TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
7 `# ~0 O$ C8 i s7 N由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 4 U- _+ u4 s8 z$ p
@晨枫 自动化的迷思
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9 K+ E6 ~$ n8 J- i9 M1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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7 O z$ C, S+ K, v当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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6 {9 v! x, ]# C. L晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。$ _3 Z4 E' g: A5 {, S7 ?# W$ c# g
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。' E. u5 T% M9 Y T
2 W* @% H Z7 z+ m随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。8 O, w/ ?! `' ]% R5 ? @' u
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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! x6 l- n, V& K) n1 c" @. u在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。' x; t; q6 ^- y: u$ c' F1 }
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”' a% \7 f9 {9 {: O% Q
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& Q+ `1 V) b* C
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”7 W8 G) k% \1 Y; M3 \: M( _
: V* Z/ [) |' W0 d' _8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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; |5 F6 h/ k+ Q* h5 O8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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% C. }1 j& {5 Y$ M# p/ j8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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$ D+ d; a; W& O0 o3 w" }& c2 y ~接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”% @) g0 J" s3 a1 ?2 D* S' i
7 I7 W c, n! A& E+ U) p, N8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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: S8 P+ f/ p% I副驾驶随即解除了自动驾驶。
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/ V2 B; t6 E9 I5 L) {; ]8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ I% U, Q- M9 p# J: \
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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- ^6 A5 }' C4 R% d7 E8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”4 R4 M9 P6 \9 h: K, ~
, b, T6 N% i: d: [' A( ^8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! I* Q; u8 E! j( r
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。& t6 q( B( D: E/ @/ E u( L& _4 J
6 q, I# U' Z5 g0 ]1 y8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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0 [2 t, [8 z0 }+ L% e8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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- i3 D2 w; W0 l5 w0 \ Z; a8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”0 g& ]2 S4 s- q4 X
3 Y* t/ l! c; j& E5 ?) U8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- C$ h8 D+ {5 ^: u, e& {6 A1 J
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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' @" B) V- Z# R! N6 A5 k+ J8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 R2 \6 r5 @ U& f4 x A" k
) `0 ~7 a8 U0 x5 ~6 u( ?8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”1 V6 q& J6 f$ K& F$ D: z+ B' W [' I
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。7 T* Z# |8 K# a7 f
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。' m$ e9 C0 w% q3 I& ~3 ^
8 z+ X6 ?0 v# \7 C+ d: X8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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6 n. Z- I6 u, I1 y7 n' T+ f3 j8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) t8 K/ l! [, ?2 ]8 E+ {
3 g8 R1 Y) J, R, R* o8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”# f6 n, d& V6 w; g) N( _
- L, B* q4 w3 k* {0 f8 G: g副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
; g2 p- S0 v$ T1 W 副驾驶:“是!”2 B6 W' G& u4 e1 Y% |0 s
2 A7 \& r- p1 z" L8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。' A# |! s: x% k% x6 b0 K; t( b
; |- z; P1 u* J' [1 U8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”9 m2 W$ }& l( Z$ A( U8 c
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。. V9 l4 M L7 D* C4 A
- |% q/ }6 @# J; A7 } g8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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/ C P% L9 N- ?$ ~- p6 V4 L8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8 k% h6 Q. k, {- P! l$ B7 r8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”) ?: a) \) T5 O1 l' n
: u: k) F1 O% W [# ^8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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G7 m- B4 c5 F8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# _0 S# S4 Y' V* Z) e+ C' A
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 N' {6 u. a' H" C8 X! U
" _% U( m2 R% L0 U- C: S5 s8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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( Y9 {' P/ _4 `; z9 ?8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”( {% b6 U; _- _6 C9 v7 W& ^
% P& u6 b3 T$ V; i" C2 X8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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' {( W5 V4 A, {/ j3 b5 v: L8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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* H! M" N/ Z1 g8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。6 J5 C2 [ J. ?( g3 |
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
6 A( m; Y3 _4 u/ J$ \ 副驾驶:“设定,设定...往下推!”# \# K/ o+ U3 M
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
% Z7 n7 v. {% r9 L( r. _+ Y 副驾驶:“动力!” R' `8 `: ?. _4 G! [
8 F% Z: K- L7 m' ^0 Q, P/ H/ o# X8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
1 ^; x) ]: X4 L* k A9 R 机长:“啊----”6 J+ S3 T, a0 ]7 s4 N
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
! Y4 S; h8 X% ] I: N; l9 F- w 机长:“啊----”
' j e# ] T. m$ j3 u @! h 副驾驶:“动力!”
1 D/ T: @2 D. _ w+ t 机长:“完了,完了!”! ]# d% Q6 Z2 H: F6 w& D
副驾驶:“动力!”
5 A" w) q/ q3 g/ A$ q 机长:“啊----”
0 ^$ R) t; w( O, D" i2 Y# Y 副驾驶:“动力!动力!”4 _4 \7 y+ c! K5 P( t a
4 B3 F, Y6 X& T5 s9 S& r飞机撞击地面,录音结束。# m) m4 ~. I5 g; Q0 z0 c
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