TA的每日心情 | 奋斗 前天 22:13 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
0 b% Q1 m& T/ T# | f. j! K由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 - Y) M' J+ X6 W9 m: k
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。# ?5 k: [ M3 V4 U8 `: M* C
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 F, M: f; |; |6 t
. }/ L4 N5 N& _0 y+ i5 \. p: p( {' l; ]晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。+ ]- {4 ?/ b3 n2 I$ q
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。* L& z5 s7 U( Q, r/ Y
6 T7 p: M' r, ^, K大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 H% x$ A4 Z+ O* q H3 q/ T
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。: O0 x, y2 J, k0 _! [
7 W: H3 q$ o3 X9 W8 h$ W* Z机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。) U( _# C6 Z6 i- @0 Q3 ]$ T
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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% q* [8 d' _0 R- _" ^! Z华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; U( g3 l3 r# \+ q
5 Q4 U' c8 F% i3 s在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。3 K5 A- P8 |# q" K
; f; V! d; v& z; Y2 t机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”. z9 r. ^- M" x5 A2 D
; f) C0 g0 O5 u+ s( f3 {几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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2 t9 Y# A* _6 C8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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& C1 ^% p3 k ^8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”/ K) p( _) p/ N2 Q
( i( m! H) }( n( h3 V0 y# g8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”" e+ x7 n9 e& k
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”! q4 F2 P. L$ Z. j! u
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”' O9 K+ |% V$ G! [
8 H O, g- m& R8 k" _接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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1 x$ ~: \% z0 d! V; I# @8 `$ p4 [8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”* ]- h" ]3 _8 t
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”- l& `/ ^, W# ]9 T3 _2 g# P9 Z
8 J0 M2 O5 J1 g; U/ i8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8 Y. }' H. m. `# G8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 j/ J/ |( L4 l" h. E* b: U
) U7 l7 e1 b4 j8 z. V; e$ C9 v) J副驾驶随即解除了自动驾驶。* c5 e+ G" r) S* O( }
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”7 t% W% {; a5 W; M7 B. w) r
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。” ?6 n4 E% \" y* t6 d( k0 L
3 d% |3 b U; o复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。, [8 ~& J7 A/ p0 Q* N3 `+ m) \
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8 T6 b' v4 j" Z: x, e8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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3 k. b7 e" M( d, j D: s6 \: K. @8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。" v- I" x1 k* K
' C1 p# Y6 {( M' D" e8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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& Z) C2 g+ f% ?% t8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”9 D, `( N% M* i- X* m6 m
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。( i' }/ N1 I) `* Z1 s
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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: X; B! E4 P* z6 s7 s$ Q- B3 x8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( M5 c6 G# H! o3 g! C6 @8 p3 y
* r1 H; p% |+ `: A- B' z8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”+ ] I" Q. M5 s
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' \5 G& D+ l; F8 R
. E, U) h% m/ n- g+ A! |- `8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”6 b! `$ d7 z, w% Q2 O* f* h$ n
" _0 j3 q4 I" Y+ ] L8 k) _- Z副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。# P0 b4 a* ^3 o# S5 v& b9 M
- |9 ~! L0 \" N. @0 p3 X9 \此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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+ p! A/ ^% z$ k5 e# }: ~8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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% v7 X+ y6 | t# B( {8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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, s0 q. M- {& L0 G' {* ^& y9 ]副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”% E2 w+ e+ [$ p2 J, |- A9 V8 e
副驾驶:“是!”' _6 A( {: k( B9 [& Y
, F1 j7 X7 T6 ^8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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7 n& p& @3 D* o- U副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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0 O% ~$ T' L; I1 J. b+ J8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”: R+ P' D9 h0 h
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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9 K; m+ I7 s- X1 H2 I, Y( Z8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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6 p7 D% t* F( s5 w8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 o. A& t8 y0 Q
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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, z4 M/ ~2 z% _' N8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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. ?/ [% z T: q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”6 P1 o4 m3 @8 ~* f
7 V) o" O3 C& y随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。, i1 h) _7 F9 A/ i$ b! I, M
. v0 u1 | j* A" z5 c5 z/ |' [! r$ d8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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( D% Z0 t7 t' K8 X5 @/ s飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。5 ]' z; u$ Y0 E
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”4 [. Z( d" o2 a: G) r- A3 l
1 O! F# p; H" G8 Y2 H' H# _8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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# T0 G# [0 j+ S+ K/ x5 C8:15:23 总警告3 |- I X. N* s7 [: d6 s
- V+ e0 e+ ?5 F8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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: Q5 w, ?5 g% }8:15:28 第二声总警告
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, r$ w$ y9 ]9 k8:15:31 第三声总警告6 Y* s8 d& K7 R* h* u& @
副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ ` O& s8 v3 I( W/ I; t
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
- e% W' O$ Y$ l1 @! A! q 副驾驶:“动力!”5 j: F4 f3 `5 Q* X3 _
! C$ }- s) o3 b$ ?- q3 [8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, d% y5 {! [8 B- T: z% {: w8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( |7 x3 i3 k1 I
机长:“啊----”
7 ]) R1 V* {% [, }, t( ~; Y 副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”( b+ ?( g% e! A* b4 K
副驾驶:“动力!”
2 }$ C$ x! W- Z k( A 机长:“完了,完了!”7 J" v: ]" U" w, R$ g
副驾驶:“动力!” l2 f# o6 ^ L* W
机长:“啊----”
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# q! ^- H8 d1 {3 q' P: s飞机撞击地面,录音结束。
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