TA的每日心情 | 奋斗 21 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ; { i( y0 s0 P9 r3 }
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
' Z( ^$ R; x0 {( w1 j' M0 ^; E@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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5 J4 @. G2 G' F& T3 u R2 {% ^晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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9 e4 j) }; p0 l8 b" C+ ~2 _这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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8 k4 U1 e# G4 p3 L大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。" q2 e( f! p8 W; e7 _! c; b6 z
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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9 {1 D& n. @: b" D机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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! x: m- p* B$ U0 S3 ^1 I日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。* [: q; m4 B. Y# _
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 T' @) z7 h" o
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# X% ~) l8 u* [
5 K4 P, c3 ^6 o8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”: b8 ^5 o+ Z# o# Q' t, f7 J5 P2 d
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。( V6 ~1 X8 c1 j) u5 E
/ C% i1 L& g( U# N9 _' C% D8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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' [- l3 c: Y2 c' D/ w' E: w4 Q鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”: t, V# I5 T9 U8 I( j
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”* e. a8 a* W4 K2 w7 Q8 \% g' W# S
9 V7 G7 s3 }: ]( n' p& c8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。& a9 k2 l' ?8 f/ ]: Q' ~: d( j
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”6 F& F7 D5 O# Z4 @4 c1 J) d3 b) ~: z
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 t+ {8 u6 P8 S' L0 i+ @* ^
6 T3 k& h3 A! Y1 T) a7 R9 r8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”$ s7 Q) g2 k: J- a6 e
+ E: y% v( u7 h1 `) m& G0 q. U8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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4 [+ a7 z$ s3 b% d' V) l/ l副驾驶随即解除了自动驾驶。- o8 H# `+ Y" z9 @
! m8 a/ ?' m$ U: K' B8:11:45 机长:“截获下滑道!”, k7 v/ X# l. T' Z- u
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 w- M A- d6 h3 _1 y
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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( E( ?5 I$ R$ c, b2 S8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”5 `# Y" N% s2 R c' W' x
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”: F$ k* }1 a% B5 u5 N2 \
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。) z, T' Q. _% ^, {
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。- u, r) Z, M u/ d4 e6 L
! r/ z) y$ b0 }8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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% k1 A' h9 s' O- j8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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2 V! a( U/ P3 l9 W) f0 S8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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/ a5 X0 j1 P7 S8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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# a+ X7 J5 B+ E" L8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”' e n j: R8 _- F5 a9 }
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”/ v1 `" L9 v5 z$ G& K, o+ E
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。 {& _ Q5 a9 _3 d* P
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。' E8 O1 |% W- ?4 L
+ u; N+ N' t# y' v; q% N8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”* Y+ n5 D0 D% O% E+ z
; m( Y% M$ h' O; {7 T% E0 u8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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3 `% z1 ?/ K8 x K- y0 z1 ]8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”" ^% N0 z, Y W/ ^# H8 ~
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。) P# h' q" ?4 T2 n
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”7 O1 r& N: L( n K& A: |1 a
副驾驶:“是!”2 M2 o2 l' T1 y0 O. l) r1 g
. c4 d9 M0 S4 G* b7 l. j8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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# ]" k# b0 K, ]% }. e( n$ Z" z# R副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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* O5 Q# I0 U7 X/ z, b; u8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8 X9 ?2 Z, { Y9 [3 ~; {8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”/ |+ o( v8 ?$ g. g7 x9 s
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。# f! X: X3 K( L$ L* t. {
5 e, A( l9 z' x% ~8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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" i! _9 g6 F8 I! Z- }' i7 J! t机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。# K$ T# K9 X# u) l& p& t+ q4 A
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”% |# W" A* o9 r* w- w
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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# c- p; ?3 D# P* `5 p( l: d) b$ Q5 {8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”6 C+ ~ @# c7 A. s3 c6 F
0 O ]1 l* v" X3 z随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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" Y4 J% p9 j1 r" x0 e0 i8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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1 S3 l9 v" I) X$ ?& q; K6 l4 w. F3 m飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 S5 s, A0 C$ J% L6 ?
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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5 Q' Z V$ i- O' e6 b9 {8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- [9 d% Z# ^* k
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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; |9 V: D0 ^% Q1 v0 D8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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" A! k/ @4 e* q7 y/ g6 D5 S" N8:15:23 总警告6 A4 @2 U/ r7 y5 L
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。" X7 c: `3 I& A' P% B" ?
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告/ w2 E$ e) F" S4 S
副驾驶:“设定,设定...往下推!”+ l3 R! V6 B- j! g6 D1 F. |: q
7 K3 U( m# b) U/ z& I: |- S8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”, T: L$ p: Q/ _" q' @2 O* f8 L
副驾驶:“动力!”4 t0 t0 X+ K5 J. C
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
/ O# h) [$ n$ j& u% g 机长:“啊----”
6 K/ Q$ |5 U, | 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告% E- W5 C7 \/ ~8 b' {% [. @
机长:“啊----”( [- r$ l5 |1 F4 w
副驾驶:“动力!”
" R6 R' ?! c8 v 机长:“完了,完了!”
5 D, s; j% Y; s$ N1 ] 副驾驶:“动力!”) S) a# d- F2 ~0 E* m( \
机长:“啊----”
2 `5 T7 ^. X) I5 o0 b2 g 副驾驶:“动力!动力!”3 T" y9 c. @) j% }8 m" I
" t$ S' j" p" }& q: t飞机撞击地面,录音结束。2 @6 c6 p6 K* M, v$ I; N. |+ i
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