TA的每日心情 | 奋斗 14 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
5 }, a! o0 \0 ~' M3 z k由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
$ A. n3 ?7 m( j# y- Z& g7 t2 F@晨枫 自动化的迷思
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$ F3 R- F, }. w6 [1 r8 y1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。, U$ Y* ?4 W( {) ?) n$ j# y% k
( l- k! P* @% y( }4 S当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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% o" X* P$ Z9 W4 w4 K9 R& n大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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! M9 M" u% s' b: H1 `( u$ j: U随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。3 t; ?* F% `* c$ l6 \: x$ r% \4 S
% K5 B8 N7 l2 [2 Y9 v, r/ L0 x) A" a机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。0 l5 i5 u* Y1 j; S
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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2 e, R0 ?: ?1 j, X9 }: @, W! ?华航140坠机示意图
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; l8 }: _8 r8 D$ J. {4 q根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。* K& \* i+ m7 z& a4 r* m6 V
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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: L! s/ a# E/ D G$ F几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。: V C" c& s" \: `, L# R: N; Y: |4 A
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 I, C' ~+ k" }! ~* o
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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1 N; g7 h% L! Q鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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|/ ]6 }) v5 g( W4 m8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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8 w/ M/ A$ T( p3 H3 a" q2 a* _接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”6 e$ ]: I4 Q6 [; C. o/ C- M
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ N- |' V8 E" m/ \
2 |! R9 k P* I2 @8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- R$ B* L- _( U; z, G
" A! }- O* l8 O副驾驶随即解除了自动驾驶。- g7 {" c b. D. |" c- G
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”" ^! E1 i* k7 y; Q/ _
# f# M0 H* J+ t5 v8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”( ^% ]- Z( x1 u& `( |$ h4 }
0 i6 R! s$ z0 |1 G2 c复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”. Q; f4 a' a5 L( `0 \
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”& V4 u5 z# S! s8 N
# R7 F% d1 M, A2 P8 C8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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( R" f) g6 H+ y% ]8 B3 U) K0 ?8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”- _) D* f8 c7 C: l4 m* Q
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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2 ]/ B5 C# ^ ^7 l8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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5 U; e. h! x Y5 o- b8 ]8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”$ s/ C( j* n+ M
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" W' T5 |5 O- H
/ v6 u; N( B5 H2 O' u; X- p0 x+ y! G8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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$ n `, ]* e0 m7 i6 y8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, I+ i0 E# v( \3 o9 p& F0 `" a
, V* H4 c0 a- l8 D8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。/ U0 k: r. z7 j, E3 y
3 n5 m) n4 D$ n) {5 s H( L此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。 D: G# B1 H @, G1 a" V
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”" c" L; l% u0 v* i' A
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" f, l2 d, Y: d# `
( Z$ s' Z3 E* C8 x& n% b8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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+ b4 T5 \. ]) }5 @8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 z0 D& L! q4 r/ G- t3 W
副驾驶:“是!”6 @9 X) ? G2 s+ E$ N
( K1 B. ]: I( F0 S8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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( b1 f' y9 E6 K+ }8 k6 _副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 r* m: S- R, e* |0 q/ [
4 w2 M2 `* ]0 u, z. O2 t/ ^8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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7 a* @2 r% `8 Z7 a: h# Z8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!” y: q0 a$ r5 @- V' G+ y
+ b+ d- |0 h1 g- W ^9 v8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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2 v! `* h6 A4 Z2 w飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”! t' v1 w! ]$ Z7 Y8 `/ d
3 ]+ \9 @& ?1 C4 t; E8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 H9 N! w: G5 O% M
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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7 }* H. Q4 C& H9 U$ V9 G8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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6 }" f0 M9 P+ p随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。. M- w- V, \5 P$ N" H, K
( d; Z: W! J9 g9 S% j$ Y! D# U2 o2 }; O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# f- S3 u3 A; I- F9 c6 X f' L
0 X% U8 p4 w& U$ q飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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7 {0 u! q( f5 r. T6 E( V8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”3 j# j1 t" B' g' f* U
9 O# U3 k5 s$ _% J& k8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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; v& i# Y- R, J# {- W1 ^2 T1 p, B; Z8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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" T. O2 c. ^( F: q8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”3 b( A7 q; A& t( g
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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0 b3 k. t. p& K8:15:28 第二声总警告) ~ `; `2 D1 L' A$ \7 z6 l6 ^
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8:15:31 第三声总警告
% ] d7 l5 N8 {5 I' z 副驾驶:“设定,设定...往下推!”) Q( r* L z2 e2 \3 _6 H
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
& ^/ a: }1 `9 m8 X' X& J5 I 副驾驶:“动力!”* b( V. A5 f9 a8 I
- n; [" _0 g5 Q% N# r8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# @8 c- A# N, Y) k2 k
. m9 O8 W* Y& U. R1 u0 ^: ?8:15:37 近地警告:“地面!地面!”. F2 F' z l- L% o
机长:“啊----”
8 {3 O* d$ ]) r. y- ~3 \1 J5 s 副驾驶:“动力!动力!”' b) a: v, w3 V( T8 p
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8:15:40 失速警告
! A8 E, w, t H8 e9 R% g 机长:“啊----”
/ b, e0 W2 o. t4 h h 副驾驶:“动力!”
/ W6 s& _2 s4 `6 X 机长:“完了,完了!”2 s& @% f) K V5 R( B& Z+ ]
副驾驶:“动力!”7 P6 e* i+ n7 G0 E; X" k
机长:“啊----”
1 p5 Q9 q \ r( w1 K* d 副驾驶:“动力!动力!”5 a# T, A0 K2 e, ^; Y1 y5 ?
Q R/ W3 Y- D; C% @飞机撞击地面,录音结束。2 \+ Q3 x# Y, W6 ?' e0 r' ?
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