TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
, V$ g- O1 Z; t, {$ A( ]由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
* H& {; B+ P- f7 }@晨枫 自动化的迷思: p P7 n. ~9 f* y, j0 [
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。% B7 L8 G. h" H, k3 `0 z, h) F
O9 {$ ]& Q V( `, U- y4 a9 {晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。" P) l! @1 J) R: p3 ~
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。- c4 `0 t9 Z! i4 x* ]
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 J, T6 x, Q' a1 A+ j
5 i$ t* {9 j' `8 y0 _随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。# H7 E l' G$ f5 q% V+ n. Q+ `
# O) v& K+ w5 ~; T+ r/ f机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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! T' N# s# D5 H" A" M. J7 ]# A日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。7 x' D4 j+ ^4 f0 @- w
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/ J! [; W' M. O( I% u) M* o华航140坠机示意图
& d# Z2 x1 x3 m1 t7 R! Y7 z, K
( Z/ }4 }) Y7 {" ?" u2 F( Q根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。& H2 \4 c( S0 k
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。; }2 L% l+ o1 ?% O7 q
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”- Z" o6 N$ d! Z/ ^
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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6 ~) `" ?& i( ~2 o4 Y8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”& t: Z, c5 V6 l
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。” V' O# \+ D5 e7 @+ }+ J* v- {
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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w* v9 e$ {9 q1 D. _8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”1 l! ^3 z8 E4 @; g
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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6 I1 {+ E/ c& _/ m& H0 _8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”9 c& J* a) M! [% y" \* s" }
. u' q) @& o, r6 S: ]- D3 `8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”. P3 K9 w ^! R ]8 W; x" M
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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5 \2 {. i9 c( ~! `8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”: Q: N2 z, S3 v+ W! b, k! j
6 j: [: }5 I$ E( b0 b" w8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”+ J o! P/ F% k1 F8 ]6 d ]9 j
# ~ ^8 w/ N( Q# u* c0 j8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”6 j7 X) [- p! }) T/ M$ L
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* P% F" h3 e6 [3 N
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副驾驶随即解除了自动驾驶。2 I- i6 d+ `( E: q X% v
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”5 p9 M- J1 }: c$ m9 p/ B
/ J% \! o' {0 x$ U3 d复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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3 z. ]0 C {3 Q& `" C: f0 r, y8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”' x0 p8 d8 D0 |# I
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。+ k$ O; P+ `" C9 @+ e9 c
$ q9 U9 s7 e+ o2 a8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# f6 ?0 g( U0 g3 N
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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% m4 g' [0 @+ z$ l$ J; R. D8 a: ^2 ^8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”% o, o/ X$ L2 \+ p
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”5 o6 X0 r) Y6 G5 }+ `/ [5 I/ R- c8 P
# \8 J0 L/ F' r8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 x0 F7 I9 @# C$ W
8 i8 {" m- [# j/ p8 J8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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) e0 b( A: O( W& W0 j$ H8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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" V) g. g) ]) z7 \/ q# C7 q# O8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”! Y/ ]. J7 \4 z+ Y* c- N5 y$ ^; P1 \
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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3 i6 U/ ]6 r, {% u: u副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。8 _% P5 ?" g, g. U1 P4 z- Q
! M- a, n( x( e" |此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。6 T8 y7 t; s h. J
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”/ l& L' T6 @( r9 m+ P3 Q* o
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。: a0 _& G) a1 V+ e0 Y: V
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”1 z @5 a6 a O% N
副驾驶:“是!”
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. z; c; T7 a% k8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”. I6 r5 E5 l6 n, {& T5 \* G4 W
' Z+ o H# Y& T9 z% K- E副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。 j. @1 c# U4 [8 w+ i
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”: Q5 k2 t9 T( f( K
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”" |( M/ l! A* F. F
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”/ V: ]6 G" y" O% I* f& M9 d
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”: Q8 N$ m9 B' K( s
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”/ p x( j+ J3 R; p: F
& I9 z! K! e, w+ r3 r机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。' j p! m/ L% ^2 L& Y
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”2 p$ d0 H s+ w
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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/ m( J5 ` t, T2 q: F8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。" {7 I+ u3 j1 W$ D
6 A4 C! S* \ k6 ^, F4 y8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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6 F* [2 ~% x8 R( e, f% p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。% w q5 Y' P" w4 K& _: F# o6 I
w5 V: X5 _7 b& o8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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# x6 M$ D: z* t( U1 v) o8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”, i6 m0 Z% o. l6 w1 v: B8 B
- t0 U& B- Z8 F/ h) a3 W6 w2 K8 y8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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* t' Q; M" a; A# U5 H8:15:23 总警告6 b5 `! _, O/ p
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。. e& o8 v% [0 i( W
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8:15:28 第二声总警告/ F6 } `; R+ J2 t4 z2 x
' I: f8 r3 a; C _8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# p& [; \4 ^: E; r: z& u
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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1 d: T7 ^0 @# Y% S& M: p 副驾驶:“动力!动力!” A( c1 i8 c6 x* F
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8:15:40 失速警告
Y* J' Q" d6 m _% B' X 机长:“啊----”
) ~! G; N: l2 K" P' p+ d' m1 p 副驾驶:“动力!”- \4 Y8 i3 B6 r$ y4 q
机长:“完了,完了!”1 `+ i% e$ G. T" U
副驾驶:“动力!”* \, o/ P" n- ~, E
机长:“啊----”* S. I* \: M4 R" \3 y! {
副驾驶:“动力!动力!”
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. l) b2 Y5 l! V' ?飞机撞击地面,录音结束。
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