TA的每日心情 | 奋斗 昨天 07:58 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
! I. Y% D6 {2 E% l: \ l6 H$ O$ ^8 v由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 / ^0 i9 }/ z1 }7 }( }. g( Y) n1 Z
@晨枫 自动化的迷思( K4 S! q4 ^; T8 B4 w) d9 ^# I
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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# u! j H* P7 i4 C* A$ M, s' h当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。7 }, A. u9 J" F) Y4 X
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。) V4 R: |' c% D
9 N y. B& u; M/ ^* ?( K6 U: A& O! @/ `这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。- x& k$ ]5 ?! ~' ~. B1 c9 K. D
8 ^: A4 t/ c% T- _大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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0 Y# t. R( i* t ~, P0 S- F* g随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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( p& L6 u4 U$ N4 Y机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图2 `( i. d' J& S* Y' o2 z+ }
- m# C) A8 \1 C8 d/ ^根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。* P/ G, \4 E8 R
5 Y' r9 F! x- C8 A机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”) T) z6 C, i$ y( Y
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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$ t- m, G1 ?0 [8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”" }& {6 s* B0 V* n
/ V" d8 z: m! _5 t# h" B8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”/ ?- o& T: H8 W# ~ G) H
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。' c5 @* I6 M+ c# D' X v; `
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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; Y6 k. f; m7 f5 j+ v) o9 e1 p8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”. C% u- I- h& x6 ~! C
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”& r P7 }8 c* g- n9 G3 D [3 q- s
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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3 J1 h4 J; \( M) G; E6 x8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”% d+ H! u% [6 T2 z6 r
0 W9 ^, u5 t1 o3 Q8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”' K0 d5 k5 j. f0 a/ V. w1 j
+ T$ H; T/ {2 P, K8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; F# |+ ^( G2 Y6 F) V) B
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副驾驶随即解除了自动驾驶。8 \4 C1 o. l- M$ X
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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/ y+ [* u3 \( N* n. ]! q: |复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。# o' d5 w& m! u0 l; B2 u
: f5 [9 b- o8 \4 r8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”0 f8 i2 w1 U, Z( ?2 Q4 m- C1 @- S* R
; t2 q8 ?. [% E" ~" X4 g; L9 r8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。” T: S* D) k ^# h& c$ m; O" x7 u
( m: D7 C% p+ W1 H* N8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。/ N( m7 D0 L X& e" h
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8 A: }- U# b/ t5 Z3 j% J8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”) g* W& E* A. {$ n
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。! r- h. M2 u0 C$ F* h( K1 v9 x8 S
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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& `+ s$ B, }: C8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”# E4 i) G1 i# c% ^
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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" M9 w" E; a. K* J2 k+ n8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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7 X/ k: e* U: ~% C8 ]8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”2 ?, a; \* |% ~+ p( w5 I
0 }0 V# @4 b/ }8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。” |. j6 \/ y- ?$ b" H$ J9 u4 l
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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+ }0 H( [* X& Y! J( |此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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: S+ K2 R1 f- d8 y: N M! P8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”. Z% E( l/ j' q7 ?. {
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。” f9 P" f, \$ W0 p- r& r6 D# n7 `
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”9 k Z, a+ j( ~. e8 q$ ^( ~5 H
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。. p5 U; Q- x' ?7 y# q: W# M
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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0 |' [6 N' r6 F0 b3 l) s( Z8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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+ L; T" K' N8 n* `副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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: w$ ]/ T# ?; T$ a8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 B$ k+ ^+ z2 o L9 ]
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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7 K# i/ O/ u. _' N飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。% A) u0 O! r( f) Z8 x* p( q
; o7 }) m; e4 i* Y( W8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”1 s3 t( X) l' s% B4 z+ o" |
) p# }& ?, ^6 ^) |2 {8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. f4 N3 C6 N( @2 y2 y
, Z$ d* l+ c3 E; m8 b8 ?2 G8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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) j" j3 e: a0 I0 s, o8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 s i, [! c, C5 ^ A' ~- l4 j
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。8 D; j1 a- {/ p
: [: K T; u6 q8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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' G, I" V |1 N; Q2 I2 d飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。& q" W- Q2 h! Z+ }% e
2 M7 d" Z/ G. a8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 A% z0 b5 F5 w2 c
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- J) B' c8 x- j3 c# X
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 O6 \7 g" X+ ]. q
" q; w' X* r2 i8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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! G2 J! P6 c' ] G5 E/ h, ?; q7 L9 ]8:15:23 总警告, ^7 ]. A" i' g: R& \
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
. y/ @ E& H* |/ A 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”) s8 U ^1 d+ V7 P
副驾驶:“动力!”
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7 a! j1 a* G$ v7 R, _: V8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆! l: l9 b: @# G4 E
8 H5 P$ \+ z5 X- k; q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”* T2 h/ U& z5 m
机长:“啊----”4 @& H/ g) k( u" J8 L" K6 A# _
副驾驶:“动力!动力!”
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9 `1 @7 e% f6 C" h+ c8:15:40 失速警告
; n6 S9 h% w' Q% X3 B4 h 机长:“啊----”
2 s5 c- h d# o. B+ L 副驾驶:“动力!”1 W4 @+ y( B$ j i; p) M6 T: Q
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”/ D+ O. ~8 J% S4 q2 z& ~
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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