TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
( r4 @% u5 Y2 ^6 G由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
! m- n6 @. q3 G; `# K! c4 L$ P+ Y@晨枫 自动化的迷思3 n2 {8 I) ~: {
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。& B& E5 m2 {& A1 [7 d
9 n. A( d2 [+ s& h, d当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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9 a1 X. c: ?0 P: n( M. ^* g晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 u5 d$ C0 z$ F- B H) `" T
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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* L @ _2 _( p4 [0 Y8 c K大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。. d! Q5 `# ~ z
) ]4 g! z8 |# d. b d随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 e, w8 ]( @2 n" z* ~: n5 x5 S
) r3 L! o6 o0 C4 D8 b机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。, M6 X+ G& v7 L9 I- r0 u8 g
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! H6 Q: B9 |+ k% y- L( @# R& @3 l日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* `" `9 I9 \" Y, ^& `- Y
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) x" b. h! s h/ r/ K5 i华航140坠机示意图* ]: y! D2 w/ o$ M- d' e, q. ^
2 V$ D8 f- u- ^$ d根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 _4 u" m! Y& G5 i2 ^+ ?' @6 v
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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# z2 q" K* ^# f& o机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”* x, E! S/ J/ s
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。7 z% u* ~) L _& Z1 [
$ e- g# P1 x7 C6 k, B$ k, P4 h8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 w V* h* o$ U3 c2 l) R' l$ s
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”6 \ X0 y+ p$ R+ g
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”. W9 p2 o. D. I+ ~
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”7 G7 g# {4 |4 e3 l, t4 X) k
' G: z' i" t/ P' g+ Z; l8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”" @4 M8 n0 `/ N3 h; N/ L
: Q8 p) v+ C: H; J" r9 G) _) z8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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, j2 M/ _7 \0 @% Q6 f接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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# N+ F& }$ v: s0 _0 V+ A! Q8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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6 C2 ]: o1 j- ~, x6 ]8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”/ V2 u" z) Q9 Y1 n
& C0 p9 q1 w/ Y% o8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( | Q% a1 b" P' o4 o
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ b5 l4 t/ `6 e, h
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副驾驶随即解除了自动驾驶。8 D: l% V5 M' ]9 N5 e! m
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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7 @3 m- D1 t4 B" h( e* t复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: S$ z+ E3 X6 r& g3 @( X
3 Q+ D, h/ V" h7 b8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”! [4 }5 G+ C* D6 Y/ |
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”) Y& m. i. N/ v& m
( ^/ n. \/ p, C" V! K/ q' f' I8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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& y: \3 F2 b c8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 b! A- ^ U* m1 x
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: f5 Y5 s2 g' y( o
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。' H% J- ]- J; a) K2 J
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”8 q6 I) n& M/ O$ w3 n
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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; i5 ?5 ]. w% U8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。2 B- ~/ T" Q& ?( ~2 J- p9 @
# A0 {$ W D; G! y9 w6 @6 V9 s2 j8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”0 w: ^2 |2 G3 z- f' G
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”2 E& o6 s4 U+ S
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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- H9 l" s9 Y1 O8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
( @8 o; B! F6 v3 Y7 s 副驾驶:“是!”
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1 N9 L0 M- S8 q" A; t3 U4 u8 |8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”# ~( b% _6 L7 f# i$ v3 o1 G7 O% k' |
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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5 R7 N# i9 y1 p( Q# e5 I8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 {/ S' Y2 I1 C* B' x- a
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”7 |5 Z+ C' }. c u G4 F& k8 n. Z8 X% w
$ v1 t. h# t; D) j' _+ O/ H+ p/ |8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”2 ~8 [5 ~) w# Z8 e9 T
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 S f7 a7 r, ~8 N4 b4 }
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”# v7 y0 X, Y' C5 _6 l+ J' q
- ^2 I- e/ S* | z0 F, e8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”, y! P6 F( Q) \0 I# z
. H, l, C% p; J7 G2 p+ r机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。1 P3 u( U; ]. u& ~& @
1 H7 r( D y B+ M$ R8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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1 p9 H( z3 c C. ?& z8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”% f0 ?4 r- D6 f$ e7 M2 b
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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/ {! P6 c, L# W9 m; Q5 K( A3 Y9 c; h* c8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”- @: W' e9 e. _" ?( z. ~
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。! m T4 n* b4 p* W1 T
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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% @; x& e6 T5 h; N! ^. d% ]6 W8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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9 v. l( X; t* q3 x; h8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。& d+ q6 j: R7 d4 D& J, G# \# J' o
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8:15:28 第二声总警告
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6 d5 g6 |3 i6 Z% J8:15:31 第三声总警告
/ x' N9 q6 M' J8 ]6 M% K 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”+ }$ r& |4 P2 Z$ q( d3 r# H! c
副驾驶:“动力!”
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0 v5 w: a* z' }8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”9 }& P6 I" J; x# d& |
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8:15:40 失速警告
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5 C: A" O- n! O3 k 副驾驶:“动力!”/ Z9 P; b: w# P$ U
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”, T- _) g% g! P2 r: |5 q: S6 l
副驾驶:“动力!动力!” m' b3 Z# T3 I8 d; t$ p
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飞机撞击地面,录音结束。
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