TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ) `2 C4 f4 V# B0 I6 N5 d2 K& K
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
; c8 K; Y- o, V) c$ {$ L, Q$ o@晨枫 自动化的迷思
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d! n6 I0 x; i& H- X+ G6 W2 f1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。$ V1 @9 y3 V) K3 r) D+ a- }0 D
0 B% N2 _0 I+ E P当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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2 n R9 J/ m0 b+ v: i3 U晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; q9 e! `9 l* y# N6 B9 @$ G# ?
( J# v. O: [5 w' {0 {) e这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。4 ?. ]: k3 L% l( N% C8 f
& B. I" S. \, x3 I& i& ]大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 |7 ^: }, D8 D; k8 U/ s' C
8 n) x% o4 a$ K c; a! ]' k; t随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) N. x! k) R+ ]( V6 k% t
# d1 \- A& }& s) y机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。 Q. }5 q( S! N( C& V
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! Z! V; G( ~) H1 W3 N日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。' {4 Z0 ~- V# c( ?1 G8 |; x
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华航140坠机示意图/ V! N K$ B2 i7 W3 R( S! ^
# L2 d0 U; {, j. s$ m根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。2 M& `' Z$ i- P, y# T; ?! N
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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9 y6 H% c! I1 @" a5 h几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。* X2 D4 \' v+ A
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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* z- N0 ^5 S4 w+ F0 y( r- l8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。% @4 k$ @, |7 R% S7 _
8 V! K% k. k$ \, W; |; t) e8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 \$ N4 r! |7 o- W" P
2 R; v; p& p/ \7 C0 r/ n鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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2 m- j% a x* t' p' m/ i6 C2 \8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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9 i4 X x$ p; {% X- ?; ?; w6 q' E9 O8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”& @6 P/ l( R+ w
7 V0 D5 ^" W) l0 c# g8 v$ C# Z" O接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。# W8 j* O4 i) ?" ^0 o
t+ r* A+ i, V S- v9 e# b8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”3 y6 L! o$ U* M9 U, ^; k
s7 M' r* A7 O- i5 o& \4 G$ g$ i" v8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”2 B" V" q9 E7 \0 D
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”2 j* Y8 B( g s7 r& S' Y2 e4 H
/ x4 I6 u# d& }: r副驾驶随即解除了自动驾驶。
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5 s* w( _5 T! t: f, Q8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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$ X" s2 Y8 J. E0 \ ]9 i. R8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。; H. ?6 H# m1 F5 R, h
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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( M6 b; o3 Q2 ^* _( Y1 n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。$ D. L2 ?6 s* P# Q7 ^% Q# y8 L
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。0 m! ^; k1 X2 u# E9 y6 x
3 D8 l5 N( L- |1 j7 p3 u8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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( @! b% {! b0 i' J: F8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”& K; ?& O7 \4 v. {1 }% [0 E
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”( k$ x* Z9 \3 z( `0 J; l0 X
@4 {" N J" F6 W8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”3 Z: K- ]' p+ { \9 g
( a8 A p8 V- a8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”. L. g; S$ I0 v+ j9 i0 F( n* W P
4 R0 l5 i; a0 B' a. K副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。( X) o+ T! |7 o# h9 D
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。/ |, c: y3 W. \
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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9 [8 g: w8 u, v) ?8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”$ d3 A2 Y7 P8 P5 A
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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4 K& I( x7 a7 K0 G+ l; Q, g# X# O副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。' t3 ^: a# J ~6 I
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
3 }/ m, @+ M* r5 S8 I- X 副驾驶:“是!”, g& _( q) y9 G( b
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”1 u' D+ {0 x$ E k: |$ k& Q3 `
( h4 \, U) ^* k! w" e' K副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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+ ] [, b6 d* e# A( T- X4 J5 p8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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2 x" x) P2 e) i: u$ J$ j$ N6 F8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”) t. b( \0 }5 C+ i" ?
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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) i: `* G0 @0 _. p8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”3 x" [5 {( t2 ^- L$ v
" k) z$ g" [- J- T a z7 Z8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。4 g7 q1 f7 t, J9 J
. q) S1 V( x- d, |8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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& C3 ~( u& o+ n6 x3 l5 X$ y8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 y4 u* z; h/ k8 T5 V; i. U
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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* p5 A3 u4 o* f随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”! D/ [6 m+ t) `+ V3 S" F& E* G
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。: W* L" \$ s* F; V- G# K
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”; E. u7 M& ?# L0 p; E
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- ^2 x+ q# x5 A" l4 u
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 r( R' C0 o3 h3 O
+ J; s2 f) k" y- o4 O: C8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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" V; i- ?, F/ R; Z, H6 _8:15:31 第三声总警告
: G2 \2 z8 F6 C5 C" i3 b! c2 d3 } 副驾驶:“设定,设定...往下推!”, r4 V& j' H1 o+ i# r0 N
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
7 {' f0 V1 f5 d8 s 副驾驶:“动力!”
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3 w. w* u D$ E; U+ A y8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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' ~9 Z6 E* N% w! R- v* l" W$ G8:15:37 近地警告:“地面!地面!”* {. m6 e& s0 ^
机长:“啊----”8 B3 n4 v& O3 K! Z9 v' t( ~6 @
副驾驶:“动力!动力!”
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- z3 S6 R! t) C% M6 j8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
. [0 ?- q/ w; e9 q. d 机长:“完了,完了!”
! _1 v% K6 W6 t3 u3 q% `& f2 h- } 副驾驶:“动力!”+ [& X9 p: }: H1 v! M
机长:“啊----”: z: W h$ K9 {4 R& o! e' z6 v/ X
副驾驶:“动力!动力!”$ I* \6 f2 O) K L* t' U8 K7 T
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飞机撞击地面,录音结束。3 X+ e0 a$ W D2 I- K
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