TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
: ?6 \, Q( p0 P$ D/ t由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
8 d) Y2 h& i8 B- f) Y: ]@晨枫 自动化的迷思
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1 x$ ^# H: E1 Z' K6 J1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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; l9 B$ c2 b( v. Y当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。/ w4 k/ R3 i6 B
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。$ B! F6 \! A, ~8 r- T8 m
' D/ D4 f( I/ j3 i8 Y这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。. B! ?1 x( Y# V9 ~% k! n- |
6 J/ y4 \/ ?% b. N2 U- F大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。5 z9 ~1 m2 i2 [/ @) P: f& s1 q0 W
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。6 I" ]$ b4 ]& v# x7 A- L* G4 {
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8 h; U# e% [5 K5 A9 r9 f日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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" z8 l5 Z* u% g l/ d. U0 l. H华航140坠机示意图, ?' f/ k+ {* x5 A
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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" h7 M) ^2 V) b! Z在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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8 [5 }9 D/ S0 R机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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$ H4 f: t" ^' i0 w5 ]几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。/ d9 g- X7 k6 H" W
' w3 v( H* `- I0 [8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”( g0 E- _/ W6 B8 M, H1 N: w- t
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; S4 o1 x6 u& I) @ ? C! X$ @
; Y" p1 Q: Z N1 ?2 m8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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- }5 Q: E* d2 J/ n' C( o0 ~鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”' h- p1 a# D" _4 U0 U7 H+ K
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8 M, U D8 C. i) K# L# u4 Y G, N8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”* _. h B& R6 Y. e* l% G
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' S5 w5 R1 n' \9 R6 f' F a
# o' D1 O2 B; J/ u( O* `* {1 {3 v- V8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”9 x9 u% ?2 d6 ^9 `% p; H
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副驾驶随即解除了自动驾驶。- i5 J; o( i( F8 e: y8 h5 d* u
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”1 j o9 {$ t/ c' I. ^
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”; y0 K$ D0 Q$ d f
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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1 O: Z" k% H; W( T. D. D! q8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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# l& u" }/ I$ F5 }% c- a& j# R8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”5 w" r1 G3 S- M
8 q! [* B; c3 a4 K: j) x8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, ~5 d4 u1 R- F. B% a; {
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 Z2 L0 B- K' ^# @* }
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”: _0 X4 V; [$ l4 _; Q0 o
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”3 k$ ~2 g- ?$ V% I0 V* T4 Z
* O$ ]+ M6 c# Y2 y6 n" }; D) U4 A8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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) B" ]7 e+ F8 E! p( P8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 [, d% I2 R% t H* Q3 O
- p5 V3 H+ g2 N. a% N8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”% ~, j1 G9 G, x# o
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”) ?5 Q0 x) d! P; q7 K
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”, S" r9 U! v3 T7 u/ o- Y9 N. U
/ B) ~* H! @6 ]. f7 v副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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9 }! _' U3 ]0 u8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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6 K- y: g; K' M7 K8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”7 r3 R; f- u$ R5 H" s Z
% _ S( G! g& \6 k# v4 @* y副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”- D4 q. X ]( E4 o4 ]( n( ]- d
副驾驶:“是!”* }! u, x4 ]( H" Y& l
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 B0 @; @+ W& C8 s9 z1 O& k* l2 V9 m, _
% G" _( t7 I) B6 T/ n# o8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”* A9 W8 r+ b: v
9 F2 W) s8 O. l" J" {1 \9 Q8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, F; M1 W9 v1 `# P1 ?" b
u$ M' ~2 i+ b. X( Z |飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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: \/ X i) z+ X. u, N* T8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”! c d/ J# @ ?# m" f# b0 r
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。$ n2 t! r$ s" c( T9 z, M
& u6 ?8 ^5 C- i: X8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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/ Y7 d$ C+ ?5 w# f2 C: J- e8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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1 K1 V" [) q" O b随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”0 n* @: e1 i( m+ X
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 m0 L) w' w' Q. t/ j( d7 h
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”& Q' {+ o& Z y
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 I. V/ h( O- _0 F; Z# a
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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& z7 `5 [6 L5 v3 C4 _8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告+ p, A' `/ t3 e
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8:15:31 第三声总警告
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; ]4 k8 A7 g T: k8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”9 X2 a6 R' M! t3 X
副驾驶:“动力!”" ?5 C* f0 c& z( H+ R1 v
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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. j' s, u- l: `! t8:15:37 近地警告:“地面!地面!”- C' U+ u1 z/ v6 H2 t( S/ X
机长:“啊----”
4 {$ T( U- R$ y2 J5 T 副驾驶:“动力!动力!”
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* g) v% e6 G3 O2 T# x9 m8:15:40 失速警告
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0 b. h/ _! |: H) d2 w) |# O+ V 机长:“完了,完了!”- W/ ?7 \- X9 R9 t. U( L; Q/ @) y- C
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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! ~4 ]( p+ U( W9 b$ F4 }飞机撞击地面,录音结束。% C! D8 {2 e( c& ]5 u6 d4 @7 w
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