TA的每日心情 | 奋斗 14 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 t) S+ b9 g, I6 l/ P
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 : d, E- Y1 A3 A8 k( N* H
@晨枫 自动化的迷思
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* }7 R/ u6 l' N( J2 J- W1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。3 s, d6 U+ _6 W) m7 j
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。# I5 }4 R& n( q5 I6 i
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。! P5 P+ f3 s( D9 I. A
! B' O6 k1 n( W这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。* \! t) z& e, g* ?, ^
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。) {+ `, W" M% Z8 r# k
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。7 _+ [% K% E0 M: |) \
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。$ P, K* |, w) A' n
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' t8 J3 G" I1 W7 B5 f日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。% ?: x9 L3 H( I- Q
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华航140坠机示意图' U, R- A+ b( C" g$ b( a$ B. y
% N H" D/ K/ h根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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) [$ T" P2 A+ r8 n9 j在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。' J8 Q# Q1 j4 f7 Z
% ^* E/ R, \7 y# x5 P; x: |9 O- B- U机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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4 y' n. _# g( J0 y6 _6 c. F) D+ I几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”* @2 _$ Y8 Q# K' Z4 I( L/ ^
5 T2 l) M: P& z2 q3 b! {8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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9 r9 }2 N# H0 a" I8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。% Q, q1 Q0 V" o8 e
! |6 D1 y3 I- W: c' C8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”3 a0 S2 n: d' u, i5 [: [
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,” I& D3 J" G2 }! `+ q- @! ?3 b9 w' p
/ X# u: u) c7 H0 o4 @; w8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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" r5 ]; W: b3 y* b. I6 y8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ h' y0 a+ c0 \1 h2 A6 J0 J$ G* I
! v' `6 S; C4 b, t7 H) e* m8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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* [6 Z. M. X8 D; E/ ~$ c接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! _+ z* a, Y+ o6 u- o' ]+ c
. E6 x; D6 h y, @6 Z9 ~8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 y4 m! L! q5 k2 a+ o3 U# \
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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- g1 E; j8 P6 w! W9 c8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# v0 c' J% b- e; J
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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& F: E- l% v9 c" [% P1 i! \2 S副驾驶随即解除了自动驾驶。# q, ]' w* y" l% G: G4 u
+ T& J; U" x3 v) D! y8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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# E. {0 T0 x" Y9 V- h8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”: L: n- t& f% T. M! M9 k- m1 x
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”6 K7 T; d) ~# C9 K! j( L# U2 B9 J
& x2 k, i$ _. @8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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3 [6 {% G! `- K4 x- {4 J! a# `8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”3 S+ [! ]# r9 n
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”5 [9 s$ ^- `0 ]. w0 ^
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。# U' _3 M) X5 J
; G3 Z' Y7 r0 i8 A! C8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, `- R( e6 D. r4 P6 s2 O. f/ g
. L' J3 M. N" z# T3 `/ A# S此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。4 B8 e5 g8 u' {1 h
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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, Y) T6 I/ w. L) C t, ]* o5 \8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”4 r+ h4 |$ n5 v3 e9 c* }2 a+ w
# \" m" H; Q& \4 g9 c8 R8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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: u+ e, q# W7 c3 h) t1 B5 @1 n: h副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。* O& {: R, I0 ^1 f, o
7 n; `+ \8 D! a( W4 p- [8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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2 v; ?' g" E6 }& O. F# m8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”% W& R$ o% Z& Q2 u$ ?/ ?6 B. C
7 q$ }' |" z# a8 D: ?) I副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”) F- ^: Z, y) S1 x t9 o
4 ?9 J8 z! W9 z; X8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。( f$ _; }0 x* Q7 J
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 a4 ~: |6 Y1 s8 h0 l! }3 Z
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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5 y1 ^5 W3 E( F! z( E8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”# w1 h0 Q ?6 d
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8 ]' m9 u) w+ ] `' q& I( Y8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* S% M0 ~ H4 [1 Z7 i% o
% L8 b9 T+ V( K, l, c! R8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”% S- M8 Y* M5 U K1 y
+ g* E& p% e+ D1 G7 G1 H1 e0 V4 h8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。2 ?6 R9 \8 M |3 m( V
5 J3 Q+ m" m: g3 t4 L) f m' b8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告, o k. R) t, t4 g4 L" F
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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" X& @3 V/ i% A" m8 d! s: Z; H8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!” f' o. X- g" R
副驾驶:“动力!”
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- b3 R" v+ [0 s9 N. t+ R8 |# F8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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' K8 O5 G) R9 ~" L/ p8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
/ \+ }6 V0 [; @ r 机长:“啊----”
' p3 J: w5 H! m$ n 副驾驶:“动力!动力!”
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8 E n, W0 w- k8:15:40 失速警告
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) E! p4 F" x) |- z X; A 副驾驶:“动力!”5 W# Q! C. r- _
机长:“完了,完了!”9 b, Q% B- B3 i+ A
副驾驶:“动力!”
! J, J4 G3 ^ V( m 机长:“啊----”! Y( V J1 Q' d9 C0 u- M) I, x U G3 `
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。0 g' @( D* X6 V6 Q
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