TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
- S# X0 p' ^, g% w$ A/ A) [由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ' P* E# ]! l! q- W9 m8 P3 l; b" i
@晨枫 自动化的迷思0 ^9 t. c5 Z+ a
N; Y2 l; v, h4 b+ R' `: J+ Z2 j5 E1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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4 l1 A0 ^1 t! v, v g3 e# T6 {2 M当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。$ V0 C3 e" E% q$ P/ C8 ]! T
) K+ Z8 I+ N) P随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。9 N5 l: b1 g# T) u! ~; {1 R5 l5 _- K
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6 X' ~( W$ Z# } j7 k, [$ e9 H日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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% R6 Y9 u" s4 E5 W' l K华航140坠机示意图7 @ M# z' ~6 g, ^+ i* u8 q
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; m4 I/ {' Y# e {
& t7 t; P/ `: e+ x2 r# J4 `+ P在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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+ |2 D. G3 o- p6 f3 Q2 Z" ~8 ^; y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& Q$ @ A; u9 W5 U- o. R8 ]
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! d. Q/ W8 c* A5 ^. v
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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) }6 P% w# @% _0 @ j8 |8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" Y* j0 Y5 M3 a* S. r8 {5 ?
: S3 X0 i4 @' g" n" z0 H鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! m* q/ N7 b) b( b7 J1 z* C
% h5 m+ Q+ v1 H4 r O; f8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”9 D* n- d4 A) }; a" r
9 }3 G7 E/ T1 s+ d8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8 Y7 _) {3 g2 P" W' X8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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! ]: U8 `) N/ Y7 B7 [: N/ X8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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0 J, K7 V3 C) s% ]# I7 y' J' d7 o" Z8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”% W0 t' p3 v% L3 N$ I$ {8 _
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。” K2 V6 }, G. q2 `
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副驾驶随即解除了自动驾驶。, H, c2 Y( N0 A! u
W. B( f: u* b3 k# Z8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”+ U- e- J, I" S0 G" ]' I
+ k, V" r# {2 Y1 I复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。* Q0 b# Q2 f/ w) A; ^6 R
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”7 S2 b. M0 I* y
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”* Q- R0 u9 R1 l. t Q
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。% e- C+ \( |; O k( w
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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: D5 A6 E: ~+ @% M# x' n7 t* H( s1 J8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”* }. ?+ O0 i+ Q# }3 X
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。3 q$ x2 }: v( e! r
( g" I; L( g m% V) w, o6 j8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8 M0 e" L* c* v) n; D; P4 p2 k8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”5 n* Q9 V9 r. _8 K% o# Y
6 V8 ^2 S3 `1 p" ]% k8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”1 _, r4 Y; l% n* x3 S" }( O! Q
# z7 ^/ }9 Y- t( V8 f. A: `8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。9 Y% k$ r' Q, A
- z% \9 i8 a* }/ n8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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" J' k" g" U: u% ^+ N% g) k. p1 ~ Q8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”" k+ ^& ]! g! [( N
& W$ b; o8 r% ~& p. B( I; L8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”; M, k% O, O8 `) O$ M
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。7 ^4 b5 B, p3 g; C, m/ w/ [
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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. H8 n0 o# i% t& Q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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- g( l; {6 _8 R% c8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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2 i8 `, v: ^7 _# j! _, N' j8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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/ j2 S3 s3 s$ C# P6 p副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”% I, G7 ~ H( Z/ c, n! z u* H
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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9 u( Y* F+ y8 N0 c副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”5 z- J5 h! V% L _
: x; s) L: ^- D8 ~; u2 `. n0 @8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”' A; N+ p1 d& _- W0 }
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。/ g G) S% b, R, [" b
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”4 _( ?) Z0 m( t9 D* J# n$ t: K
9 j. A: @/ ^* @# |2 ~$ K8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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/ m2 [8 ~. a8 H6 u! Z: g8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”! K9 ^( c2 ?3 z( `% M
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。: ~8 I. w7 n9 O$ U
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”) K& P; F. s9 N1 Q$ ]
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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* ~2 |5 u& n+ f7 j# X1 `- j% s8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”$ @8 b3 q" V$ D
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。$ h6 b. Q& ]) M
9 p1 K6 o2 G* l: ?+ t8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”* A) P9 }; A# ^( m( _1 y
; R ]8 \, Q, w( P" N5 }8:15:23 总警告1 }9 i9 a- S2 i# X: i
! t/ z6 l" A: u8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。0 M5 P4 Y+ L/ v7 e0 @
$ A( O/ ~$ @9 ?* S. `( \8:15:28 第二声总警告$ @+ c8 F$ I: y" n1 u$ _ A
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8:15:31 第三声总警告
+ B8 \: Q1 ?6 J" e. g 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”6 E& K- h1 K) M3 [5 a* n3 O& ~
副驾驶:“动力!”
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1 Z6 x. I0 I0 \9 u% ~$ ]8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆7 s; _( M5 N) w3 A
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!” _$ {+ E' I4 X; f" n' |
机长:“啊----”5 F) T# |6 N# x& [
副驾驶:“动力!动力!”' I( J) V9 H) M' _0 W( U1 l
9 H+ n' E+ Y0 l8:15:40 失速警告$ h5 T7 I* z" a7 D+ e7 I7 w# T, A
机长:“啊----”% v; @5 e8 `' s+ w0 j: B
副驾驶:“动力!”9 C& r# m: a9 W) ^* J { C& p& e; ?
机长:“完了,完了!”/ Y7 ?$ {' R8 N; g# H# ]) b; U
副驾驶:“动力!”8 [1 I9 N) h0 n( i; {* |- h
机长:“啊----”
4 W% R. e. Z4 S; g% N; i J% t5 @ 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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