TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & w0 F+ a V- i
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ( ?+ m8 e& j( N1 s1 r# L
@晨枫 自动化的迷思
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: e/ W. i( u& q: z# F1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。0 a0 j4 G0 C! k
/ p2 V3 _7 A& z5 [* e8 o" t当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 _1 k6 M- k8 R0 n
: s+ ?$ v' V/ \1 i: V% Z3 [晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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0 K( d# t& e; a u6 T/ W. a这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。4 R& w! ~+ h5 y, ^2 N# D# l; l
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。- g2 z# \. l0 C- P, P/ M' \
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。, I$ X+ [2 Q- o+ Q/ U
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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9 x4 e9 Z) k3 u在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”! V1 Z* R6 s" v! L# ?7 u
/ U/ Q6 V3 `8 ?+ B I5 i9 ~* m几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& D; M3 e$ x4 [, Z( F: ~7 F
& v% \$ ?% B8 ?% ^8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 y* g2 o% a- u/ J" H
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”- {* q5 n t3 `% D* K
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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5 G; V- @: R+ _* c. i2 Z" K8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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. d6 G9 F, O" I+ D! J接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。 Y+ j8 z$ C4 t1 |) X. Y8 I" i
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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' }$ v$ X6 ]' m7 i" y/ d2 G8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”' k9 t' g/ o: z7 ~2 j
8 ^5 k7 e+ U0 Q( D8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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9 S* r2 r: P4 \8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。; h/ R1 h( X; |/ S8 s! ]
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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+ v% }3 K; M5 i( r/ }% l8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”1 P1 N5 n) p: g9 e4 v; J7 Q
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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- C) l i) e2 s" O9 v& U& F8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”* {4 X, L6 c0 k$ Q
+ K8 {) E3 |' I& z& P8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。1 V# K; o, S1 j
/ d: h1 d! ^. S% g8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8 G4 `+ G- f" i ~! r: G8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. O D! w/ L4 j: r' w( C6 n
/ B* z* _/ e& x2 b+ s0 Q8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”6 \! |2 M6 \# A% b
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”4 V/ m8 Q: V7 s9 s, x1 M
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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5 |& X/ [% J% n8 x: L3 T4 u/ R8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”7 `2 W' H1 ]+ o3 {
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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+ q+ @/ |9 \7 m! ^- B1 t8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”1 x7 @# z- B( W0 i
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
( U- f8 A& q1 w 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”" n5 _" [- n% E
7 W% p% g* p% F6 u1 X副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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& o+ N2 c$ W% }- T' J8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 Y; u. h" G2 W3 {, Q$ T: s1 s( S
0 X( Q% ?1 E" @8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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- H5 \1 ?+ Q- {* o+ t( Q/ [) w) Z0 B8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”6 f: t- E9 @! t! S
$ V" N9 v0 u9 X飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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5 X5 l* d8 k) b% K, ]+ o1 Q4 j8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”3 d/ l7 o! ~/ J
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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5 E; W0 z, p6 ~$ ~3 A5 ~8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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2 ~7 t4 [ D8 J$ p* Q8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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& e }, r$ D7 y8 ~; p/ h; Q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”+ S; b. R( k5 \7 I E( a$ W* W
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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) c& S1 z# H' z5 f$ L: r" x8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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' ~* R# d6 H$ E飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" Z% g$ d- {) o: _. A/ e, F
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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5 z* {7 V e$ |' Q- }9 o v6 `8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 E. Q( p" Y: N
; [, |6 j" p4 X2 F6 z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”) |: T1 \* P: ^& j
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8:15:23 总警告6 }. s/ W a) B# d v) ^8 q6 H
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。: B; J9 z' }5 \9 v
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8:15:28 第二声总警告
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* v' @0 `. U8 ~ N8:15:31 第三声总警告- d5 o% q2 e x, D6 b. u
副驾驶:“设定,设定...往下推!”! Z8 @* [+ f/ C- D- m8 W+ @
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”! o; k0 C# u- t! b" L+ Z
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆& k% k) y' k" H
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
8 K! C( \6 ^8 O, B4 \1 v" A* R 机长:“啊----”
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F0 O$ `/ G0 j: Z/ W3 W3 q8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”- `; j, J% r6 i3 j9 E
机长:“完了,完了!”
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6 u, e$ N) y7 I7 P/ \- Q0 n! \! F 副驾驶:“动力!动力!”+ F) h, D9 e, V; g5 x1 V# O5 n2 X
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飞机撞击地面,录音结束。/ d& v. y3 R6 e: T
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