TA的每日心情 | 奋斗 昨天 02:53 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 * s* l h0 B2 F# ^
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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% Z/ J! }! _4 B- ^- G当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。' z, M/ K! T. ]$ V
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。' s, {, U+ p3 }
8 ?& L2 B# N& W% _, H* K5 C大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 l) G1 y1 ?" [1 K% S
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。" B1 N; Z& s+ u% V$ D) H2 _# T: c$ \
( x9 j' @7 j4 I+ \8 z$ w/ Z* K机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 ?% o0 o( H4 k( S2 C1 \8 ~
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。. C* t. S( x) v) @6 h5 n7 i$ M; ^5 O7 @
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) h9 Q: C* t; m' x* j* L' L华航140坠机示意图
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3 H2 @, d; Q' Y% l! E7 W( F根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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- {* h4 J, ~! w% s7 q. ~在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 E/ `9 e4 j$ l9 h7 W5 I U
; g: X0 i. p3 L) `0 W8 Z+ y# A机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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* l0 O5 Y6 n! C9 W+ s$ }; v5 D. @8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。3 f. ~# W+ @3 d4 ]4 G" e
, l) u+ a" @7 S9 V* g8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”# n$ b7 }: Z) d; P0 D5 s& W/ ^; _
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”/ y+ s2 d* u( b1 |2 A+ B; d
0 u/ B) [! f9 A, B8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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, C; C/ S, z- z6 [8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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. n, v. U+ N/ d) p8 a% k8 J8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”9 ?# g) L0 k' p/ a1 \( O
$ f/ [/ o4 p. M! d接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。8 v: C% w8 h _# x5 z6 G" D$ _* S+ ~
! P4 r( r t, g: E2 {, ?' W& |8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) A5 r( s+ ]$ Z6 @& s
1 I6 F+ y& y9 y) U8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”; }9 A0 J/ g* t$ ]+ W
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”3 a+ u) q S! l: c) T: g/ `
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”/ K& K; ?* z4 Q3 l3 K) e9 j1 |
6 d8 e; D, s7 h1 l8 A副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”6 T- b8 N, g' X
& ~7 o: t' X1 p% A0 x8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”+ U2 Z, ~( v% v! s9 Q. I
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”2 i ]8 F6 B Q* i ]% C* d6 n. o* E
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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7 c3 U) f% b/ e( I1 t3 ~" G8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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- K- c* e5 K( X0 ~7 H8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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4 p0 W' t, B! a4 ~ ?8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。+ `4 x8 N2 T/ G# P7 h
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 l* [# \- |% r* Z& z
4 A$ i3 ?+ Y" n8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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' |9 u5 G- h7 a# e4 S& D4 G' L8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。2 M' P) J9 g9 {
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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. j3 m: O! n$ ?( @9 X2 i. ^8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”. b' M& Z% o0 a" H
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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: c5 M% ]/ V$ N# }8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。" X6 l$ l. K. X
- @/ S# @* F/ U3 ~+ ^; G8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”& H* D; ]* Z4 A1 C `- ~& x
副驾驶:“是!” x8 Z6 Z2 E+ |0 J& p; S4 C
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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K; w$ o, g! D* v* P8 S6 A- Y* C副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。, ~6 P$ ^0 A# P# o. q6 K
2 l1 u r, J0 z' L$ C1 F" g8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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* L6 C* } z, h8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”" P' W* _) ^ e* _/ T+ f
9 S7 H, W/ `4 z( b2 R8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”# W/ y* v( Z2 e! T/ }
2 Q5 n/ e$ D0 ?飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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) s* H0 W( D" e% ~8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”) ]' r, U! s" G7 x, c
: J2 B+ G8 j: C& P* ]8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”% ^/ d6 t) `3 m& p! p
) h7 f, V" z( _. ?) @0 I机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8 u9 K- ^+ ~5 g& J# |# m# B8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- X! h9 ]$ k0 j9 w ]" M
7 Z, q! ]5 }/ Q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”0 ]3 _! U |3 I; U# |5 m! ^
* i4 q) y- l' x+ X随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”; d6 o$ s0 j% v, M2 \
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。' I8 R9 M' a `
& N, a' ^, d! T, g0 C2 W8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”. V }% z! ~; D, I/ D, c
2 y; v" S* U% A8:15:23 总警告+ D7 Q5 }( O% U6 Z
E- ]& N! o) z; Z8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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4 i9 `# A( D- a ^; M( g8:15:31 第三声总警告2 W* X5 |* u. {7 e H8 z
副驾驶:“设定,设定...往下推!”2 ~0 [$ |( o/ i8 N& O) c3 V0 F
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 N7 |4 _( C( \* e/ M 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆/ k. x7 F9 {) A G& G
* p' X( K F& X' m" v% P8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”. k9 j, M9 X, ~0 r
. R4 F3 a; e; ~, `" X' y3 {8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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机长:“啊----”& {9 A& V1 [2 x2 f$ f
副驾驶:“动力!动力!”5 L( H4 v% ]7 c2 C( C8 h R9 f
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飞机撞击地面,录音结束。. ?8 q# W9 A7 q; i
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