TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 4 c& m( z& F7 c
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: ~0 i6 g7 @$ t& d5 z! F8 I- L@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。7 N) P2 ?7 w6 L- O! A+ N6 P+ j
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。8 \( e6 |! B8 v3 R
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。$ t0 d. F2 k& I
: i" c) r5 V/ N5 `大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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0 `1 L$ ^; C6 N) f随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。 a$ y" ^/ R% b; F3 [! _7 G
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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5 t% k1 w. t d- k; \; D日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。, S: B2 U' z0 g3 |$ P
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N4 I& W8 g5 d5 T8 j华航140坠机示意图
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! p7 E4 m h& X) c9 z根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 C1 Y9 |' A# \" n, u- |
2 n3 i+ K$ C0 B1 E- W y. H6 Z几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”% y4 V; s2 G2 R7 y- ~
d& a% v I1 g- _# N8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) S* E& h& P# N ]0 J8 D7 Z* q* @/ l
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。; u% h5 j4 M3 g& S. _
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”8 \( [3 l% J+ G* b$ {, m: {: u6 m
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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7 Y, O, l) U& v9 G( @接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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9 q3 ?. } C/ x1 n. w2 g/ C8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”, J+ p2 B E. {: a
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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$ R8 I' x& L# n U& d t8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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! H7 I1 o. B4 M$ u; b8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。4 i# ~) e. }2 C
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”: }( \3 k, w# h1 j/ U
, q: a7 }: r! ]/ @8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”9 W4 L6 ^2 m# E$ p. k' t
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 Q4 l2 A' V1 ^
! q$ d& [; L# o$ l0 \! l# Z8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”3 E, E! |9 p! V/ z$ H
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”5 N. n- g6 ?: _+ S
' |3 c/ z& _& o2 |" b+ Y( A8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。( J. ?7 H# |2 g2 G+ q5 T; h
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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! R8 T1 G* q, \3 V9 A/ ~* U9 m8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”" v$ }8 F0 e3 h' x1 g
% Q x% L( }% I$ s+ {8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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: w8 _* l1 y6 O0 d4 }$ X8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”' F5 Y+ `4 ]8 ?+ ~1 S. E
& {) s$ x* v- t! C8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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' g: G- r; i4 @7 q8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”: r8 P7 _5 {% p$ h8 a
4 o3 x) m$ S) q6 X1 N6 C8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”+ Q: s) Y; } u4 Z% D: e. B
0 _# w. N2 ~; h* n1 J副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。1 e7 @2 g3 G. b( D5 g3 l
9 F( g7 B0 E0 d: A1 |+ n. J此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 s. `. W2 I: M, f! w6 C5 E
. j; r' w, V; b5 \+ X3 M2 ]1 q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”0 _/ r+ d; i t' ?) y0 ~
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”& ?0 @0 z0 n. g/ @: e4 F% B
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
: t% M' A9 H3 f: A 副驾驶:“是!”( Q& ^1 a4 B' F: v' s- Z
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”3 G3 W: R1 X( T; Q) M5 |
; @% Y1 a( X) R( Y副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。; s3 ^3 |) y# _) ^* B7 \! n: s
; y9 c0 ?' a9 n% N2 ]" s! U8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”1 M/ b2 o7 \6 n& {
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”7 G. z0 F6 U* B8 c, ^7 z
% K; m7 V" `7 d4 }5 O; ]5 t8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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4 d* y* E0 }% q/ w% g! x- m飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。3 a- V% W. D( U' Q, }' I& w. A% r; Y
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”5 D. c) N: u, H8 [4 L" Z9 T& W
1 I6 B# ^" f# J! g8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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+ z! e$ }- R0 Q机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。' g' _( I- ~1 R& A7 M
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”& P$ D: O8 M2 K8 F# X
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- E( L7 N; b1 n/ V/ a4 M2 ?
+ \, q) H! }+ a6 U8 B; m; F! o5 h8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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. u6 v/ C/ D" D0 X- Z( i0 w随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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( k) h( p; W3 Q+ w: P O飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* x* S8 }" A* Y4 ?/ C
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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2 V, P0 n8 {# J% I8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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% ^7 U' [* }+ E7 r+ v% b5 `8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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2 X6 T6 v0 b" o% [8:15:21 机长:“这样下去会失速的!” y$ m3 s6 i9 X
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告; ~! y& A: e' h
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
* P% @( w" u: m& a* r$ z, Y# \/ N$ Q 副驾驶:“动力!”2 n0 u1 ~" P3 |. h& E( x
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆. O. i9 O3 B2 X+ K
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”6 w! a& @% p9 I r" y$ U: ]! R
机长:“啊----”& X9 w5 l0 Y: {6 W& C6 R
副驾驶:“动力!动力!”3 B; V1 s1 a6 b. G% a6 U7 P
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8:15:40 失速警告
* H" ~6 ?6 w% l& Z 机长:“啊----”( f: V% U# p n3 Y
副驾驶:“动力!”9 G( b7 ^5 S5 i3 w' t
机长:“完了,完了!”$ t+ U* V$ |/ [# L/ o3 u4 r* u& [
副驾驶:“动力!”" ]$ m$ S4 S5 |- m5 c
机长:“啊----”
: Q9 b4 d4 t" Y 副驾驶:“动力!动力!”* _; z8 W3 ^+ @8 q6 F
7 ^. O0 W& N; m: R/ O. _/ u飞机撞击地面,录音结束。; }% s: C7 K0 U
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