TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 : K: ~( y. G! L% A% p
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 $ l" b @8 {3 g( q7 x+ X! J
@晨枫 自动化的迷思% t" }, f( L) m2 t. ~8 P
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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' X4 Z2 H8 m, n7 A* ~晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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, A" o4 G" N+ {$ B/ G: h- G这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; Y6 z' E6 g7 f. p' O: p; M
, c5 M% U0 O0 x" f随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。; p* g0 U5 y. k
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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% f: ~5 R! o/ R日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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4 d8 _9 ^& P$ B$ b$ p( E& ~根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。/ v0 k. h) A" H. j$ K) @8 ]4 H" ] e
& r4 n* S1 j/ m1 E在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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9 F& g# y+ r5 |: H/ c3 p5 Y几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。 W8 e9 X R% X/ U
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ B% ~; C6 B' _! k
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”+ }* @+ ~" z# L) P' C+ Q3 X
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。( I8 C9 e" H- m' B4 k6 h. Q9 R
0 _# E( Q$ B2 u: X/ {! ^* l8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”. l4 c, J+ R7 w& {1 ^
& j* E3 A* J. r' G% S鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”% L- P, K7 Z. _
3 k4 [3 ^. K) F; p- e' j; D8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。5 |/ o+ n% \) Y( @7 s
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”& z J$ p6 W, f
/ e+ \, p0 n4 @$ T6 I' u8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”" x) A; z9 m3 z( i b6 u6 u+ ~8 j
; U0 d3 Z! t) w8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”8 K) F1 Y( k o0 N+ N
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副驾驶随即解除了自动驾驶。6 k P# G' C- Q- c
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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! H" \8 P9 a r: y4 P1 W1 P8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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! ^. y5 D j5 V4 ]复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”8 a s9 Q6 E: S) b- F& H5 I; w4 c+ p
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”/ K/ _) O. P2 y& S5 d: B0 [
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”8 D8 }3 [4 U9 I" a# n! q$ M4 z# l0 I
* b! o+ ]/ w/ h9 D7 p3 c6 {8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。7 G4 S+ A+ N B9 w& n
9 j; R) N& N# c0 Z8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”2 L$ k W; ~$ w7 T; V7 p
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。: R) A' M4 j4 R+ }
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”) h, _% K& }, H: T' X0 \4 g
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。% `" c+ q7 L. T( v
, E; K3 c1 w8 ~0 }8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
6 P" h, }3 d4 R* l$ ~. h 副驾驶:“是!”
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1 D3 F; D2 I$ ~' F( j4 }% ]8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”- o9 R! N/ {4 s7 {& S4 I8 `5 z
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。" M; Y$ b/ p& ]& V; R/ D" [ p8 y
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”1 @7 ?) L$ w2 k, z- p* R
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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0 w/ r0 U" R% t. N) r0 G8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。4 z: E2 H: |. J6 a3 q( f
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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7 [/ L6 @+ l$ c$ P% w Q8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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4 P( V) ]# U7 M3 \6 w( G机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。: J$ d) @9 w y7 U
2 d9 y2 h& G7 _8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”8 h$ E/ B1 a7 C# Q& m) E6 z3 \" @
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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, D6 V& D5 i" J" v6 B8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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: s0 R8 S8 |/ o' F" ?随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。, [( e$ x6 l2 i8 } L( y8 q
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。4 k$ j% z# @1 c! h
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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+ C& O. N3 |8 M- N# H$ ]1 m8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 G' E) X8 w* f" W
4 c0 v) G# r- |8 P2 j' V, G+ }8 b8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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. W7 U$ K q) z7 f0 c+ u8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”2 J# W6 F* F/ b/ K9 f# n
! i$ c' C% G' X) Z+ q8:15:23 总警告
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4 P7 s" L2 b7 P0 L. A/ }) o; A! D8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% d, W \. J6 ^ a2 n: G# `
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8:15:28 第二声总警告: C7 Q8 ~3 M d* h/ f' K5 D& Z
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8:15:31 第三声总警告
' R/ _- n) J) _8 F r 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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% d1 H9 _+ F% V/ q8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”; t% Z# [, l- i. ]3 w
副驾驶:“动力!”( E% p9 z0 T2 Y$ C
2 m1 N% |2 P1 u6 j1 w2 G# H8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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}/ P5 T4 {: o! W/ E; t8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 U# x6 ~1 r6 h$ }4 H 机长:“啊----”
; D/ K! s' {; s% b 副驾驶:“动力!动力!”
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3 Y3 g9 l+ z2 k4 B8:15:40 失速警告, R) T4 C4 x) Z$ b- L
机长:“啊----”
& v* ]$ m3 a8 ^6 g- D! t 副驾驶:“动力!”6 ?# b k. {# ^1 Z) O
机长:“完了,完了!” R1 S) u( ]: s- i. {+ T5 l5 u
副驾驶:“动力!”' J6 B: p% X: M9 K9 C& H, C9 }
机长:“啊----”
. V! c, i* I/ j+ J) X 副驾驶:“动力!动力!”
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% u6 c: ^0 ^& }$ M9 [飞机撞击地面,录音结束。
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