TA的每日心情 | 奋斗 昨天 12:24 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
: E4 o, g6 j# j8 M* u由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 + R' a) X$ |3 O; z9 T
@晨枫 自动化的迷思
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3 |9 Y. j0 n; u' x5 C1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。6 ~0 ?$ o7 d- ? [" t8 I5 u
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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) @8 B+ q8 O0 o. x大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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4 G5 C: b; y1 N" I0 J随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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; e' R& Y: `# ^6 x0 `机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。# T; ?3 x, `, e
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2 \4 H8 {8 ~: B e" \9 d% L& ?日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: l0 V# \2 Y: h3 c" w
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) k7 G+ E- H3 G+ k+ E( l: x华航140坠机示意图- r, J* H3 M! B v# S: {" T! }
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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1 ?, M7 @1 o7 w8 b* Q在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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4 J$ \) B3 G# n$ z- u( D几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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* l( A( F% h5 P8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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$ l8 W. n0 x; e% @1 \: Q, T, v8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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7 K( w( j) Q- B7 r4 Q0 o8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”& E V0 |8 |5 `2 V" H5 g1 T* H
1 r3 C) d4 f0 C1 P% a4 @鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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7 |- K+ l+ Q' W4 N" C7 R h8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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$ z7 W9 E) }$ f* g% n8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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! j% E5 @; q+ P+ [. @1 Q接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”& ?# K; {" C/ l) q
: u( w+ p& g1 r* R0 \* c8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”5 ?+ ?- ]2 `" ^8 Q
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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9 M0 c& w/ J: E W. q! @+ `8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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6 E5 v8 z$ U- E/ G! T8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”% f! p& O u* P8 x$ P" O5 w
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 b; ~3 _( q8 s q% @5 s. q
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”1 M- b* M" \; C& w% d
( K' G0 v- R- E" X/ A, l' K& T8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”& u# t4 j6 [; S8 R# S! Z8 V+ ^6 H
: u8 ?+ }! m, a( h1 V' J: n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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T3 [# l" J/ Q, P8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。5 ]9 M7 F V( G
; s* A7 n1 E+ t8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”+ T" G, L3 V4 P, s% |" Z
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. O% I4 _3 ?/ X. u# i) ?
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”: K: e; I% Q3 Q% j" r
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”; X% `( B0 r2 X" W+ w& O
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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+ q( b: e& F* p7 z6 f1 V0 e+ n$ c8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。, \7 h. U* n, N1 W. ]6 }! X2 L
. Y- y S4 | |( K& {, M8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' F# z2 A! `& k+ t8 Q% `2 w, d
) c j2 n0 M# _) ^1 T m m# f( n4 Y8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”. N3 O2 r$ ^5 G8 L( k% [- w3 `
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。6 J+ p1 }1 @7 n& T: ~
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。/ @9 v! ^2 O9 ?" y7 }% @+ k% X1 _
S! i- t& O8 X% C) ^, _; v8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 e/ B2 C3 k$ q# E# m+ ]* e
, D' h Y% S5 f3 }, E8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。” Q" \- C* \& ] }5 Q6 T9 m2 K
1 k1 f* q! m. N! Z; k9 h8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。# U% ]% `, ^ s3 @2 U: \: F _6 t
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
7 b) J, C' z) h' F% Y) P/ w 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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& e7 ^9 [7 f# z+ B副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 N3 H5 }! @' V* {. W5 ]& K! V
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”1 t7 ?: @4 X. F ]( K
* n1 v/ |- H" p9 i/ L/ Y! q8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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I4 O% ]4 g) `$ q3 P8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”+ \1 j: R5 j: _8 S
9 ^- ^2 I( h+ a, \5 J0 K飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。9 i( T1 `; d1 c0 s0 x. L
6 o6 Z% w6 r4 f# t8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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+ s# I, P( _! Z0 U( b机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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# e0 B* @# L0 K4 |9 `' j$ S8:15:08 机长:“这是怎么回事?”* E+ |& {4 _, x
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”2 H" E, ?: N1 i+ D& L8 n' F! d
/ V& }/ c. |: r( e3 t0 C4 E随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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# C- F7 a/ s0 C1 \8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”5 k% M& x7 D( L) o1 v% @
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。/ L. N1 @. V7 A+ @1 x* Z$ G' Q
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”. g8 @: P, C% S6 Q7 Q
" H' C0 A3 B; M. N8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”; ?/ Z) T! F( `5 A
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。# U9 i: V$ a/ _8 R
. v& C5 [3 U; q. R& v; u, G* i$ O8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8 B' t7 V6 x9 N8:15:28 第二声总警告2 ^4 f& B5 R1 G( e; L& e4 g
! G' M, i5 ~/ [& e2 c5 H a, ~8:15:31 第三声总警告2 U$ W1 m& a' h0 z$ x
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”: [1 G1 T2 r4 D
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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& P9 y0 u: G( [: O+ m u8:15:37 近地警告:“地面!地面!”% J" l4 M( j# c- ~( H8 S
机长:“啊----”+ t9 q, |* W0 K: }) J: `9 m8 v# Z
副驾驶:“动力!动力!”
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) q3 K6 n! K9 G. t& N# _# m8:15:40 失速警告
- f2 P* L+ | v+ u 机长:“啊----”. y6 {2 k3 ^- C# e
副驾驶:“动力!”9 [" D% j1 `* ^; }# n2 \! U7 Q
机长:“完了,完了!”3 ~! g9 d# J9 ^3 F$ q: z6 V
副驾驶:“动力!”9 f) d5 V2 b5 B2 h* X) v
机长:“啊----”4 L7 t% l2 L2 t( u; X- @
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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