TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 * `0 j# M5 U1 _( e
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
6 A/ g& l. J/ y8 r( O: q6 h! e@晨枫 自动化的迷思) N" |' s/ D7 N' ~
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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& N! {! [, t+ @; ?% c) u晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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3 A7 I$ {' ]( |& [7 f$ k: B这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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1 e" x, D2 r' R- k大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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, q w2 t/ l% v0 v8 ~随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。( g7 `' _: H6 S" K" {& a' A W* M, K
4 V% o# u# h) ]( r5 z机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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0 W) ~6 p6 U/ k2 `: Z6 K华航140坠机示意图$ R8 d+ Y+ s* m8 J5 \: b" H1 S
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。5 f) M8 z; L( J' X: }
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”) h- g. X: h: L- D7 Y2 R
2 \6 t; B# {3 B, F( x: U+ |/ \' W几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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2 [% h9 l( [7 }+ @7 E3 J2 y( v5 f) C8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”( O1 f% z0 c9 j6 d8 V% Q$ Z
' @- M% R0 N, q2 C# s( |' U0 Z8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。* D& J2 {" Y/ n+ R( O: o p
( J; E0 t- F+ F! k8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. E" s# E4 B+ g$ B. f鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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) y4 v! Q* F6 _6 k# z) [0 }8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ m) A& O G$ Q
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”" k2 l" x# I# F" y7 g5 f# [" I
1 v& P/ G8 {% {" m! u7 _4 g2 f0 _接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。0 C5 }1 R. b0 Y( I7 ~ O w
) t: U6 [+ |6 [' C8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”# f( |( a/ L, k$ o. M! ^* v
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 W/ T! d' D* W; I4 v
! b6 D& P# B! \8 m3 ^8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”7 b9 D# v9 Y) ^ H2 ?+ R
9 R w* G" g6 ]) G/ e+ ~8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”. o r& n( s) o( g A% Z
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。0 M; |3 K, m" }0 ? h
5 T0 k* V1 N" N8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”. g9 m8 a8 m4 R5 h* K9 c4 H
6 r2 b; I- K6 v- B+ k+ r8 }8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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* a5 e9 s' w9 V) H8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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, D/ w" a' x/ @, b) N3 G# c8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。+ ?1 u3 N5 p' K- Q0 o, v" R
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 Q1 N& F! k8 I3 `4 O! t
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”& ?0 N. D% c+ J2 ~3 m& y
5 O6 Q) p1 J8 B8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”% y) `- B, e# [
7 F/ D# l/ j. ^% M) l8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”4 v: n. z9 x# K8 }5 l. c( T
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。* k M: D. U( ~! m4 T) p
/ q: y. \! F" Y6 P8 Z4 @. J6 K8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”4 F' A5 U, \6 \% k; @0 r
! C, a" e) L8 _ B6 ?" f8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”! d" |! z) _. ~6 M
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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1 {, M0 _' G5 W- D. K副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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) H( _* }$ Z+ ^, ?, f此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。% W/ I# Y2 U6 U. Z
3 z' i" h9 W' D5 t `% q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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* A0 E/ m! r3 z6 @9 T) P8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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1 E8 v! c+ b# _6 R5 B副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”* c9 G. _' c v9 K
副驾驶:“是!”5 t7 m; S, ]+ a! x& y
. N& h6 s6 u& l8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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5 ^' }2 _* L5 M T" X: f% \, A副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 r) B1 E. P9 g0 V$ S
b$ r3 y5 D k) l; x% ?/ d8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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) J" k O- {: T8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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0 R8 R# x6 M, H8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” s4 k! M7 E) x8 K4 u* |: C, q" c# d
7 ]- O& z5 @" m% k0 |! O A8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”) S* T# F0 q, R H2 h( T: Y' E
/ f2 ]1 f8 ]! H6 |/ h机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”, r. U* s/ [! r8 U& H: F& T
' e4 b0 b G" P% A8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”* A( s4 u& e; K& W
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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4 r/ D3 r. t* C6 w) i8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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/ ^6 @3 Q* T/ z" }飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。) n% g" @3 R7 Z7 h# t t
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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) J! m5 K7 x0 x. r+ ~8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”0 P$ {4 ^0 P( }, H# m2 h6 q
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。1 n5 E$ e6 _: R# w: s0 K* X
q: q2 D( }. q8 o8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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9 [ n7 ~. W% v) D: o8:15:23 总警告
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+ g) M9 R2 u$ E; b5 x8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”9 y8 L: u% E2 d( C+ Z; Y( Z& A
副驾驶:“动力!”
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" i U0 ^* x% F6 A8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: }7 t' A/ y+ b0 _) R) n& |. f
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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; A, I2 L7 r, H7 O0 ?% X 副驾驶:“动力!动力!”
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0 Y% [$ E9 O v! u" r! N2 u8:15:40 失速警告 v- u; L+ X+ W: ^) `) t
机长:“啊----”. z5 C( k& \: V$ z# n8 b
副驾驶:“动力!”
% @- `1 M- I o1 D 机长:“完了,完了!”/ d) U- Z3 V8 [
副驾驶:“动力!”- J, s" @- j o8 J6 H7 D& a
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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