TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ; G8 ]8 V/ D9 }0 v5 g) f: S
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
4 a9 d8 v. z H# v@晨枫 自动化的迷思4 y( ~9 A$ S' f/ L1 |& _4 j
, a' l; t7 u6 O/ `1 `( A5 `1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。* g8 W1 U) n! [2 S
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。1 k# B/ q% K; l$ o' W! V' D
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。* N" b e' N& z: p# d1 a
% Z; Y# r& i4 o. L, ~这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。/ O9 M; l2 o* f- H7 n7 r* ^' a
; v/ d" v m( g! D% O随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。4 U) @$ Z# Y( A) R
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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" x2 X; U0 b ?2 I华航140坠机示意图
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7 [) i5 @; u" U' \" n1 Y) j: Y根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。& H/ e3 c, _7 ?8 f8 P
/ v8 H$ ~* F! o! {在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。* X" I+ a) d7 E# O" V9 D0 |/ R
+ G f9 ?( H8 F5 G" e+ m机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& R; p6 c! S0 R1 l
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。: G5 b5 ?/ |8 W/ d4 _, _- Q
/ d2 w- V9 d9 Z( I T% `8 ]6 x8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。( w% F; P4 ^( ^( _( h
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”; i) ]* Z U7 ?
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,” q$ |. y0 ?0 o
& S: U& B2 x1 {8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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7 C- ^5 P `* G/ D. }$ x8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”! l2 B3 I5 ]! d8 T
, j x: n! g7 Z6 @7 d5 R& m2 q( G8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”; }. }& d) N5 c5 V* ~3 Y0 W
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。8 N# I$ e, ?7 K: }* h! d q8 t
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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2 n0 v+ C) K2 \/ q% v* @& [8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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, A; k+ V Q0 ?! a4 c8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 ^* p, B0 c& @" k* I6 u8 ]2 P- G
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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! w0 o) G4 p1 F8:11:45 机长:“截获下滑道!”2 C" j* k' ~& W% q \$ K$ V5 `# g o* E
& q6 C+ k+ v( z* L' g* E8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。1 ]9 z. I; O3 F' x( \3 ^5 W
0 r4 m! n; o( q* a9 U4 K* ~ A# f8 E8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”0 O! q' O2 m' A$ k* S4 u% j
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。# W2 F1 Q: m. h3 V
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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1 ]- x& F6 w' h& R& a$ r ? B5 @) W2 Y8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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* `5 J' U# o0 s. |$ w/ b8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”. f, y5 c8 V! C$ e) M: L; a8 E
# n( X# j5 c, `" m) }0 W+ d2 \8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”4 Y0 g G, t0 L: u' ?! d0 P
5 [# P, z8 _0 l: y0 [. F9 B8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”# I' s* G3 L1 a2 d5 J" j- J
4 s; g8 H4 q5 s0 y1 x5 U8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”0 Y% M5 a' Q1 y) e" U, S* P- J
+ Z9 W4 I- |# `/ {( M+ A, Y. i8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”5 A' {2 P( R3 X. f
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”% A9 r5 h$ _3 ~" v. ?0 j/ v
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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( X% X7 }, ^. t6 \此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ f5 U* F0 g# [2 q
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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, f3 L ^) Y/ A- u- @8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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8 q4 E, J! V8 G3 T4 H* t! Q; _; d/ ?+ @副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, V) N9 |1 \ h, h& Q" N
! w7 A% \4 J4 L2 \8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 d# K0 G8 ?0 l
副驾驶:“是!”$ m& `2 b2 R/ y- n1 j5 c* y
( D _- O$ D5 m. |, X8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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6 i b0 A( G: ?. Z$ B9 W# E副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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( m8 A+ H; e: o" m. N- b8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”" `# ~8 d2 N3 e' y0 p7 G7 k
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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6 z2 W" w! F* l: J* u( @# \飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, _ x* }+ [' g$ j% k. { A
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”3 |/ @: \- R( z1 i: |
# K' Q: u5 `$ }1 _3 F2 Y7 \! E Y( ]6 z+ q8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”6 m7 q' }8 \4 U3 L4 Y1 w5 [
* l3 T5 m1 C- l2 u& n机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) b- U7 A7 \( G2 ~2 `
) ~! B; Q9 e. H6 r: w8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”0 t) H. Y1 @0 M7 y1 `' l
7 P5 ~* b8 `4 f/ X8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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$ X( |$ \2 f0 Z8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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5 [ }) Q' J& h3 T# n4 z; X: E随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。- ]& I: x& D2 R) W' Q
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”$ ^; \' X* ^& e! s, r+ I
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”/ H9 h/ b$ C8 y1 }% k( [& I
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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" l9 h4 R! J% R8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”2 {* o8 T5 @2 W9 D
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8:15:23 总警告# y/ W5 V! e/ f% C* j2 S/ X
+ N$ C$ {' c/ ]: n8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。4 c0 I# i4 ]* E9 ~
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8:15:28 第二声总警告
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( `6 s8 s- m; \4 [% \7 a$ c8:15:31 第三声总警告
$ \ y8 y) I% b( t- N. n: [ 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
+ X, D! N7 Z* @. o- Q! t! R8 f 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 [3 o' T' H4 \- E 机长:“啊----”0 O1 J, w# O. t( t
副驾驶:“动力!动力!”
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- P* U- A$ o7 d3 T1 ]1 b# t8:15:40 失速警告
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/ ^7 o- ~% c, G1 X7 M' _& O$ M; e 副驾驶:“动力!”$ E2 l/ Q' |. Q- W0 a3 s+ d) |
机长:“完了,完了!”
2 x* W: z' X$ e4 a0 C) @+ | 副驾驶:“动力!”
" ^& `7 x- m( Q, l- ]1 G 机长:“啊----”- B# q! {$ ^& w; F& @
副驾驶:“动力!动力!”
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/ Q# Q# X9 [# \% h- J飞机撞击地面,录音结束。2 ]- U! d3 h$ w. E. ]* n. Y8 j
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