TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
2 ~- y6 d; \. _, ~由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 7 u7 t3 L" ]- ~) e) `8 j
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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& p t5 T w s7 H& i1 ?5 t( Y, e$ G1 Z当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 r7 M* p. w+ X2 \( \9 @5 ^6 y
: E9 ^: Y6 E; _7 h C2 t+ z: ~晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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0 L/ }3 p" F; ^+ y: I$ `, q大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。6 n! }6 \* U0 e2 g. x
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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: M! X; B! f/ X- w0 Z机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。( B. N: G% V3 g! m5 G5 Y, Z* K
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。$ X0 s& e" o ]* Y7 ^* T9 n
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。 g: z9 b: R4 I1 h- X; e
* [0 K2 j; R1 H5 I/ E3 m在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。 _: H/ d( z4 \
& I$ k" ]) N: J: A# K% v机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”3 x6 j+ M* \. N, Y/ x( X
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。" c( L0 \ j$ n7 `; r) e8 Q9 ^5 n
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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, [1 a: z/ ^# r1 p0 P! {% b0 |8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。- L1 o+ J3 }- {
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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! g' S( x1 J% e4 j5 E( [鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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4 s2 U+ o% h) U( v) M8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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) f( N7 e, j$ U8 H+ J: s8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”3 V8 L0 V9 A- k& H5 q
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”. H* ]3 d) R; l6 W
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( H/ h" a4 K* D. U8 i
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; w6 O$ a0 G/ ?6 |4 s2 T- Q- Y
( z6 X& \; |2 c+ |副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”3 T$ l; `# b* ?
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”7 ]$ C8 C" |9 e+ y/ B
& X8 t/ F7 l s7 `2 \+ G1 P复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”" J. I" l* B1 [( i
! `9 p* m$ `& `+ B! Y. U8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”7 N8 }3 u: P j6 n( G
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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1 l% R3 b6 D/ [8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。. Q# I! s" T5 ?8 `, s! i5 x
! f( o% x; |/ ~) K8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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7 I; a1 P3 p* I9 b/ J8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- I/ p9 v$ A% z- V( M& B8 C; i8 t6 N. c
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。” l! ] t9 k; D5 O* l3 p
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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: \3 y* d! t+ M3 ^; J9 Q8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。, I+ _0 E" ^$ o* E; a) Q
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。” [( W" ^) Q P1 O% `" z$ X
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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2 ^( p+ x8 l( X* D副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。3 h0 f) A/ a6 P
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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+ p7 Y1 M( G( F5 B. G% F: Q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 `: _. z( \* ^- m
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”6 S- ^' L2 B. o9 b5 {( T9 a! ?9 d" F. T
) e. E' s/ o( `9 ^, ^7 x7 [0 u8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”% r0 @& L+ n }
2 S. V( _) t+ u% L- x8 Q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。3 P& C% j7 I M8 ]! X
6 L6 o) P) x1 w; S+ {1 M1 |: X( `8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 k! z( e$ Q" B) X7 [
副驾驶:“是!”
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9 c- Q2 F3 q5 Q" ]! S$ q c8 w8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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' i( O% p/ e3 d- g2 p8 J' P1 u副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”5 v2 A% t, b: J0 j# z9 k' j& A
' O! {; d( S. N% b8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”( l- y M4 A& h Q' d3 b/ n$ Q
# m' P0 O9 q. G2 ^, f8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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6 R- {5 j: k$ H* }. A飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”9 G7 T U: i, Q6 D( y4 B
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!” u+ z- q* m2 k, @. q* M
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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0 D# ^8 f+ W2 S D8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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$ h6 D: d! x" D4 H随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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7 N' A6 B$ R+ O7 I. D6 a6 E2 k8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”/ s' A) H8 T" q" x$ r
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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) x) \( F# C* _: S' T( U8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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( \/ \3 h. Z8 e* c. m. O8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”. c7 J/ d: s0 W! T; ]
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。' v3 @/ J6 r/ ?, K$ i
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”1 F( f5 N! C+ b. I6 c
& r$ W6 @$ `& T; X9 o" j3 G) e8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 p) U0 _' f5 w7 }% r( ^
. B( r2 d: I' o8:15:28 第二声总警告5 `& u* U, F2 G, }
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8:15:31 第三声总警告; w7 U5 R: _' I: N3 K( z$ F5 U7 G
副驾驶:“设定,设定...往下推!”2 j! T$ u5 J2 h: o
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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9 a( F- g @% X- v" b# @8 m: F8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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' Z4 \' n4 U8 Z/ ?- T" b8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
6 }7 y- C; {4 x5 D7 w% ^ 机长:“啊----”% S1 L( r2 x( [ A/ C
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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机长:“完了,完了!”+ u" _ c( @2 ]
副驾驶:“动力!”5 x: I$ ^! k. _& [
机长:“啊----”
7 y- A1 I- e! r 副驾驶:“动力!动力!”
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* l3 n; E9 x4 w- J: z( S飞机撞击地面,录音结束。9 f# a( o- q; g5 f& z
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