TA的每日心情 | 奋斗 2025-9-11 01:41 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ( x* Y3 p" O! L# g
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 6 |6 S; o: h6 ]
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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% g6 R0 e- T/ L这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。) h' k& J" H( G/ g5 i& V
: |9 W/ q* m, e; Y5 t0 Z大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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/ d& {# f8 N- n; ~0 ?- g9 D6 w机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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h6 T2 d9 ?4 E. k4 F华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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, {0 o g. [' @2 V: [在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。" y2 g/ E! ?0 s9 |3 p5 l/ @
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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, B5 I2 z, X4 M& _& G0 Y8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”" V9 e9 z/ @+ ~/ S4 k" \ p' M
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”# ^# a; I: W5 v1 L$ q6 i- p
+ Z% U4 v: G7 y: L3 T& t8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。5 |$ [* C$ [% Y4 g5 m$ C+ V% ^
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”+ [, D j4 @8 O8 C9 u, ]* c c
) g1 P+ h$ v5 e6 \% Z3 D鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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% c/ m+ y& ^" \8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。4 I0 t/ {8 U: w7 z7 f0 j+ q4 y
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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X$ A7 l; H% M' m8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”5 _% A0 x5 c4 q5 V7 e8 i
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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5 R$ f- N# C$ m8:11:45 机长:“截获下滑道!”) j9 |$ s) l0 F1 h2 o" b0 l- a
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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3 o, m9 D* l$ C( V+ E+ X# d复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) {5 y7 B, f, ~1 }' A
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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* f# r E8 _/ G7 T( q* ^8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ T% s- B# X% B$ S& B( C- G
- c3 d: s- C6 t- o, d9 t8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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u2 f! L2 B+ \' E* j# `0 s8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。4 j% A4 s8 _( s' Z
, K2 Y1 q* d( u! e3 w: E: { i0 [ ?8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# ]; n3 a8 D5 K/ r
3 a/ u6 ]0 Q: Q) m; R8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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+ m/ R, o! _1 u5 f# m) T* R8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”$ Y- z& P- g! ?1 x
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: E6 u9 @# H, T8 g; T9 B0 I* s
- f, ~5 _. S' R8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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1 [* i) j" |( F$ G' h8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。: Q- K, T/ s; r8 j1 j U
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, `* }) j Q/ F- c. x1 Z. M9 \$ q7 f& j
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”8 h3 f& |% ^+ S. F: U8 B9 n2 j3 P
+ N j0 E2 r& M5 x2 m( O) J副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。3 g1 Z/ ]8 w/ L) c/ H% `1 Z
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。) n, c5 f; x/ l5 t6 r- _& m6 Z3 e
, S) s1 z2 ~5 w, p8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”$ e6 W$ H/ i" e& p3 ~
2 Y. K d2 `' `8 d5 ~0 g& J8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”: M6 B4 l$ }, J! O$ s$ z* d' L
% v) l! \1 h0 m副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。! U2 b. @% v( T
3 Z6 b' A+ d4 A' C& o& b8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”4 S2 s& k+ I3 b' V& w6 }
副驾驶:“是!”0 y/ @4 K9 A# c) j& v* M% L
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”& j: M Q1 ?) Y3 J0 ]2 s# H
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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3 J3 l$ A. M% Z+ D# ^8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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; G- i+ D) z2 R/ }9 a9 O8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。9 q6 }8 D1 B1 K# I' m7 `
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”+ R+ E6 P3 j0 ]! g+ S& P
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 H. e/ n" m2 y& l4 h M/ K* {
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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9 v. F( ?1 v5 h8 L9 G8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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: V! D0 v7 a; J. G9 c5 O3 [4 s8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”$ g! j# `. H8 ]! g
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。, J( Y9 P% _1 |
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。2 _# E) g. w5 o, d6 {& Q
' {, c+ i/ `- O% U8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”6 y/ A6 j4 ?. R9 f2 @
( f7 y7 w w+ A R% J9 n8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”& p5 n6 R' a; C. d# v5 ]% c) c
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。, ~8 l2 v: K8 t: H n/ {% M1 x
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”# R* }" J, k4 I2 V
& [) v S, |4 e8:15:23 总警告
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0 S# w9 p1 q f: M; z1 p# e' w8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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1 j( S7 g7 v$ y8:15:28 第二声总警告& q* u' Y" H5 h9 m- _' t" d& `0 H+ }
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8:15:31 第三声总警告
+ g6 U3 D& O0 v W j 副驾驶:“设定,设定...往下推!”9 U( _' G; E: u
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”8 W5 g7 @% \0 o4 }1 {$ J
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆+ t: j& u/ W$ X+ w3 x" f. ]: {
) S- Z+ V/ d d# r1 m0 R8 \8:15:37 近地警告:“地面!地面!”$ w" c4 e j' t& _; p
机长:“啊----”
# {! q- r0 R" x 副驾驶:“动力!动力!”$ \. @! V8 ?, `
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8:15:40 失速警告: d) z# o" P, J
机长:“啊----”; g9 T2 @- ]- T. d1 b8 k4 M
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。* i5 t& o& u N' i) \, w
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