TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ! i& Z1 b$ L; d9 S( f7 \% b; d/ @( G
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 * U# H# [4 e2 C- _8 J
@晨枫 自动化的迷思. E& W( Y2 S% A5 a
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。/ B& P/ L6 q Y# D9 q
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 j1 L6 t; d0 A
. P% S. g1 c' k' J随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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5 M' \5 Z7 @- V机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。3 J0 V0 Q& e" n, ^0 O% s7 R3 y2 P/ a
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9 `7 f n' W! B2 O9 L1 s `0 c华航140坠机示意图* F. X$ w/ S7 U6 I1 V% b* d' y
2 {/ j* H8 O; Z$ m根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。, X% O! T2 d5 A+ Q
6 J* |% `5 s- x* K& r6 L+ u2 U: n在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。# f# U4 Y& U" ^ n* Y2 g- S
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。: h5 ]6 h* f( `# b
" M e9 p, b7 O" e0 t7 f8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”9 m/ U" g& [- P: @, F z
^" o& W% {) f+ h8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”' x# ~/ i1 f2 I/ ^
! ~4 O: y9 S- @; h) }& W) F鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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$ N8 n9 w" ]: z4 h8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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& e6 E' _& Z1 V1 e, S8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”: a( i, Z; b) W* b$ f
+ T! L3 S. C' r! x( w, z接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”4 q4 s, C$ i6 `( W; E# F3 N% E; Q' m/ N
8 d" G0 [9 A4 D. A+ |, [8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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: T9 ?4 {7 y! w6 W6 ^, O! @副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”% O) R: ?8 i& `( N
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”$ p# @6 M! A& \: a
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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/ x I6 i8 P; E8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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/ A2 m0 d8 ?- u7 Y8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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* C2 ?9 q7 S$ Z# U8 }9 ~' K8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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3 u) c- }5 Q+ m: t0 I8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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5 f' ~% F. i- e1 |8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。# X% W' d0 q( n. o1 Z5 W
- {6 F2 Q% d4 d% I& L8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”! y& S' P4 f8 g" O( {! G
' v# s5 k, j# }$ R- D8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: @2 A% }- ~$ i( @
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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* t- b" j& h: J9 k8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”* V- f: }: o: E" v
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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3 D6 R% i+ a! f8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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: K" \) W: g1 G* f- O此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。* I; G) }& A9 F6 `
/ a/ a- C- j9 r7 j' n% _8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”5 y6 l( R; Y# ~" w* `
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”: S* f M2 N' ^( {7 a9 I
1 A- K6 z% ?6 m2 g8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”. E! Z# _$ v/ q( L5 j- c$ S4 E
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。# b& S! L1 R2 S" I8 ?
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”7 c' W: N& n9 a" y6 [( K1 |
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”7 f H5 Q! X& W. P4 D: w
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”: v6 V& P3 ^2 R( Y0 e4 R% ~ k
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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& t$ o' o, P' i( a% \ b( X8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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$ L8 t& t% j. c, w8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”5 O1 p! n0 ^2 }) o5 y4 h2 C& m+ @/ H6 \
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”% X2 C8 e( {, w7 k
+ Z5 V) i; p5 C随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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/ U4 f2 c) T: _# P8 @8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”. m3 h9 l# k/ z, a, v
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”/ }' ?+ l, H1 Q o. C) B
& Q+ w) W) X& d7 R$ k* w) B8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”4 s6 r: t$ ~" a z* W
G: q- _1 t4 E' e2 @( f: O/ E& l8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。1 D: c: b* z0 J( C5 U4 ~2 r& X
* M9 @1 w# w. S8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”: A8 r( _1 c4 C5 T2 i( @( C
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8:15:23 总警告- y* D0 k" w5 R: j. s( u6 c
1 d/ T5 X1 O3 E( i/ j: x7 J1 C8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。9 e& h8 W. ~1 r( \) j. f* I+ @8 S
6 |& z% K. x `# O8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告6 a2 w' U G8 _% u% A
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”- f3 ^3 t3 f. m1 R: r2 m
副驾驶:“动力!”# s& i H4 l8 h, U8 O
5 a; w' t& j( w- }, v8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆( d0 f; H! F) A% \4 F
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”. ~3 I" x- x9 p; A
机长:“啊----”$ D' V* a; e4 T. u& P
副驾驶:“动力!动力!”) v9 i8 J' }- Q: d' Z& t# F
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8:15:40 失速警告
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9 }( h8 \4 e2 U! p 副驾驶:“动力!”
$ X5 T4 H; H0 s/ b 机长:“完了,完了!”
4 i+ N% q4 Z# I; V 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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6 p5 q: K) K+ r0 D$ {* Y飞机撞击地面,录音结束。
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