TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
7 s# V/ F% i2 z7 j1 B& c3 D& F$ H由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 - ]2 D! h/ d" _
@晨枫 自动化的迷思/ N, K0 o7 {/ @5 r9 z$ i
$ K3 L3 Q* `5 U. ?0 f0 a1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。) n9 |2 V9 u7 m/ \
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。" Z/ f6 u% r9 h, U
) B9 P5 V9 o, D: i- S& x这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。2 P9 ]8 j$ L# @& Y$ m
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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0 ~' ~. `6 X1 k' }9 b" }+ k7 j" V日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。& o/ t. z' h% U/ P
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。% l0 e( t/ J0 _& R) T8 ^
% v# f. m F6 ` F在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。! Y9 S7 P- y8 J \; T9 G
, X# H. v ]' n% ?7 M机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”# K. p6 Z) l0 n. Q& a- l2 }
' Q9 }3 W4 H$ N. l几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”* F/ s9 [5 {4 I& p+ l9 ]
( T( Z2 P Q5 f- y7 @# K* F: f8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) j# o1 A3 n2 r3 G/ ]2 p3 C6 V3 I8 {
' p, I4 I/ \0 q: \" b+ }8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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" n4 Z* Y( y: ^# R2 C9 ~' ?* t8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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2 t) d: C' e% k接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”& b6 C1 b* [. `! Q3 P4 S
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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; Q; k% K8 W: \; L8 ]$ G+ |( H3 n副驾驶随即解除了自动驾驶。' Y. X- [! V! S2 V# J! m7 p% J
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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% E: @( p; M: L7 x' e6 v( G8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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0 r4 y: x1 S: D, B u- R7 W8 [; ~复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。& y+ j9 A Y6 J1 G% y6 F/ `$ h
( ]2 n1 j/ u# q4 s8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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$ y7 \8 x$ N* N4 H8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”+ n; C1 V, j6 R
' u3 l% C8 `9 B8 a- w; O7 _8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。7 C+ U' O' R+ e# H# p2 g
: ?6 \+ a/ V# c! @1 T1 }8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: \9 d; c1 V' G* \! E
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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% `0 M2 c& G; R# O$ _ I1 x8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”0 N/ \! A2 N: ?; @
, A. M6 e) v+ y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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@1 a' b x/ ]7 U8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" B" v* c8 [( o" p, w8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) C! v5 f6 M8 R
* M O9 P7 z$ P, k: ~/ S/ j8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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4 k L+ E& K8 G" L( W0 I7 H0 D- o- q副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。/ X) w; k/ X9 I A4 q
; C, o+ Q. B# ~6 Z# y8 K此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。5 V( F9 B* \& j1 ^3 V
5 X7 b# ~$ Q# j k8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, y% j) O% ^$ T! E& A; ^
2 i2 Q x( y' V9 w7 f8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。- L& F5 Z; a# Q9 H* {( m$ t
/ g7 v% m+ {( V8 Z5 [) S& Y4 Q* ]- L1 U8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”/ C6 R5 R4 U7 [* s
副驾驶:“是!”
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Z2 S% U- `3 J8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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/ F# j) N' O% {: J) e# d副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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# V* U$ G e X/ T4 [+ D8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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/ o) H/ S9 W& \' o; @: r8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”6 s# K+ n( {- r/ R2 G6 G( c1 \/ e
$ `% Z/ Q- D. f6 p* f, N飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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' \( I0 y: M3 t- l+ {8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”/ @7 h' v! I' |! i/ h
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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4 ^9 V0 g0 a& a8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 i+ F, n) |$ \5 f7 N, u
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”+ E( n% e; l0 n/ y7 w
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。8 X; P- {& f# ~% g
# w8 \6 \* M3 T' ^% W O* C" Y! l8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”4 w D: u0 _% O* s5 _
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。5 l6 p/ G; B/ m
4 b) ]# v1 W* d2 H6 q8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”5 h( N6 c+ W+ w- l
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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$ }! ~' y/ E& b( ?9 O) d+ _& y- B8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 w/ Z/ @3 A* S1 u# y, x
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告/ u1 v" g3 X8 ~' y2 m9 M( b
6 [1 p2 ^+ m- c, e6 v4 d8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。: p' z4 R% P$ l/ L- I
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8:15:28 第二声总警告! L3 f u9 B- G1 S: J( Y
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8:15:31 第三声总警告
7 k/ ?" h$ n" u1 z* ~ 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
; l( c: n: w* u9 I; c$ i3 v: D$ b 副驾驶:“动力!”% s& b* T( e6 `5 U) q+ l
" S3 M2 L1 q- a" H5 D& K8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”1 k9 ^0 W3 p R4 u8 O0 x( m3 Z
机长:“啊----”
$ {; x/ d r2 L5 ` 副驾驶:“动力!动力!”5 {+ m3 @2 {& ^$ |+ R
' j6 z8 e! l# b! W1 J. c8:15:40 失速警告
% A# j+ L( Q/ P. N 机长:“啊----”7 Z, \* z) H3 P$ ~( u
副驾驶:“动力!”8 Y# g7 g3 h3 u
机长:“完了,完了!”
; _/ F- H0 _6 Q! s* o' q 副驾驶:“动力!”
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, n8 z8 Y6 a. C) f& V3 d 副驾驶:“动力!动力!”' W- w4 a5 u/ A o, ?# e
5 c( W3 \* c! y8 E7 j/ I飞机撞击地面,录音结束。7 o' P2 e4 U, k/ F! ]& v
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