TA的每日心情 | 奋斗 前天 04:42 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 0 D z x2 g: T( T: c: _
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 " o+ p( I/ c$ y* k/ X' k
@晨枫 自动化的迷思
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& o/ f" s7 ~- n1 l1 \2 ~1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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. H, l3 K) {4 \8 O7 i% @当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。* P* [/ Q9 s4 q0 i1 ]
J6 U3 y2 ]1 ?* c: S晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 E l: F- h8 G a! y0 I
) i J( P) E, a, ^6 C8 E这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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, w! o5 k3 e, B6 f7 z大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。+ O) w# w& e/ N, o
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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. a( r3 S7 H( {8 z( K& N日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。! @& s0 u) }5 E; \1 M
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。/ m! |: H( K+ `
4 J; b' ]; d* F/ a% R在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。* A) N( Q- @0 Y8 V+ W. u
8 X( f, ?8 M' Z$ Q8 j机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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' {* x$ a! t& O, c0 H, H: c& d [几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。5 b! T/ g8 E$ M9 G
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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/ [7 w$ x' p `! S, U8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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+ i+ g8 a2 w4 C: t, q1 s- I( s8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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1 ~3 L6 i- H$ h8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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) ^/ h, G9 v6 Y# B8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”% ^/ V' d& N' ~# t* R
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”8 Q+ K" u* R: C3 a: }0 |* q3 }
) z: b7 F+ C- ]$ Q! P3 H- [8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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" q5 y, e# n1 J/ H+ [9 W e- @3 v' P8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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$ B7 i3 ?3 ^2 Z+ Q6 h9 c8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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% f5 a3 ?0 _# X" E# ?8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”# h+ [5 y) Y3 I9 {
4 U* a7 p a3 P副驾驶随即解除了自动驾驶。- n( \* `% f6 @. q+ K
+ X4 Y7 w3 q8 x+ I4 z* V8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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" |0 c3 K4 g% X8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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& z+ H3 A( ~3 U( U3 v: C0 J- b1 k复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 X. z2 L5 y( R- N% w
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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" w; G3 d: E. j' @, U: i8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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2 d$ `) N) s% J% z' D3 n8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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, Z4 i, c1 q, F1 v- j8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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! \/ d a/ m( v8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。; Q8 M; Z2 B1 D; S5 U6 S# g6 E
8 i& U2 m" w6 y6 i0 Q, [8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”5 U# X: G r, r* B6 \
. [ @. `* k. u* f1 y. C9 ^8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”) _; n$ q( I7 F9 N( Q3 P
6 H6 A/ Y3 c* y& c5 A. Y' k副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。0 C8 A: [7 e* r' I; M
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。4 G$ X1 P, u$ Z+ V1 b, [! s
5 N- L" J0 K5 i* f. w8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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9 c: q$ X n# h2 V( ~2 v& F8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”/ f1 R i9 ]6 g! D, s2 A3 n9 u$ A
. H$ s# }% x# ^2 d0 R8 Y5 X& ~8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”5 w8 `, h. _2 B
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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0 I" P+ g. m* K( q+ a- Q0 u: ^8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
5 s; c4 M, d0 {$ {& _8 m 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”4 I, `) f) t$ i6 @
$ }! ^1 T1 l7 e) O; F5 r! I副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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4 ^ M) b Q6 q1 y& s+ ]+ `8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”5 t# j: C* @ l! s
) y" O. w* ]! T5 {8 j, [$ F6 R- B* x: t8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。) o5 A$ r$ W, k, q1 e
# M% D+ m& A" X4 Y8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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% p, D0 R$ \ ~6 J# I n/ I8 m) ^8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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. x g" {( X) {, K$ X机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”' l6 d+ `- R" L7 G# i
2 c4 ^% h& b, X, ]8 J# N& [# [# [1 Z8:15:08 机长:“这是怎么回事?”. i" n: n6 _1 F( o
! M& Z8 e) R, X; ?# H8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”2 w% O$ ?" Q3 [! i# p |. V
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。& l, P2 m2 [& w4 `9 K- J. n0 D' @
) M! y8 |1 t0 O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* K7 r/ v8 N5 ^ C+ e: A
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”% ^4 u; i( T8 r+ N& `6 H
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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: q7 ~) |/ b, _$ M7 ]! m+ d$ I# y8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告, Z Y6 ~9 B. i) Z, ^5 A
8 t% q8 I$ w. w" F3 W6 H4 g8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。# Y2 s, n% _+ q) C5 J
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8:15:28 第二声总警告
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' i4 d5 g/ u% ~8:15:31 第三声总警告5 B3 l' `* G& p8 I4 H1 l
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
: T/ H" Z# G( S( [$ W 副驾驶:“动力!”
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' J7 j1 z! \% r" v4 Z: s) E5 }8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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* @( \; O3 @7 ?5 g; N 副驾驶:“动力!动力!”
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" h* r4 X8 d ?! C( N8:15:40 失速警告$ y0 l6 A: ?3 H; y; z; @
机长:“啊----” }. S+ }! M) T# [1 t# L
副驾驶:“动力!”
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机长:“啊----”0 z% b; k; B# x
副驾驶:“动力!动力!”& e% n% q) l D$ V# Y( g
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飞机撞击地面,录音结束。
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