TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 9 |' j1 X* K: N" I# U2 ` y, Q, j
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 K- h5 e9 ^+ g: M- W) [6 ~
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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- P' j8 x8 j) b! a# V1 I. P4 b当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。* }( h( [4 z- E
1 @' A8 s$ L- l2 v- m2 ]晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。2 C) S% K" [; O1 u. h0 I
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。, y( ^% }: o; j4 h; b
* Z3 J8 B* J& G" Y# p* K- w大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。, d( c1 d! X" i0 m, d
$ [" c P% Q. m) r! y/ U6 q, k9 X随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。$ o' W! Q( P/ e: Q8 ]
3 T& [3 Y! q @' ?. q) T机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图* ]& M, B, P. d+ h# a8 Z
; P. X. J1 k* W/ a; }根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。. L+ h0 Z, m7 C( O7 t
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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' ]/ [% b" |0 ^机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”& W$ I# W9 P) h, ]- k6 Z \( x
" g, Y X5 _4 t4 u1 F' @; q( X8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! ^ N* ?" ]+ A; u
$ e5 P+ x+ m+ O$ |4 M) n& c( B, V8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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% p" k/ a% ~$ C B& `1 C8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”; a+ }$ P9 m: L' m- e
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”# H. X$ e! p9 O2 f
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。, [( A$ T5 Y5 ~0 s/ b1 l1 y8 N
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”% D: m. W# x4 _% x! |' Y
. B1 h: A# A* p" z7 p8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”3 w, C8 \; K! h$ }9 D/ [. G
7 B) O, K( A: b9 J+ b" L8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ q J3 t) Z/ i0 j5 r
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”) z7 E% O0 Y& q7 [ S* j
, f6 B: l) V e' `4 k; q0 }9 v副驾驶随即解除了自动驾驶。4 U2 e/ o( A0 {0 E
- B6 l# v! p: w8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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0 \! c+ z- E. L4 U8 r9 q, G8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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; q6 ?. Z5 W& k" d8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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: X$ F) K/ T4 Y1 z& R# x8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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+ x* M+ L$ a0 g' O1 H& Q& \" u8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。7 C4 X9 S2 g7 K/ z& S$ {' c
( Z! {- J6 U2 c8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”, I1 y2 R* L- X4 S! Z, z
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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7 Z" ^ w K% g, A5 @8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。4 X& k. \6 v8 a$ g( o( b
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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1 w& e2 O' S4 A0 i7 I8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”5 N; C7 {- F$ E0 p, X, w
- B. r# t( y8 Q% `8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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0 o/ _$ ^+ |' |, C* ^, C副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。 _# `% d' ^4 Q- g, E$ X' I5 N
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。' x/ F: o" d& `& x
. O" n+ t8 j) E& H5 B8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”% H" d2 W( \$ q& u9 m' y. r* I" s3 W
/ @# d; S! y: G9 o- `' I8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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. a! Q& W. S% X: O& }$ t+ c8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”+ G# ]% N/ ~3 s4 }2 w
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
+ e1 q4 G+ D/ H4 W/ t+ L$ m7 s) Z 副驾驶:“是!”: p! c$ e9 ~/ Z9 [1 b0 I
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!” e1 k5 n4 I9 g a4 D
, d9 R6 {+ ~* h( ^' A8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”3 O% ^- v, n7 A. N) N; J; r
. u9 F/ B) w: R* z4 d8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”3 A6 L! F0 f+ d) n1 n# L( V
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”* R, a2 [' z% _; r }9 @
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”) g1 N, F6 ^( R* i! A q0 g$ Q
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) r& l5 J( K* `9 ?8 e3 L
& P2 M( C. k, x5 J8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”4 z" y7 \7 a% H+ b2 ? Y+ f5 Y0 A
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”9 C( @" T; y3 d. {
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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: I* [- D& Q, i. W6 \% S1 T8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”6 E5 _; O M. T S4 F
6 B) J6 a, N1 x" z5 }% O飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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" d$ H/ x/ A2 n/ \; i, l8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 U* X# j+ ?8 H- D- O; t
) t# H* q; t* c8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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7 n( R' D" e9 W8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。 n: C* D5 Z, A% s) e5 {3 s1 k
& r1 X7 u. [3 p# i8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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9 I. t7 H1 O) j$ O' |, H1 k+ v8:15:23 总警告7 D/ Z5 q0 P* ^ i6 e
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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j' F2 M+ @1 h4 C) d+ [' b8:15:28 第二声总警告
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5 ~/ T* g/ y d$ Y. B( \8:15:31 第三声总警告, I1 G5 \0 s* c9 B8 o0 C; x3 e2 U
副驾驶:“设定,设定...往下推!”: w, B; r, V" Y8 v
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
* S1 W6 A- j) h 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”# X8 A# u* G1 A
机长:“啊----”! t& f8 F, ]2 z g5 ]
副驾驶:“动力!动力!”- ]( x4 [/ I8 K8 P
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机长:“啊----”* z% v, G% K* k* ?, y5 `1 Y
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”8 l! i: O4 q) W6 r/ v! D
9 k8 Q. Q' X! N飞机撞击地面,录音结束。
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