TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 % V- `8 } C: J& H4 _' w
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况，轻度异常工况的情况都被自动补偿了，容易使操作工产生麻痹和懈怠，并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候，通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段，然后就需要判别现状，回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见，和平常的正常情况的反差太大，心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理，像平常一样继续依赖自动化系统把他解围，没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围，造成故障升级，甚至演变成灾难性的事故。
# B* P9 O/ U7 T7 w# ?' x@晨枫 自动化的迷思
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. {' N' l4 U$ H2 Z0 o1994年4月26日下午5:53分，一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞，执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员，预计空中飞行时间两小时十八分钟。/ M! L6 `0 w/ G T$ j0 y4 F$ q
8 H A+ p4 V# P5 M4 F/ W当天航班的机长是王乐琦，毕业于空军官校，在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航，先当波音747的副驾驶，1992年升职成为A300的机长；在华航的5年里，又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁，1990年以学员身份加入华航，在美国接受商业飞行员执照培训，拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训，一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年，飞行时间仅仅8500小时。) V, w5 H$ A$ L% @& ~
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晚上7:57分，华航140航班已经接近名古屋机场，报告飞行高度9000英尺，并继续减速下降中。8:04分，140航班已下降到5000英尺，空管指示左转航向010；三分钟后，A300已经下降到2500英尺，距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近，并将140航班移交给名古屋机场塔台。8：13分，名古屋塔台批准华航班机降落。8 g2 G4 F+ d: t, L! n1 O
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架，打开了着陆灯，只等降落了。但在离跑道头只有3海里，高度1000英尺的时候，A300的下降短暂地停止了，飞机平飞了一段，偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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$ j: z% T: t5 \, e" L1 ]1 O大约15秒钟之后，140航班又继续下降，但这回速度越来越慢，同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里，高度500英尺时，空中客车的两个发动机突然加大了推力，但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后，发动机推力再次大增，这一次A300机头上仰急速上升，与此同时机组报告塔台：“复飞！”正当塔台回复时，140航班以越来越陡的仰角上升，几秒钟之内，飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高，那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力；140航班的速度慢慢减了下来，在抛物线的顶端，空中客车失速了，机头慢慢指向下方，以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加，机头慢慢重新抬起，甚至回到了略微上仰的姿态，机身也近乎改平，然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟，华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处，空中客车顷刻四分五裂，残骸散布在大约300米长，60米宽的区域里。7 t4 ?/ w) f# ?, u* L* A# \, D
) [5 `+ n) J) M: |$ o4 H z" W机场消防队3分钟内赶到，救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客，送抵医院时6人已死亡，3人随后死在医院，最后的幸存者只有7人。, E L; k8 k; f: ^8 }( Z$ V
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+ f3 x8 I+ j i4 u% z日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内，第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成，140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。" F' s, {1 I2 k' Q9 p
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" q8 ]/ a8 O. z! S华航140坠机示意图
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$ _5 O3 x/ G/ u( c根据黑盒子的数据，晚上7:47，华航140航班在33000英尺高度，2号自动驾驶仪接通，副驾驶庄孟容在监控飞行，机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺，不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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$ K3 H7 J+ a( B& n5 _% `在下降过程中，机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明，副驾驶的经验还不够丰富，当天晚上天气很好，正是培训副驾驶的好时机。7:58分，名古屋空管指示140航班下降到6000英尺，保持空速200节。
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8 i5 t' `. b9 U. t2 i4 b机组完成进近检查单后，机长指示副驾驶独立完成降落：“你自己来，不用问我，你来做决定。”
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几分钟后，名古屋空管通报，140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里，执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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/ \5 ?# W8 N% n2 K; w Z8:07:37 机长呼叫塔台：“晚安，34号跑道进近。”2 S; L# }/ g+ d- o! i
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8:07:42 塔台：“晚安，34号跑道，过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流，副驾驶发出了惊叹。
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% Y/ i0 E& v" s/ L- b8:08:26 副驾驶：“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流，是不是这里地形的关系？今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心，机长决定给他上上课，教个几招：“踩方向舵，这样就不会晃得太厉害了，”
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. J8 T$ p! f# _8:08:55 机长：“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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$ W7 z* N! z8 a S8:08:59 副驾驶：“是一架747吗？”
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8:09:00 机长：“我看不清，我们最好再慢一点，降到170...跟得太近会被它掀翻的！”
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接下来两分钟里，机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶：“我们在下滑道里又碰上尾流了！”
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+ }7 K/ u6 T% _. s8:11:24 机长：“我们什么办法也没有，天上飞机太多了。”
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% V4 _9 |, a# N4 u8:11:34 副驾驶：“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长：“那好，手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。$ ?! R/ P1 p- R/ }9 n- `
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8:11:45 机长：“截获下滑道！”
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8:11:46 副驾驶：“是，长官。复飞高度3000英尺。”% e( v% \9 h" i ]
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复飞高度随即被设定，同时飞机飞过外场台。
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3 r5 G" p$ b" m: Q* s/ V' Z8:12:23 机长：“名古屋塔台，外场台报告！”
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, l, j: z1 y8 C3 Y# [8:12:26 塔台：“继续进近，第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶：“襟翼20！”随即是襟翼放下的声音。; ^) s5 K# E# D/ z
. z. T5 _- l% c8 a0 x1 ]/ F/ @8 e8:12:56 副驾驶：“放轮！”随即是起落架放下的声音。- R- O3 q! r# q$ V% J
: B n0 ]3 h; ^2 t8:13:13 机长：“起落架放下，三个绿灯！”/ r& n! P4 ]9 ~9 I A e6 q r; I; r
2 J$ u* s" H. j3 `* h3 j7 O* K8:13:14 副驾驶：“襟翼30/40，进近速度140节，降落检查单！”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长：“起落架放下，三个绿灯。防滑正常，襟翼30/40，扰流板设定，着陆灯打开，降落检查单完毕！”, T, j! c4 j2 _, G/ G
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8:13:39 塔台：“批准34号跑道降落，风向290度，风速6节。”
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9 F+ ~5 L" ^, r4 s- g' P8:13:49 机长对副驾驶：“有一点左边来的侧风，所有灯都开了。”( K$ a' x8 A) [, ^8 ?* K
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时，两个发动机的推力突然增加，降落模式改变的警报在驾驶舱响起，两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞，空客A300机头抬起，开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下，飞机暂时在1040英尺高度平飞，但还是不下降。
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8:14:10 机长：“你，你动了复飞手柄！”
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. l! e# H1 h3 k6 ?6 W8:14:11 副驾驶：“是，是，我碰到它了。”
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5 P0 J0 m/ V( _4 g8:14:12 机长：“解除它！你怎么...你看...看外面...外面！”
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副驾驶继续用力推杆，把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时，飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效，因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通，系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外，由于飞机现在处在复飞模式，两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞，飞机需要抬头，自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置，彻底抵消了副驾驶的推杆输入。8 B0 I9 V: ?8 j O+ L
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8:14:23 机长：“往下推！往下推！收节流阀！”4 G7 L" h. c2 ?9 C: k+ ^
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8:14:29 副驾驶：“嗯，太高了。”9 M e5 a7 ? C2 e9 r3 n
$ R9 A. N( o6 |8 j1 m8:14:30 机长：“你，你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”# _' J" X4 j0 l/ m( g! R
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副驾驶显然试图解除复飞模式，但是毫无效果。他还试图继续去调配平，和上次一样也是无效。不光如此，飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长：“再推！再推！再推！”; U' F. N6 D$ M% z- p
副驾驶：“是！”1 @* w! }, }4 k. q
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8:14:43 机长：“再往下推！...它还在复飞模式！”- G# k: C+ b) ^/ X L! \
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副驾驶又试着解除复飞模式，仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续降低，副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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/ d* K$ Y/ k/ Q- i9 Y5 i8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶：“长官，自动驾驶解除！”! w. z1 N2 F% P; o4 w$ `
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8:14:51 副驾驶：“长官，我还是推不下去！”
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% @% I+ o8 `0 o) O8:14:58 机长：“我...嗯...降落模式？”
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飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角，高度570英尺时，空中客车的失速保护系统自动启动了，两台发动机推力大开，于是A300开始爬高，空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上，显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶：“长官，节流阀锁定了！”
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8:15:03 机长：“OK。我来...我来...我来！”& d; @- j; V- H" p( C h. P* p0 a
! e" O; `' t) _2 O$ ^机长接管操纵，立刻推杆到底，同时收起节流阀，然而飞机在继续上升。
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3 W5 g9 A) \2 t7 |0 R5 ~8:15:04 副驾驶：“解除，解除！”
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8:15:08 机长：“这是怎么回事？”) d# m8 L7 p9 g1 G* z; ]; v
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8:15:09 副驾驶：“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除！解除！”6 m. j% ~# P$ q& C" ]) V
) Y- K, \+ ]4 `, P7 r& P随着飞机仰角不断增大，机长别无选择，只能重新推节流阀增大推力。
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) n- z2 @/ e' t! k; J# q: R3 b1 l8:15:11 机长：“复飞！见鬼，怎么会这样子？”
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飞机急速上升，仰角越抬越高，刚刚增加的空速又开始下降。3 @+ D, S, T4 R# r$ y0 p
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8:15:14 副驾驶：“名古屋塔台，复飞！”1 d# j/ r- G+ A& Z1 z( K
, Z9 h* o S# T# s, |+ W8:15:58 塔台：“收到，等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上，2号只收回一点。+ c$ l D7 q/ v5 N" D( b1 E
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4 _8 m5 U# c) {8:15:23 总警告5 M; K5 j4 g( L$ X& m4 q7 x
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8:15:26 副驾驶：“快，推下去！”两个节流阀同时又被向前推到底。) C% J* o3 Z- S; A" p
" c) Z9 q3 B( [# X* w; x8:15:28 第二声总警告8 k6 y0 h- u- J5 n
- c2 j1 l& ]; e) W) D5 @# i: O+ l% a8:15:31 第三声总警告
' b# l5 B: t5 k5 r' s 副驾驶：“设定，设定...往下推！”5 [/ C) A7 H! j3 a, k
$ v$ G! X: b2 e: S! k& f# V8 ?8:15:34 机长：“没事...没事。别急，别急！”0 D4 l' S9 R- R" G2 N
副驾驶：“动力！”
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8:15:35 飞机失速下坠，机长拉杆
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8:15:37 近地警告：“地面！地面！”
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6 M g- O7 |+ F3 G. B 副驾驶：“动力！动力！”' r) _ {5 ^4 J n3 f
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8:15:40 失速警告- ~- W1 P# j, \& z
机长：“啊----”
5 ]% r- c/ ]7 J2 S/ u, ^ 副驾驶：“动力！”, a- X; |7 ^6 i) h8 G
机长：“完了，完了！”
9 G) p0 K: {( p4 @ 副驾驶：“动力！”5 Y6 |$ g/ C' M) O/ r* ~. _' h
机长：“啊----”; \1 x" W& Y+ U
副驾驶：“动力！动力！”
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飞机撞击地面，录音结束。
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雷达卡
发表于 2013-2-6 03:14:02
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