TA的每日心情 | 奋斗 前天 12:49 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
+ N' X2 a- q: a% E9 I+ [" I由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
) `2 E& D* U; Y; B@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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' h. v& J( J( B# D当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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. c0 `$ z b: R1 n( @2 u这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。1 ~4 Y8 `" I! w* |
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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( w: f4 i- k6 Z7 @/ h3 j i+ @机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。1 g, C) `6 X3 S d! V9 D
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4 N* X: w& a- _' z6 A3 D; T& G日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。& G+ D. P# Z: _, ^; D% Q9 R: i
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E: z/ ~3 ]) p1 M4 J4 n+ N华航140坠机示意图4 G& p! i1 U, l2 z$ L( u9 Q
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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4 N f) R) A. b( m8 t! c6 B机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 b+ m% b3 g+ j* N: T( P
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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" L7 l. \8 c" }0 ]& u0 d8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”" i! D' Z7 K/ V2 t4 [( {* F$ B
/ A! C1 V9 a) S* L% i- ` i M7 c8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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0 d: j* z1 R8 W; M6 W鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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! \5 {1 k9 a+ [1 h+ D- I$ v8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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* a. D; y7 C/ z& ~5 ^1 o. v+ q! k4 P8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”5 n2 y4 x3 z+ Y, X
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”% u4 k% C' \# V! F1 J1 s
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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- S* O- F- J3 ` S, y8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”/ @. |/ E9 O5 g" A9 ], r
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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% C3 ^6 D3 j3 a3 i7 Q: A8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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& e% s* M( t3 H8 l& J8:11:45 机长:“截获下滑道!”6 K: x1 c0 B( G6 M/ M
+ x* }$ ?0 B. U8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 }4 m9 y, T$ R& b
6 y2 R6 s( }! |8 I, T# L+ O复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。- h* P! }$ y+ I A o/ l( f
5 j; I. J5 z" J5 A0 q" N8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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/ H% M/ H0 j, M; z$ U! Z7 D8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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' q7 @/ R% b. \1 B% Z8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”. x; ? m! }) z9 `( M8 e
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. a6 E( Z( ?2 H$ s
7 }4 o% t- x0 t, F8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”4 b. D, E5 H, ]2 _" y6 L) b
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”3 a% U- f" y. [4 C3 w# k/ d
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”: a( _" k2 H+ h( ]
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”! \- I9 [& s% w
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!” V% O2 p# h0 {. D
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。5 I3 J( G# p) I {% x# u' `' _
7 k2 P8 u& ^6 Y8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8 ?2 e6 f0 `. n2 S. i1 ?6 d8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”& G! q/ A5 l( v3 X! [
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”. |6 H4 g% }# M
$ t4 Y0 Q% K, I- A* z副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。8 h9 e! q$ Y( c) i
0 [+ d# ~& `! {8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”/ q& H5 @$ m7 o9 q4 N; c- u
副驾驶:“是!”$ A7 l2 ]* R1 \% |7 `+ Q+ ]/ K
2 l; _! ^6 V1 I, s7 ?8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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3 x. X7 I! x" L2 z& D+ N副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。' ?6 @3 f; j0 b3 K8 g3 K/ [
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”( Q: }; {4 x7 w- R4 n x$ L0 ]
9 M: Z& ~ B$ W( T8 y8 |% t* t8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”2 e) E$ v$ t' n: M4 f, R) Y
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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) t! }1 g) [! k7 f0 |飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。/ R% G8 {) U; d1 W# l
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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# ^6 P4 e9 d& T) j2 o- ^3 h机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) f* o# ^' F z, b
& P6 Z+ ~) u$ k8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”0 C, l- N8 H5 y1 \) g- d5 v( D
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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* R; [( b( K# u$ }0 x( A9 `9 T/ w8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”, `" u* |. }: y. i: L
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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- c4 F4 B$ W8 M4 O3 c/ _8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”% ~6 j& e$ ?4 E5 |) q. K& E
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”9 `# o: t4 Q3 b- \8 m9 T
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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. ` b1 [8 `/ I# Q" I8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”- k" C* r) y6 h6 B1 ?; W$ G( Q
" y& B% w+ y, Q/ v4 q: y8:15:23 总警告
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% h, D/ U0 ^# n) u8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。) e, V2 o0 n: |: s
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
3 e4 z3 c" Q- F8 k+ _. ?7 T( T 副驾驶:“设定,设定...往下推!”. b. ?8 n8 i7 w% n2 f
2 r5 ~0 ^4 l" S( I8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”. ^. F. q0 J! r j/ x% @( u u. o
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8 A" H# f; i4 {' A( T3 a2 u8:15:37 近地警告:“地面!地面!”0 s7 P9 Z7 {% f
机长:“啊----”8 [0 i8 v, p* E1 |/ P5 f
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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9 G! O. l' n6 N% _" u 副驾驶:“动力!”
0 c# y9 P: \( T/ V) Z: u d 机长:“完了,完了!”- u3 B3 [4 Y' V
副驾驶:“动力!”
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: B: K o1 L. e" ^- T, A3 d 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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