TA的每日心情 | 奋斗 昨天 22:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 0 |. m/ ]$ v- B6 I- |4 | _* ?
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 : d, U& v* Z2 t" f! ]. j
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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; q" o5 ~) [+ R; H当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。& N! L: H. Q. |0 d5 b" E/ T% T
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。% v. }/ k7 _2 n( A" C" b* Z
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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- f- S: b7 R/ j' m. K随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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& S* }7 G: v5 _' P) t9 K! r# P" v8 y机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。' R7 i4 \! E* W- S1 P
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华航140坠机示意图; B1 w* U, \1 ^+ N8 _, f+ q
, ~! G3 e( n0 r Z. k根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。" G$ z" E% G0 ?! C1 f7 E/ l
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。4 | B( [3 c" Y y& H, x' a
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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" m0 Q2 w* i' W) S# E* I$ g6 T8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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& [0 }3 j. ?. @& s( S* n1 V5 G# d8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”' e! T/ h( r$ X$ G: G
. r5 i. s# F- F# `( C8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 e' {* y; H* Q6 V3 p
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”% p, c! S; p8 R0 F O4 F7 J
. U3 h4 i' l# {1 \1 {' x- c2 m1 P鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! j3 _7 x8 {1 a7 r: v, u" V
! f, {" ?$ Y: F# u6 Y8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”8 m* O1 f1 X( U& Z( e
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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. K, n; w: x f7 E& {! c8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”1 [" M( U: E- O
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。& t M' z. |" G* d" O
: _" \' T+ I8 h- {4 |9 T! [) Z# z0 l8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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: z: U) Q* w% c8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( i% K8 L4 a* k l
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ x' J/ @3 ]& C! ?0 L5 l6 F
) B6 w' I$ i- h% o. a副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”* a# B- D3 D) z
( a5 x' ~9 [$ ~$ [复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。& T" i: o+ N' L6 L- m2 ~
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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+ S7 g+ u0 v: }8 z, i8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”7 Q3 R o# A/ q: W( Z+ L; ?' [8 g
0 C" c# U( [' F8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. |$ D2 @4 }" U' [) `( T
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”2 t6 Y j$ H0 I' a5 }* W' W
( M. A& F0 \8 `. |$ P8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. U; e8 E$ G9 J" r, H
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”. C _- s# E( _' r) a) U* u% g) m
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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3 i& Y2 J& f ]: A0 x8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”% G. w) o* A4 N4 ^" I
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" v8 u* }7 `2 ?. e% E
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 [, R) e* }! p5 Y4 S
+ Z/ }1 l9 {6 _. F7 n' {" l+ ?8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, I7 M: A ~- M" k: M
, g* u& e8 W, l; ]8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”3 T( |9 r8 M4 ~2 R
" a/ b1 _9 \+ t副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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! Q% r0 z2 x7 i8 p) B. [此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。% J; j' Q H7 T
& `! a" H( X- X+ l: ]6 I1 Y6 `% U: I8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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6 g% N3 H& Y+ q! w# O% H! J8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。” ?& m+ L) N0 p# Y6 q
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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; I2 S1 Y8 _4 g3 K& Q3 w9 |副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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# h6 q; }2 F, }7 f' J! z; k3 R8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”. R# \7 }8 R$ [- _& Y5 V( a& _
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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) F" C L/ E, Y9 Z! G! d副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* W0 p6 t4 z9 T. w( M. }
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 _/ N x- l- [$ @
; J3 g3 N0 I; v- [9 k: x9 M r8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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- [4 v2 \: b, _" f8 @# \" z) B8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”3 J# Q: }, I' L9 p: H
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”; A; L; x& t& P- K; O" {3 @
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ ~+ U, R- N c7 W
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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# e( a! O% s; u+ M8 W& {8 q8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: h2 |* A2 s( ?/ i2 z. Z4 e4 q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!” @) ^1 W, @% N9 ^
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。" c0 l3 b7 w4 ?" D8 |! s
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”5 e$ V# W1 y" l+ ~
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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" X6 s# I( ^% A3 D8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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) k8 z9 `- I! U0 ?& R8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”7 c! O8 g- n* ^) f ~, w
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告( m' ?* \' A8 c9 U% x! W; f4 K
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
% f9 G6 \8 ]1 g( V* B. I6 E' d 副驾驶:“动力!”8 V+ \! D3 Z9 p9 X
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆, e+ } y0 ^/ W( v
, |+ A, C7 G. X" T% ^. g8:15:37 近地警告:“地面!地面!”5 U; v/ u& l: p3 C
机长:“啊----”8 S7 n5 j8 P; }, L
副驾驶:“动力!动力!”7 B0 J+ v* p) o, s& W' \
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& F" x( q0 B3 e- R 机长:“啊----”5 h: [) H% C; q: u* d0 z* _
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”' V+ K+ ~7 j% B$ M* a: Y
机长:“啊----”
( [ E% o/ a2 j9 q 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。# `! `' f: D+ `( ~. Y
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