TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
: H5 \5 G' ~6 @0 c7 w/ o由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
! C$ Q! a6 e0 v@晨枫 自动化的迷思
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. P" v/ H6 }& W0 g; }1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。0 ?# P5 J/ a% ?1 X6 ?
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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( \ A* O8 d1 F& P C- [6 G/ O5 o1 \晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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" k% X5 R# t" w8 ?* O- u大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。5 \ @5 i6 ^! `1 O% T
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。- N5 [, m4 \9 c1 F' `& g
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, ]3 s _5 O1 T% W日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。3 Q( F, ~) y0 }) r; ]
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华航140坠机示意图
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' @! M$ J6 u8 g9 b# @4 Z8 S根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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/ _$ s; }( [3 K9 Y在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。” l8 u& `/ f5 l7 ^6 b- O
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。/ J/ ^# B% e7 |) D6 z" v
- C% I! }( X& P# l8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”! b7 ~# G; B" m, M1 V) O
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”% |* F- j4 J. C( ]( H! p: d5 K0 O
6 \: d: z2 _0 _5 O8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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$ E$ |& w( ^2 j4 C( L5 m% R; h3 D. H鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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# e% I0 O# ]% u8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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' p+ b) c b( G" m, C接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。+ I! X, X1 v( @2 [
0 T" S# w) b! |8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”+ f3 l) Z9 m% D' C2 C* z
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”: k1 W6 `! ~( Q$ z5 x7 D
- g: j0 ^/ L! J# C; {* q8 A8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”. e7 Q# b. p6 c
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”9 h7 z" I2 E. ?( d5 U
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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! E$ H, N- \& X; W8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: c& I: e' J( q3 A* u/ o1 r
6 {. w$ g# l3 G! O8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”" o4 w$ G0 x k/ B- F
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 L6 W/ y7 j& t1 v% ~* I: t# H
( h8 S7 C; d* W) T6 w' T5 {! y8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。6 e0 C6 p* i0 X7 G- [( S
, k4 i% n( Y6 a% F/ Z0 K# Y( c$ t8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”% N! I& N( V6 ^! E
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。" S. u8 b* k( ~" }% |" j% o/ e/ R
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 p1 t9 f9 s: n2 Q7 L# r" |
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”$ L& k7 P5 R6 J- e% J% G' g
! S$ l, t' k3 B) i5 A- {8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”2 I2 s+ Z# E3 M0 ?9 R
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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0 a+ c5 S- S- n( E* w8 b1 E$ O( j8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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0 s- N d+ [4 N' }" `# ]4 M* c8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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$ s* [( f3 \ X/ e2 S1 f0 r8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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+ b' U7 v6 |3 ~% v8 M副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”& J2 }) G o7 |/ W! Z, `
' L( }5 K1 ~: P' _( V" m r4 ^/ B5 R8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”: |: ?4 W/ F% Q
$ z# |* S V- j( Q8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 |% M; i- t& H ~6 W- G7 [
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8 c8 Z3 n5 F6 ]2 p5 T/ m0 R w+ j8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”( j5 P4 C0 {* c' k+ w: i. @
副驾驶:“是!”- D! j% P0 k, R: S1 H! G4 U. _
2 i) a9 O" h' G& T' X. l8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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* r' d: n" L t5 L3 L$ R副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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9 {; r3 l# D# }+ u8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”% q3 E, g9 V0 h* A
" }( P, Q% k- K; U' L3 a3 R8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”4 R$ v4 j) t9 n2 Z/ T2 `! A
! @" F( q; S* a! f! H飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。3 f3 A7 a% Z" u6 m- V1 |
& P' E5 H7 q( `2 |$ a: I* G' F8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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4 L7 b3 b4 i+ ], i8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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- k' Z# X" U/ Y* I1 \9 y机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。' ?! \- l5 ~' h
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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# c/ B; Z2 p) b7 |3 y8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”: A* B: q* b, g0 h% L' O7 M
9 [! L( w7 F5 h) V: }, ]) d飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。+ B9 O( |7 G9 d7 g$ a ^
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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+ ^/ {1 ~. ?. B7 G/ A- ~8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”+ L# G6 T, n- M; W/ K. p
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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# y/ O) N' C7 N) T4 t4 O8 U8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”; T3 ^% Z2 @ q: d2 ~
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告1 N1 ?2 J! o' k" T( v: x
1 d0 [' G- ?$ s( P& I/ _8:15:31 第三声总警告% _! g+ `# k% `. _
副驾驶:“设定,设定...往下推!” n- J3 Z! m6 e# i; ]
' @- w' e% |5 s% {0 O, L4 _3 W8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”3 t5 ~, b n4 }2 |% V2 j4 \
副驾驶:“动力!”
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9 D3 {; v% ?9 i3 [2 `3 u8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆' e" l3 T1 S2 K: U
* C" T3 \+ M$ c. J4 g4 I+ p8:15:37 近地警告:“地面!地面!”2 k I5 g1 \6 n. ], l' [! m
机长:“啊----”
6 v2 p4 q/ N' J# L; R: z0 R 副驾驶:“动力!动力!”1 j1 M4 d3 Z/ }9 L, y' _) t n7 w
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8:15:40 失速警告: H7 M, d$ K/ a5 f. a, c2 r+ \( j
机长:“啊----”. [) D0 y5 r' [
副驾驶:“动力!”
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2 R. y' c- e s; {! k/ c ` 副驾驶:“动力!”" f' {3 t- H- C* [! p3 M
机长:“啊----”
6 `" L% W! H' r 副驾驶:“动力!动力!”6 ]! Z- D2 K' s1 D' Y6 B4 h7 i
( Y X( s" Q. A* D1 Z0 c8 P) ^! V6 p飞机撞击地面,录音结束。
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