TA的每日心情 | 奋斗 前天 12:49 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ' `0 z. ?5 c' }/ f5 ^
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 9 R- y" R# R: z6 }/ w5 v
@晨枫 自动化的迷思; E/ Y$ j- t( G0 ]1 T# }) f% i; q
( o& y1 h, e* F* h1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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0 n! P1 t6 S6 F& h$ b* B1 K当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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) i2 Q3 {) }( S& _% w$ ]4 W晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; Y y) u) V, G1 N' C% n
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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$ L( U' f9 g; x大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。# n3 j) X. U$ C' k& P1 i
! k+ F! ~! w; e8 D! ?: o' ^" q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。8 D3 _ t9 c2 M+ Z! j; L
# w( X6 z O: p机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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8 M( k* J; N8 d日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图: z1 H" k" [' N* w- s
6 W. f. S5 _$ g6 c* A根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。' B/ W# o" ~0 @" E3 B7 p
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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4 j5 E0 ]+ y/ x6 u6 G+ E9 Z3 o机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”) N+ ~1 D J' e* J+ d3 {
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 a6 ~7 V% Q- y( _
9 M3 `6 }' k" N* I& `8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”7 s+ @" A/ Q6 V$ z
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”4 e$ Y; d8 V3 |1 L
3 |( p) w' H1 ~4 p8 E8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 @" L* c5 `* U' X, r+ \, R
( E1 {. R$ N; M" f7 b( Y* l: r; A8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”/ l8 U6 p! Q2 v W
3 v$ n7 n* T( f% Z/ k8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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, ^/ I8 N y# Q8 W3 O2 q0 J& u接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。- l7 C5 v5 J8 ]) ?& j4 P
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 ^5 H% j( S6 V# _$ x
( ^8 H4 N: `* Z' h+ `* o8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”& {6 j. k1 V' Y* e+ U3 ^1 z
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; g2 M) l# w M1 w: `
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”% Z! Q0 ]. d* e. g% ?' C
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”: J% M0 ]# x3 T I! O' ^0 [$ J
) R1 C. x% F8 K3 K! ~' k8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”1 n- T" q' {$ A7 |
# R/ @+ A+ Z. `) s$ ~5 K0 z8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 y3 z0 U' @2 O0 `1 B8 x! M0 l
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 ?' p! w; j! R( a, ?8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”! a1 K) n; x2 o$ s" F; C" M: Z
. n( |$ s5 [; _# F8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 X# A& V( S) a$ u) P; P! Z
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”. A( B% Q! n3 H3 T) T1 V4 m: b
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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* y0 i8 i. P" w5 N8 Y8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。: R/ _* w8 i! ?
+ C8 U3 u. Y8 _; m8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”" k) T W3 N# k' p2 }) t) T* s
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”# k1 Q' H$ K8 m3 U9 K6 j1 l+ v
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”9 l# J* A; v1 e4 p
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。! D1 ]( O( ^' p7 K0 v6 D1 \4 t4 q$ |" d
& v+ K7 I) g/ w6 d此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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2 F# ~. H' F* C5 }8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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$ a# O6 V4 G3 G0 D* z q7 T8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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) M n& B1 _4 J6 a% g: ~+ c8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”0 e' l7 d: G" ]- t- X3 `
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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( S8 N) m* a- G# g& \3 a8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
o5 l& c. W3 L/ Q( L 副驾驶:“是!”
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. ], e1 r; ~6 j, B1 t! r8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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# q4 T9 V B6 ~7 y6 J @副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”8 m* }, C9 G6 g& l6 Q
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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" c% W2 ]) J! ?$ o: l% w% i8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”) i& C l" m; a; O/ k% |, X0 g
& H- l2 I: R* E飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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1 r. ]: Z4 g, j$ L. M8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”5 [# \- T Z D
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。$ G0 g9 a% P1 j2 `# e) M7 z6 K3 G
3 k* D) l8 R7 D4 a5 e' a- x: K8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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, N1 w7 k5 i# i9 B飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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1 A# |5 T+ K' l8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”( l! ~) l' {2 Q" }. c
! s9 a1 N* c. U' d. n; P& y/ P8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:23 总警告
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) G/ P m" R: {4 `2 X" @0 q# ?7 A8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。7 Q1 n7 s, S4 W
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8:15:28 第二声总警告 Y* M, b# A* Q, r
* e P- E" `- X; ~8:15:31 第三声总警告" a. @; ?- A0 p! W: u. z
副驾驶:“设定,设定...往下推!”9 O1 f3 O3 r2 a$ M. X# x
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
& b: n4 V2 w1 _/ }- k1 @ L 副驾驶:“动力!”
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9 d' S/ N* X! a# N4 [4 m8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
- t; H4 J! }% D& H7 v7 Z: { 机长:“啊----”( ^$ G" e7 U$ Q4 b6 f7 }
副驾驶:“动力!动力!”
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& I8 K. }2 r$ f k8:15:40 失速警告( x1 r. s3 Y* ~2 {
机长:“啊----”: k/ z0 z. Z# P
副驾驶:“动力!”7 U V! T4 [3 w# `0 G8 L
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”( H5 @& y" N; Z4 [
副驾驶:“动力!动力!”, B, S8 }9 d" {# r/ P
) a3 E5 y& ~1 K3 y# R飞机撞击地面,录音结束。
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