TA的每日心情 | 奋斗 昨天 22:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
- k- j5 \' ^: L( M5 C由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 Y6 _) e% u$ _, I; Y$ ?5 w$ R
@晨枫 自动化的迷思
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# c8 U1 z' z# u1 y: k1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。3 D- y- p5 R3 x; V% V) |2 E
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。3 K* T9 g. Q7 Q4 [' O8 }" [
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。5 X3 n( a% k! u5 ?9 R
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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2 C& l* w7 a$ j, n, }8 S大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。2 S: e) G2 U6 H1 X, K
$ i- O: R* X1 w0 c1 e1 @随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。) c: s% t- | c! o# r# U/ v
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) l& M6 p; Z8 J) a& ^5 t日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。6 _: `; e3 u1 l0 y# K
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7 E7 |1 o+ H+ d; t9 N( \( ?华航140坠机示意图3 J8 Y- }9 u' _6 r |4 g5 k
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。' D2 ^# j" R/ E7 a' h8 |
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。3 R* u/ |9 E/ G4 @- Y1 s
# ?. z( ^9 ^" `* B! r8 s机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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# @' q1 i% q; S& k几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。$ C( I' \8 m# K
2 r! g u/ b% \6 c) b) C- e: \8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”( g1 o! l# i& J( S1 X8 H+ d% O" j6 F. C
- B9 Y( W; A. q7 M6 D8 T2 B8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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) l% a1 W5 k/ F8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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" p: ~0 _1 ~+ V" v: g8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”: T/ D( M( T; J4 T% M0 v# l
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”. v; w0 ?6 P" I: |
) a# } m8 t1 v$ Z H8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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2 G) L4 ^5 x( n' ^2 [, l8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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9 `+ n9 V& a2 F, s6 A* T: @8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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7 f7 B: Q& Y0 [8 j接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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6 F# u/ @% z6 j. ]$ O3 q2 K- W8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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* ~' ^3 w, z( v; `" ]' a4 h1 T5 v8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* o9 l8 X( i( P' i8 M0 w4 ^
5 n, X r* g$ {8 }副驾驶随即解除了自动驾驶。: |3 h4 g+ _) D* @/ R- ]7 A% l/ R2 H
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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. v r6 n6 P3 a3 b5 Z" k8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ S6 n2 y/ @; P/ w3 P
6 ]5 N8 ~3 S- k& h1 [- b% t$ ~复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。/ y% o, h9 s8 H' K" h' c
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”6 k7 z2 |/ p" _4 [7 p; m
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。* z+ I+ X5 P5 P* w8 w
" P" j' I5 {0 B5 v8 L0 n8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: Z! \2 @4 v: w) _9 J
# _" u8 G; i6 C! o3 @. S3 {/ T9 k& I8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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+ E3 Z# t4 l# K; Q, O; I8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 _' S6 q. H. Z! R$ B
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”& K3 r$ s1 n: |- k
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。% G' Q9 q1 U$ ?: P6 [1 e0 Y8 _
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”/ y% t2 K4 ~* {/ d1 w0 H
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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: C {0 L% V" z8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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6 A' C9 H9 m5 \: m- s副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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1 j4 z+ f* N$ q3 Z' I& ?) t此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!” W X$ G. ~' R( d
( ~( o( b6 @* {$ q( M8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”7 q2 M* B1 V) ~
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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: C/ j/ _" w( D8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”5 \( T% h5 P# |2 P# M! C ^. I
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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$ `3 u0 a5 A2 A) |! c0 r副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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" J. k! U6 g5 [1 a( C# A! P) K8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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+ h3 j5 C/ I' L' j9 S8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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- ]/ y- l" d2 w: i飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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( e1 z8 a! K: Y" k% m8 A8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”: ~( ?( V; k) E5 X2 {7 ]( W
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”6 m' a% K j5 {* F
7 D, j( t# }6 e4 h {+ O8 Q9 }机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”, O: r4 f# h, y) U7 J
) V% H9 H, `5 D2 R" S# ^% N& r8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 i# u5 l! k* O$ ]& }8 s& o/ w
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。* [5 e7 d4 n9 E' p' H
8 ]5 t/ N+ w+ N5 a/ R3 |8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”7 P1 K6 ~/ U M
( B1 d" y/ N9 g2 f. @# a飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”; g/ c$ E& S- |) E
4 }) V" }5 ]4 _8 j2 S: ~8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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0 `% M/ i; v' N# Z; R* L8:15:23 总警告+ b' Z6 \" q+ r( \
0 p7 d6 O) N/ a8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。) n; U# z# q. W( W6 ~& |3 |. t# K
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8:15:28 第二声总警告% g& \ O8 r$ L5 W) n c
- W+ _- k3 D! L0 v( q3 q2 k8:15:31 第三声总警告
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b% i \! V+ E2 I8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”: v( ^ o) N" ~5 J( s0 X6 w. @
副驾驶:“动力!”; [$ s* l4 K) i, j0 t1 ?
: {- ^9 S+ F' L/ D+ L8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆$ A2 A5 e5 r+ z3 O$ M
* i! \6 i8 j+ l& {3 o6 ^8:15:37 近地警告:“地面!地面!” a# c' y& r8 z
机长:“啊----”. e8 _/ G, A. N8 b1 f* V! `! S0 d
副驾驶:“动力!动力!”1 P0 N! o/ e) ~& _4 t
( t! j3 l$ E2 J+ g. x( y1 D% S8:15:40 失速警告/ J& ~2 Y$ ~ I
机长:“啊----”
3 P( n' y1 @* z) O& q" N* F. u6 f 副驾驶:“动力!”4 v9 ~5 | g( [! b
机长:“完了,完了!”
5 h7 Z8 b& |, ^/ E) o% I2 Z+ g 副驾驶:“动力!”. T8 E$ Q$ e& p6 g. r
机长:“啊----”
7 J8 q0 `0 I+ H2 F$ L 副驾驶:“动力!动力!”7 J" ]. y2 q# z7 t8 ]
" H5 V/ F/ y0 f _! i Y飞机撞击地面,录音结束。' ^8 O$ K ], `1 k7 a$ Z. X
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