TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
) R3 O2 X" c; s3 v0 x由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
9 a5 K- O# f2 L" D8 H@晨枫 自动化的迷思
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- y7 k, | Q6 C" O& W1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 l2 a# g9 @2 u8 J
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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% ^( V. N) D6 z' b$ c这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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! c: [9 V: s( K& A7 r# v& a5 `: }4 w随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。! U) |" L# X5 I, F) h+ Q
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- y- _# j7 O) H/ A6 M# o4 ~日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。3 N0 [- ?* P) }$ v/ D
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。$ K: w% a8 b) v% d6 d
/ I9 K7 b8 k- k& k4 j+ P在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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. t" D8 y C) H% r7 \, T1 I" k几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 G1 F$ z6 V: ^0 {
+ N D8 K2 R' Y) `% D& o8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”; k: f" \9 B" Y; K1 M' G2 v
1 k2 I; Q5 ]+ X/ P) {8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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3 f: w n) w B# w7 L, Y; a0 H8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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: t! O/ B; I* ]' ^- m3 m8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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* U O* y9 ]0 A! y6 g$ U6 g% X3 H8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”3 W. z. ^6 D# e/ B; W/ d* R: Z
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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0 Q* G+ U& d6 O6 D8 M接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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% A. S1 o' b( }9 o- c: F7 r% G8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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) F& E0 l5 Y: F7 E! A' e8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; O$ i" d6 T0 L) w$ [. ^4 x- `
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副驾驶随即解除了自动驾驶。! e- K+ ~$ b7 R* e" ]0 m
* }8 B9 |# S# I' u8 P8:11:45 机长:“截获下滑道!”; J( w( D8 a/ _9 I! z, @! F
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”& b& ~, \% B3 B# z- @* X
0 M* A8 m# X* m; A- o! U复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”0 M* ]$ |! |' \ P8 k- E3 A; L
6 w7 l+ K$ K( M! R0 U" Y8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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D! h( F) t2 u3 P( x8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”' D" s) T2 J6 O3 a6 H
% W! C/ N. _( l8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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: B* _: A/ L9 C1 ~0 t( m8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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% d# _& U3 L s3 D8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”+ {+ i( x4 {, ?$ u. Q& z' T
: `1 @9 v: w4 `4 ~3 J& s$ l8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" ?/ y D; N4 v ~) z& H, v, H0 m
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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B1 T% P* } N, T8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' p6 Y0 I! m1 A0 c5 E2 K
1 i3 p. e. `7 m% P; _3 [8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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; ?$ K; h/ W2 N& u副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”6 B! y$ T9 A% R
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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: n; o- r1 O% x- K; V9 ~! \副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。& g2 W5 L. L% w6 y, b; r; w
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”7 d" m0 \" u, X/ S Q
副驾驶:“是!”4 ?8 d+ ~+ g6 q( O2 Q' Z
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。+ u3 Y3 k8 W! P. H( m% C" x
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”4 }3 x8 f- d: M' [* B' I9 F
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”' ~! n) a) S* o% A, k$ m' I! }5 Z
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 {" W3 |% z+ i% _) B
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 Y; e. M- J3 h# L3 h# p
5 l. ~& }, x7 @* U$ l机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。' r8 t/ {( Y! X @1 ]0 F6 H
, k- L4 m# r+ K# X9 Z1 }8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”- S/ E7 K5 Z$ I: Z, b( N) A1 v3 p
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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6 v5 g* L( w& |8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。) m( n' B) R5 W: a E: E
2 \5 q, y* w- o" @7 A- A8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' ]' j$ }* B( J, u5 d
9 s+ |3 h6 D6 K9 Q' h& {5 C8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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7 N; b( l/ @4 G4 c3 x; V8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告6 @) Y9 o% t" [# d6 ~4 m
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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. W6 e$ \* n0 q& Y0 v7 e9 N. e8:15:28 第二声总警告
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7 e+ N8 i1 D+ [4 z1 B8:15:31 第三声总警告
) u' q M1 r" S1 _0 C 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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7 @2 D* j. Y2 n8 D& w, B9 n8 m8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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) K m( N5 @ b7 \. g; H# Z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆' h+ E0 F9 F+ B6 m+ Q
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, L! @+ n; ?+ x) I0 p
机长:“啊----”
! K, D z9 _8 e3 k 副驾驶:“动力!动力!”1 j0 J; z- z+ Z/ s
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8:15:40 失速警告
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3 Q% Z5 s2 e, W2 I+ T 副驾驶:“动力!”7 ^, I, e* A+ X) ]4 Y
机长:“完了,完了!”
! ~' k3 r K5 y 副驾驶:“动力!”* z. L# Y' v Y0 b L/ c5 R3 P
机长:“啊----”
* e/ ?, X5 ~/ | 副驾驶:“动力!动力!”
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- j. P( d* X3 i2 K6 Y9 ^飞机撞击地面,录音结束。
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