TA的每日心情 | 奋斗 前天 04:13 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 # M( T: ^# G$ p5 _' \/ i
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
3 x& L6 [" U% W@晨枫 自动化的迷思
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% R- t) j" P1 h+ L. k' ^1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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4 ]1 h. N4 [0 h# B当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。- j' f a- G; i( ]1 @9 j3 R
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' G. H; M( C9 ~# J
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。( z1 `( |& ]6 N V+ _5 B+ ~) v
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 K" n2 y- Y0 Y
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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! Q8 g1 y$ B4 l% W4 A几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。- X3 P. C; f6 i9 I) N6 T
0 O. Y3 s& B5 z1 z8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”6 C6 w! f2 N, I3 x2 R" ^; D
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”2 z( Z9 W$ ?6 F- h0 X
" t. A0 o u! ~/ l# p! Q8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。+ `3 R9 a& } Z% f7 j) }
- ]$ N' E' R, V8 I- `. k8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。” g4 e1 l# _3 [
# X& |; H* u' I0 H% ~3 L鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”; Y; G8 H4 \" `% z- o
1 [+ N b" [; F- S9 R, b8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”1 m/ |+ o9 }( A, p
" A9 r+ C$ V4 O$ B! I2 ~8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”6 r+ g: P) ^* c- L$ G- P2 F' F0 r5 y
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。6 B( a' [8 A/ r' A4 E* ]- [
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”$ y- a, c7 r8 H h. I2 a/ ]% l5 H
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ }: N8 _" q! d1 E
' `1 V8 M7 K% _4 d7 v. S; u f8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 C% i% Z3 d$ ?7 [# q- A: Y! K2 F
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”# e) R) U2 Z4 N. U
% e2 r2 `# P5 c. H$ _9 l8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。” F2 {: w! N& ^" s
! a/ ]0 Q( y6 {复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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' r4 v( A5 L! D4 _3 a5 `9 [8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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! X [/ d7 v( t0 d- R( `# E8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”; X. P' x2 H5 y7 i
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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& N3 ~5 j- M1 w' G& h: |) Z: i" X" j1 P8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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9 V9 Z+ G8 q: q! m5 Y, d8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。% y7 s3 ]1 a' y r8 T* x" g$ n
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!” I4 J8 T: U/ W( _9 E: h+ V
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”3 r" R2 X$ X" t+ h% G; u) P% W9 [
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”; d \6 A* B% `5 N% u4 c
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。: J& V- t2 f8 o( G! o& T' \5 ~
y# R8 F6 a( \ g' I8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”# ~$ E, m; D; Q8 m4 g
# A- I) m! C& u5 k( ~8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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' }, f5 M$ J# @; F8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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5 {" {: }7 Q) W, M) S9 [! H% V副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, i; e- \6 P' X( W# x7 M, ^
5 J! l3 S q1 S. N# A: O% l此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 N& l1 m' Y9 K
! c! l: @: D- f8 Y* J0 i8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”; A5 {! z- E/ I! ]# o: c5 [
: B, Z5 w( {7 d7 Y8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) p/ j. p7 }- C; m' p
2 i/ H$ [8 w. j5 `2 ~) \5 j副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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2 t1 }- W2 x% A6 X) F9 x, @0 r6 a' N8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”. P+ t U6 ~% T& _. V
副驾驶:“是!”1 n4 O/ b h% J6 C/ s; O2 J2 e) _
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 i5 T5 I6 F' ?* i# C# z5 `
- u7 b) t, G0 [3 R. B/ W5 X8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; y/ y P( x# D
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”) L V8 Z) I! O& t F; b
7 [; [ s5 E) j, M% ^! v. m% D, H飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。* s0 S! e; v3 _, L
8 ]) _' N" t" s8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 p2 O6 A+ S9 B4 q% h) _
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 @* F8 v9 {' j/ C. y
h @$ l! e$ a# X7 P& h机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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3 _0 V3 D( l2 l8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”' _7 U/ J O1 J. K: S5 y1 q
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。; ^6 E0 Y6 r) ^" a" z+ j
" t# l2 R7 i. M7 ]/ n' e8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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5 q3 C2 Y N/ v6 q' ]' f" t) H飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”1 u7 A; v% l+ \/ j$ }2 F
1 ] F) Z+ I( ]0 F5 K8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8 K4 I# ^3 x& W7 r9 s8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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( C3 M& `( I0 r4 Q$ T8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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- n$ P7 D4 @7 R' k% t/ q( L8:15:23 总警告/ H i4 ~% ^8 P% c0 C0 R
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。/ C, c# \5 @/ B' F; I/ `4 A2 y5 T
3 i& p2 @6 J" i5 ^ U& b8:15:28 第二声总警告
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& n4 E9 A$ G6 y5 | }" P4 \3 ~8:15:31 第三声总警告; Q$ y, h2 L6 e! p% e
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 c) W4 C. d' n 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( O) K. X/ S3 ?4 T
机长:“啊----”6 W* B4 {! r2 W# p. U6 Z% {8 i' D
副驾驶:“动力!动力!”4 W Y8 q6 x) \0 D
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8:15:40 失速警告
7 y k+ P+ k" ~) W& `- F" r 机长:“啊----”
3 z) E g( H% m, e1 D 副驾驶:“动力!”# h# F* P9 G1 a6 U. N
机长:“完了,完了!”; T7 B& F% F; N) } B, ?4 K
副驾驶:“动力!”; x, ~* Z4 ]# ^) a
机长:“啊----”( J2 o' K. x) a! L( o
副驾驶:“动力!动力!”' t- ]6 O6 T1 f! x: ~0 c& A6 F3 G
8 a! S. Z" `$ x' c' j+ F飞机撞击地面,录音结束。7 H. c! e; z$ I
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