TA的每日心情 | 奋斗 昨天 00:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
* n+ r$ B W+ t3 ]# a由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
+ v" \, G1 V5 R( ?3 q( \$ m- |& q@晨枫 自动化的迷思
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4 t3 R6 h6 z8 D; n5 b3 p1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。+ X. U v! F( n2 V
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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# [' k, ?7 A; Q8 k' c1 N) V- [) R" _大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。( Z+ b& O. G( H( z5 W
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3 ?3 R- T' A/ {; K& }$ X I6 s! V4 v日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。+ N+ g% E: D' W; V( R( b7 P
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华航140坠机示意图. {$ K, V! {. T9 E9 I9 s' B4 }0 R
$ o4 g3 _% {& b. C. P* w+ p, f% {根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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3 i) h- ?) N) L7 P* W在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 g" Q9 p8 N3 Y/ j) j" E
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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% {5 i6 E4 b4 ~/ Z5 X7 n几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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/ ^# A6 n( m- j- Z) \0 U4 k5 R8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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; e y* {% h" L8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。; ~# s/ P8 T: G5 v8 _
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”: N0 Q8 z7 d" I' d! g
+ u# E% y4 D B1 r! B3 M鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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: _. v9 ?% j1 \. \5 B8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”" s" l5 n" ]% V4 N
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”6 z7 z# d* [ g j' s
6 C; g% } p4 ] _4 l8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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) R: w. I: Z( G+ I6 l接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。' J0 A* p+ a3 U; S! U( ?% Q
+ x& c: m5 Y9 Z& V8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”" h R* ]0 f+ s) \. x$ F
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”' T) m& b5 M, [: q! x
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# s- b+ u4 r& x6 p
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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i4 v z2 b# c4 @: C1 Z6 j) D副驾驶随即解除了自动驾驶。
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/ ~3 U4 f/ w# G1 ]) l5 o2 o0 ]0 \2 i8:11:45 机长:“截获下滑道!”8 I& E2 o. |. `! w& N3 Q
9 `6 y0 I# g- }/ R( v' k/ m5 d5 u8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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% f1 o9 N. e0 d2 `4 y5 H8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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5 Q, ?( o; b5 O8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8 b. o' S; y/ z5 L8 n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 W) `1 k, F+ e% i+ }
: o' M5 b; l* F" \( y( |, _' R8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8 `- ?, S- I( y( m8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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" Y4 D9 v! a& X( C. { C B8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”* _$ E7 U9 F: w; O
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。, F G' I" }/ e8 x
. w) ~! h, C/ E; m1 L8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”6 k3 q3 ], J9 `$ a/ F2 ]9 L
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”5 E2 _: q1 `! L8 T
! o2 R, c& E& P+ v- l! i8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”7 ]; O$ S, H% l* h o s/ V
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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: r% B/ \* |4 x0 X& \+ l此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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/ |; H: C& p8 D) |: M5 s8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”' U8 k1 `. O8 j+ \
0 ]! _# Q( E! h2 X副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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2 P R( D v2 }- n/ l& i8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 r' Z# z9 J* U! |" l1 M, r N
3 Y' I `. F8 j, d4 T0 i飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。% t0 i# s6 ^- l3 Z# |
/ F- R& i1 X5 F9 T7 ?0 }8 K8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 r# a# C9 T- \ b# S( u& w% Y4 Y
) ] z; I& D# Y: b( J& L/ L0 T8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”2 q2 h, o. ^; D7 q* X
0 s( j5 z0 A+ ]+ n# i5 P8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- l c% H! _ {# h9 p+ x3 |
9 H: c! |1 Y' H) p4 d8 r8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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_0 Z! _+ }: U# O! w8 t) c |随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。/ c' H# }5 S- B4 o7 w. g8 B! L8 P' f
0 t3 t; Z8 I' j! ]) H8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”* d4 ?3 u& w) t7 i
* g7 M; g/ `5 F' s. R1 f* Z. {飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。5 y. H: f$ l' w1 E
7 S) o" L! M% p8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" [# {; P5 t! S* \. o1 q
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”; @4 y( ]: C# D9 Q
: _ @2 ^- m5 t! w$ J8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。) J# d: I' D2 S9 C g! X; Q' o
$ Y4 A* G0 ?- L$ y+ ?4 |8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”7 I& a. A9 L( H9 w) t1 |. W
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8:15:23 总警告
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& t B" I/ K( Z. \0 o, ]8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
+ \0 F2 \/ _# H# n 副驾驶:“动力!”+ I b5 B, \5 `# b7 k: K
) d6 e' s" B; [ ]2 L8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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; S* [7 ~) W) X( `. y/ Z. n8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 N: U |* s# P7 C6 {! R* _. l: n 机长:“啊----”3 G @0 F& ~! X
副驾驶:“动力!动力!”' c1 \# K1 n) B, V' N
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8:15:40 失速警告! w+ q$ H% i9 l* b# p) ~5 }+ U! ~
机长:“啊----”3 I- M. V% j% f; j. r* X T
副驾驶:“动力!”
! o0 e1 Y; f3 \ 机长:“完了,完了!”7 F/ G6 b7 P- K O: v6 {6 o$ u
副驾驶:“动力!”- V+ k9 m2 r& r* I
机长:“啊----”
; j. o3 m* e' I" ^7 b7 ^2 X0 x 副驾驶:“动力!动力!”
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: r# D, {' R: `5 F6 ]$ s. |飞机撞击地面,录音结束。
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