TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
, C9 ~4 J j! f" k: p+ V由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 , f+ K; @' W E" w
@晨枫 自动化的迷思' ^2 V' J2 Q% P$ R0 ]
3 E! m j9 y: l: f1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。2 p# X% l4 H) p1 K! }* n
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" G+ \) r2 D3 V: C. q; O5 W& p1 u3 B
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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2 S: n5 J6 Z* e9 s: K1 [ }大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。3 h. E4 S l2 |/ |: Z8 P6 p% |
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4 w H* L7 S) ?日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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7 [+ @, |0 B+ ~' M& I在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。9 P- c5 P, d; d6 I
! Z9 e( _* q" r! D0 P q机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”$ z. V9 v" g" _: }5 @4 x. n: k
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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$ {5 v3 L# |1 c' O2 r8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。” I" p( P) d- d8 q" q+ V
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”3 f# H# m3 E& J1 y3 E! o+ K, H* e
! @; y/ Y. Q' ]. \9 _1 T% @8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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% l' b* Q+ K+ g* M; @* _8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”2 W8 z( X" o6 F% ` w$ E
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?” y" r& r- _" ?& }. j7 _
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。 T4 |' L- P+ t$ U& t- C$ F
2 j% Q$ D: {0 b# d; Y! e0 u5 F8 Q8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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4 N0 c5 g" y# r% P- I! {8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”, f" M' D- E9 E0 U+ z
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”$ {- p- r% w/ N1 X8 m
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ }9 `( q% f$ |+ [0 o$ N% h {$ H
' w& S6 p( N0 F副驾驶随即解除了自动驾驶。& @# a0 f2 y0 y% X9 {2 t4 C3 p
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”5 p0 Y! O' q: A. p' m; l# L5 B/ m
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。- Q d# e4 Q* o" j2 l
1 [- w+ N% ], k* P& ]( @ P) d! w) N Q8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”8 W8 P; F! \, o* M- }
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”: m+ c- L/ z4 m0 H& ?
% F/ o+ G0 A* p8 U8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。" ]0 v! I6 a+ L6 G3 l1 z# V
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。5 c" X8 d: z! j$ v6 a5 U: x
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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5 u' d% L" f+ [1 y4 x2 `4 W8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”* \2 ]! _0 T# m. `2 W$ G
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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- A9 B8 D3 \1 q/ ?8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”0 `5 P( }2 C# |) P" s/ M$ Y. {
: I& B# z4 A2 e1 [3 U8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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; _3 Q3 y* A4 V" m1 H副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。; k, S0 q4 ^! U( P+ H7 R
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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: m0 J2 r# W2 H0 V. X8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”& K j7 C* y1 @/ h6 }& J: X7 F: p& c
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。$ m/ x& H" u: s1 _0 _+ g) F# Y
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”5 q' K3 V1 i; F8 {( y; ], L
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”/ m( z7 Z3 f3 z7 ?
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。7 P" R9 w1 G. o; D! p# g
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 m/ |& C! v, j+ O9 m. _
0 k5 r* `7 f$ t8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”9 Y. `* F) a+ x3 s. b+ c
5 W, V' u$ z3 |8 Q. ?" ~9 Y7 n8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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" Z7 a8 M; R/ l9 N/ w- L0 Z/ Z [飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”( G9 d+ J5 h0 R3 ]
/ v" G, H+ @4 B4 h" y2 p机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) e: K0 |4 A4 y: n/ b. h: E
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”: r9 }% T- J* y: {1 z, e/ j
! I3 W0 P! s( L |# l! j1 G3 h8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# k$ N: o1 m# y3 o; z
6 L0 h/ J" a2 j% x4 ~1 A- T飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。, O9 a- \* S! C6 v" U: T& d
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”$ {# [6 h8 N' Q( Q6 N
0 g3 L& F; | |- n; [8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”% W! V' [0 z. l' u- [- W- R# e
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告, ^ H& ~6 A# A8 |/ ^/ i5 q# T+ D
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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- O9 _1 H; Q0 i8 ]& O$ ~" \8:15:28 第二声总警告( b4 f( y8 j, J! v
5 R* Z5 |/ t1 s9 p0 D3 C8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
0 |- d2 j6 o" O$ r% Q6 p 副驾驶:“动力!”
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3 r% N/ X# n- |6 e- H$ Q8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆* p! {" \' O& x: E x) O0 ^
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
3 A/ d/ ?4 y% P# E/ E/ A# |6 y 机长:“啊----”
3 W' @, L( E; J, n 副驾驶:“动力!动力!”
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& H1 O# c% t, X# t1 b: t8:15:40 失速警告% B+ J8 l- H" Q, }4 s1 [ e% P
机长:“啊----”% A1 p, e A* p" V, T& i* I- L x
副驾驶:“动力!”( M( D( n7 V, k ~9 Z
机长:“完了,完了!”- a2 M* D2 ?& d
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”' `7 q5 {+ p5 p: s5 q$ e5 A# o2 ?
0 F6 V7 O* [+ ~2 H2 s, ~飞机撞击地面,录音结束。6 X* }5 C+ B0 l! w R5 V
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