TA的每日心情 | 奋斗 前天 23:26 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
0 C2 T0 ?! p- W, e由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
0 `) K2 ~- e" I& ]@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。6 b2 B% M+ s9 H5 j
4 I' M; J& T$ w当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。( C( b* z" }+ [+ o4 w6 E& C0 @# c
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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* I" d9 \/ W* W- d这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。. l6 R b% e/ x% R1 U
( h7 w9 n9 ? X, B大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。" ^# x. r, @4 [% G6 @& b
- G* V0 @' b$ o( q0 q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。: d6 p$ H& ^1 m' A
8 l9 c, G% k: a/ i5 p p机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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, d- B3 M. D3 d# \, D* y* {( D华航140坠机示意图: k: ^' o2 p9 a& [8 ?
$ J. z! D1 U6 I根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。5 f6 D8 @8 A" K E/ t7 V# Z7 F9 y! |
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。: ` v/ p* r; X
! H: _* r @% }: a" J( @机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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* R8 u* |- g9 o& x6 ~% x8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”, K* N2 h' V$ I; j! J" T
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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4 b L) U4 r% w8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”$ A, f7 a9 X+ @ O) o7 p) U3 X
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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: P; I" P) L) g. W% l7 {8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”% o) T0 Q6 S. C
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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1 o$ X. N- m9 s9 N8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”+ _" x& r# a" z% {& E/ Y$ u6 ^
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。" i( T; x* e/ d# R7 Z, {+ F! i
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”# N( U1 O+ M4 k. e; D
, Q% T7 {$ c! C+ H$ h8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”: j. \" V6 h4 W- Q9 Z0 C2 p
8 O L$ I# C, m4 H副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”8 y R/ V5 J2 a/ Z7 q. m: { L% v
: v8 d2 W1 M. Y8 R! j8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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. T _1 k: `- n4 a& c( i" H" r复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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% i# d7 r% G# b. l$ l7 a1 a3 K0 D; e7 L8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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+ l7 `1 B0 P0 ]1 b% ]8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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+ A- O' C: `. @ w: V% a# C8 v8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。: F) z. p* B9 J9 {2 J
/ i" I* }6 r/ f* k) P. `" s3 |8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 o# g% p K2 \; @ G8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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Y) e: K, E2 P& |4 [, F, s8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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7 u7 M' {* H" ` F/ _8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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. F' S1 C9 e! V$ ^. K& m8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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/ j1 [$ |' b- e0 e* M" c8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”* W$ ]. X$ V$ k% W' j
" F9 L. ?6 [+ p1 z2 Z副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。( D. l E0 k( P
6 k* i6 I8 ^- [5 _5 b; }" ~此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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, I/ G2 k! }: d% P8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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) C- R/ _ g/ C8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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4 c$ ~8 D8 ]5 I% l副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。4 i8 } c6 l1 a) u+ K
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”. U6 a+ B& Z1 V2 b
副驾驶:“是!”6 ^2 T. n% B2 M" P: U3 f5 H- D
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”' e* [0 l' Z6 c: x" v
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 y4 x& v+ U9 U4 D9 i3 h1 p
* s; g" `+ ^# u8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”3 l$ E) o# z# g N5 D
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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% [! B/ C* X0 u( r6 l1 i$ S8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”5 a! h& G/ C' S5 O4 f J. N8 B
2 g' F- B- P0 j. w8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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5 |. f: N) i" o1 C; x' p5 Q& g- C机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。5 E# E: L/ e7 R) Q r6 e
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”9 S- W) d& ? r
0 j5 B. h; z: }4 U/ Y5 a' f随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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& c( {: X, `2 n/ P8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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, j: i) H; w: q3 S8 y# W8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: q9 i7 S4 ~) f1 j2 {
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。/ ^* U u: ~) \- p
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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" f0 Q% @8 L! n. O( T" O1 C5 @8:15:23 总警告
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) t: ]' Z5 C1 ~, S I' V3 p0 E8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告; F: R- g* |$ U+ u# h4 B
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8:15:31 第三声总警告
& \2 Z) l; Y) F' i) i4 L+ M 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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' m3 _3 V" f; j2 p8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
1 q$ b2 J1 j1 D: Z' n' v 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆7 T: |! s9 f. y) P8 s
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”/ e' X, n! \9 s) I. c( z" Z1 U
机长:“啊----”" o, U9 y# d" Y) n
副驾驶:“动力!动力!”4 h3 [; x% k% g4 E6 U# K
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机长:“啊----”
! w% ~0 p& X& [ l/ m8 [; H7 O 副驾驶:“动力!”" q4 h% x. D- E
机长:“完了,完了!”: ~6 U/ ^& F+ e1 w
副驾驶:“动力!”
4 S( \3 j) Z- j9 d$ O 机长:“啊----”5 |; M2 o L* o# l$ r6 y$ y; q# O
副驾驶:“动力!动力!”1 I1 C2 z4 |% V8 E0 E7 J
( I/ v d! X3 |飞机撞击地面,录音结束。
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