TA的每日心情 | 奋斗 昨天 02:45 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 . G1 t% H$ b! _/ s0 U
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 # x! F8 }: V- x; P) s+ A0 O
@晨枫 自动化的迷思
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4 d5 }' U! l9 ^% t& x; w1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。; w, ^- E6 y3 R4 {9 G
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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* B4 ~. P$ M8 L8 D; Q晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。. { H# K4 z9 E
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。! t- @9 Z! L+ ?+ \" ^4 b
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 j4 o# o- B- l& H- y. J5 _
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。/ C# i: I d" m7 ]+ R) K' W6 u
( {& c' O3 H7 X& g% \& Y1 p机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。' B, j$ d1 [. y d
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图+ s" |2 X7 S u+ O( ?3 z
' T5 H, @4 z8 @$ e7 Q* v根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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( Q2 B$ u2 @: w1 f. ^! y9 [在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”$ q. S% e5 I( j! |, M8 @
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。* x! S; T1 F5 @9 a; H! T7 k$ d
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”6 s: Z* k3 w, k3 F6 Z
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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& R" A$ k% f, v$ ` M0 {8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”& `' X, l$ X$ A# B4 }
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 T1 A4 h/ k4 V, @3 B
4 f0 C% Q# u w- x% t6 ?% p0 [# D8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”" u5 Q% V! p2 N5 T, C
' C( M5 \" X4 K4 \7 M/ q8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”( w+ J5 j, e0 T3 {2 n* m1 t
5 i. Q" u- k; {3 i# t$ B }8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”0 w, X& ^0 s5 y" Z% g5 Y) }
+ V& {* A: l, h9 d7 `接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”: _) ?& H9 W5 }- @" c' k* y
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”2 e8 U( u) L' ^, I, `
) H/ \4 |9 X6 q1 h8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。' D/ g: X) x D3 z. `; j% W+ u% B
/ n8 o! P1 X% M; \8:11:45 机长:“截获下滑道!”; x7 e6 `9 L( T, M& u5 y
$ V/ u0 q3 n! A7 Q0 f1 ^5 v8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”$ C3 e; q& a5 j6 o+ h. L8 ?8 f
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”5 x5 B$ h: M3 P& n6 J9 l O
% Q; I7 F' K* J6 V9 A& i, O8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”8 Y/ y5 S# ]& V: H7 c) ^7 V. V
- F5 v! |& E) i8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。! Y5 j4 f* A' X# n/ z$ @
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”4 J u' E, n. Y* b1 `' ?) J
) F6 f2 ^, t \" G' R" t3 G8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- ?7 `4 ^/ d, x. i. u) \
, K+ h0 `/ `5 B0 R5 `8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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3 \4 |9 Q2 ^* T- I( B8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”+ ?2 x/ Q _) @5 w* l
1 l5 X" t9 }: k; g+ b0 y6 ~: q8 k8 U8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。4 M* Z% ~/ l: @" T9 j( I
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' r" }( l- d- `. X6 |
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”$ o$ q0 k9 A3 S: j, E: G; p5 i z: p
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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( Z- f9 n% U4 k7 ^9 g此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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3 Q+ f, W& C9 }5 A8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”, O s X6 r/ b) g/ b: I3 A: e1 a: G% J
. m2 B& F: h4 Z7 T- Q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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5 X$ E7 Y. i6 n# V/ [: w m8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”0 d7 s# B5 L0 a: h6 }' G6 ?
副驾驶:“是!”9 b% I, `/ h& L; C1 z! }
1 t" @' y+ G( y. B3 T- ^8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 N& M# v) F( l c' |( f
( A' D! G9 o [ x9 j9 v8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!” ]4 I) R. M, m( T2 I! N# G
* V' X8 j1 ~2 t% F" y t8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”( a: E4 }. J! m: k6 x
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。3 B0 o* }6 G1 j% ]8 Q4 D
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”: m' \: H% f4 S1 r# _! L
- G. r2 ^- O$ m9 a7 X- n6 _# e8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”+ _% h1 D4 d8 n* Q& h( _% C6 B
. {: a& w& z3 W! L) ^机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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+ `+ @; l- ]- T- V J% M- J- ~) ^8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”1 _& d2 w1 K6 F5 W
0 j# _) L: G$ N& o. d随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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1 T- E! b/ Y: X& {8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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% _& N7 v9 l- a: K3 }; R飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。7 m7 W# D$ @; d' _
& F: V( u/ @& T+ ^8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!” C% e. S+ \3 s$ R( @: T- a2 e7 X
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 o# @' |5 ~, X3 J# @- Y6 C3 a, b
4 A |: v' G7 @& e; v; F( l8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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1 V c9 P; [+ l% K S/ U2 e8:15:23 总警告
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5 _% _& i, x" B: O5 W* r @8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。9 \. g& v# t" o" H4 {0 z- P
0 j/ @, ]: C' m8:15:28 第二声总警告
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/ F9 ~: ~# g: ^8:15:31 第三声总警告9 M2 H# Z: u" S3 f a' e) G
副驾驶:“设定,设定...往下推!”. h7 k: C- y2 S$ ?
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”7 c- Z$ M) f8 b6 n) p
副驾驶:“动力!”
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' `$ }% m. w* s+ n4 L! g5 O5 b: j. V/ Y8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆 s; `& @( I- w- ]
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”0 ?3 |! L, {+ O( s: s; h7 m
机长:“啊----”
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% M7 _, L1 E7 o8 @) C8:15:40 失速警告, t6 H7 n3 A/ r$ L! \
机长:“啊----”
1 ]/ e E2 L+ i% w/ Z; H; U 副驾驶:“动力!”
7 d3 e; ^. A1 v4 [1 Q 机长:“完了,完了!”. X$ d$ O0 y0 \# O s& e I
副驾驶:“动力!”6 ]6 W" n, A2 y6 @1 o* q- N8 {
机长:“啊----”5 ^" N. i' M* R4 \; {; v6 t8 Q
副驾驶:“动力!动力!”% M" m7 C+ b: e& ]* [
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飞机撞击地面,录音结束。
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