TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 * l5 \! i. q$ L' y) j9 V
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
6 G, J' U6 c, J, Q! _@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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; n. I( E" k. X' e4 N% Q当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。: w7 ?& u% d$ v; e8 u/ o
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。9 D% r5 D v) I4 q" s3 y! N- a
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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/ C5 L8 D+ r- b8 J. r: d$ L! R# \大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。7 i; n( E9 F1 O: o, s2 T
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% F) a& }3 g4 t9 l, n; y
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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9 g* S, D* g) g1 f' F9 a日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。7 n0 f4 y, s! U) X ^' x
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; O% T4 m+ H1 i, ?/ J华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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# x: v% w3 F. H* M; V0 t+ t在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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# l9 P+ ]5 ?% Z机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 [/ ]; V: e1 r% w3 p几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。1 N4 j0 N' ^/ R1 I1 q
. n, v, {. B( E8 Y/ \8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 S. _6 d$ z; u, x" s9 \# ]
* b% _4 o7 M& d. p: c5 T8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”+ I) I/ q- z, d5 s$ e) B- S2 ^$ g
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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: b6 Q8 P2 O# e! j& G. k9 R鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”( F3 t5 Q; w# A3 `) e7 \$ D
7 Z# s* j/ p! y- y4 b' [) j$ {, K* ~5 g/ g8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ h( O5 ?( F0 ^3 ^ ?
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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, E- T! n' V' [3 ]) ?接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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; G8 ~& c8 h4 u0 E; H2 T6 q8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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* j( _; o4 Y3 U( Y1 ]8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”3 t4 F" k& V8 y' N& \
' Z4 P) U4 m+ t# `副驾驶随即解除了自动驾驶。3 h" Q. p' k. c9 ?# r1 [
* {8 S7 [& Z0 f2 S5 l8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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9 z, ]+ f5 f+ s3 `9 i8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”& H$ i- G' ]; Y% R) g! l4 P
/ }+ h l2 y0 ]8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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7 o4 s/ p5 [- g9 t! ^ a8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。. p, k/ L. M% W- i5 N) X6 E
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”" k: h8 f1 q0 F& _" S' r! k
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- N6 b. G9 p5 Q+ a& @; _& M/ g7 u0 Z
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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6 M5 H1 K$ \' ^8 e1 C% r' Y+ ?! e8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。) t3 ]( k5 v$ E& C- r' f2 b# [, Z
5 W9 M% b6 x# B+ s) B: k8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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' m3 _7 P$ o4 L# o" N: c0 u' a8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, e% q3 [$ O- ]$ x
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”' b+ V. l, \6 z/ `" f9 v9 q6 ?1 m* [9 J
c# b5 M( q, @副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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6 ]; L/ \9 i7 `- y( q4 F此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。1 W+ c* F# U% }% W
* I# R* f% Z4 M# Z8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。: O4 I8 e; R$ u9 A/ i% ^( |
; C( o3 c. j* k1 N8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
# g7 T% v0 ^8 ~. i8 j 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”/ P( T# q* P8 z# _' x$ n
/ y* o( p W0 P7 F3 ]副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 P8 W" @, T( Q5 ?' r; ^- R
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 i1 ~" `3 {5 e7 I1 T6 e
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”4 Z" Z" L/ p7 c
& q+ a( R5 d0 q5 H# t8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”" y# B: Q9 F. u) u- X
5 ~- z0 v9 U7 m+ _5 j% L飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” g( n9 }4 \* v5 b8 b) R$ t; K
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。 T! S& s! @0 w- f, Y
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 j1 T% D1 k8 u0 {: O
/ s: t D# k; R, b) g8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”4 j! o; J9 K. O6 b; b. C% g
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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( r1 {9 D* ]' o E! ^3 [2 x9 f8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”0 G4 G/ g' S- {( [. U/ P
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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/ I3 W% e. @) {: r3 U8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。* k' p2 G/ j# L$ E; R
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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& {0 _( R+ n1 f# @' S8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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J; R+ _# F$ d! x2 @( v8:15:28 第二声总警告8 x" k% ^8 @% G& G& l- F) g& M. |
/ f4 ~1 `- @) B8:15:31 第三声总警告
$ b, q5 w2 A) n1 X+ z5 t( T 副驾驶:“设定,设定...往下推!”; Y* e# R4 g# B t2 Q" w
' V. a+ B+ F. r. Q8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" f0 O. j: ~+ i7 a4 @8 T
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆" B0 w' N7 l* R: o$ r+ Q/ J
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”' v4 W) p+ N2 ]4 E u0 T! M
机长:“啊----”
K! F, t" `- j 副驾驶:“动力!动力!”( _" O: g3 r# K2 } m/ x( I0 d- i
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8:15:40 失速警告# A4 f- b5 \# s- z
机长:“啊----”8 q; _- t7 m* e; b6 D; a
副驾驶:“动力!”* {4 s/ {" U O4 X; {, l% ^
机长:“完了,完了!”
& g" @8 s4 s" \/ ? 副驾驶:“动力!”: x$ u+ S8 s6 a9 O- D% i" y5 M
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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