TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
8 h' H# i& w5 G: {5 b2 M t0 H) l. a由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
) R* X7 x o, z% t9 K@晨枫 自动化的迷思
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) x: S6 i# `0 u) O1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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3 f2 @2 ^$ c/ z) H+ n当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。: C( S! z4 _( m) q0 K/ M
2 S+ l& y8 H+ s( [; Z7 n$ c% {& }晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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% `" H/ }/ r5 L% h% b% w% y这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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- D) |" d' B2 Q( P& O+ w大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% s8 H- h" N6 B, q) K* l3 n+ o9 G
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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/ y4 e( m0 }8 ~* h$ x" c日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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! m2 C: o7 T4 L, s华航140坠机示意图
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- g" O& z5 O# l$ O* S9 c根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。3 o9 [' t" |6 I6 B* z
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。$ z3 K+ ]" f. x. o, }, ?4 J5 s7 [
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”+ D. m s+ ~. z% k `- ]
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。8 m' |4 E. L' M% k: l( F
: A2 L4 c; t' }5 f0 |' f8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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7 B; [7 s2 T, S6 C1 W3 ]8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。4 i" p/ u |/ ]) m/ z8 U
/ Z0 _1 h7 o6 @4 z9 R8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”& U3 g6 t4 f8 ?4 K9 i
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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: `. C$ S, ]( N6 H+ V& l! R" @8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”6 i9 H6 ^% P; D8 v- [8 i4 n
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。) f; K) X# n0 [" T
9 g3 m4 K/ P1 ?; z8 b& t# H/ U3 }8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”5 e, y0 w. b2 x& l7 d$ D
% @/ m9 o! t5 h g0 N8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 _0 f5 a% a3 v
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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$ `$ [/ q6 O1 c g/ A" I1 X8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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+ n9 a: r$ |; Y8 u# d% E副驾驶随即解除了自动驾驶。8 d u. o8 H# w. t6 K
6 Z5 Z3 ~$ T7 G8:11:45 机长:“截获下滑道!”" c3 q8 t/ }( n$ n
8 e. q, [1 @$ m* [6 P8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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% @5 x3 n! r/ s X, M# U复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 T& `2 ^7 y5 V
1 ]+ |8 K) z) s6 s/ v5 e5 l8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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, d- m1 P2 T" h$ `8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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) t0 b6 {. Y! i5 N/ {$ c7 X8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。+ S8 v/ s, B, v5 i) a8 }
3 D. E K0 ~3 m) G i8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”6 L9 M, t$ L6 S6 n4 B2 D9 T
) {5 u+ @( }3 a: O8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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' r9 }+ i; `8 o- b% a* O$ Q8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: x$ E. `+ L6 u A5 ^' y3 H/ j" V
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”6 e0 @2 I: _3 _( @1 {# M$ L
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。4 W! T! `, p1 L6 S" n
( `) C0 N: Y8 t7 `9 U% Q8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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1 l. U4 n8 ~( C: x+ Q2 A% d8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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. e7 s, J8 d, {, n, @8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”, t0 }# M2 p, W' q) Z
/ {2 p. s, h/ y: t% G8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”9 d8 y2 I Q x3 M2 r3 k, D( y% Y/ s
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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; y: A0 y( K7 [- a+ h; n" Q8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”. X. k$ U! v1 P5 _( l
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* l- V5 z# i9 @" T; \* p3 [9 k" J
2 a4 ]0 m& z$ L( ^* \( |+ z8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”2 v3 C) O# z& Q1 ]
; }0 z1 M4 O' f+ J8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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$ Y0 y" B6 d% u; a9 r" n8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”% S7 W2 ^0 Z( q! [5 X% v$ N7 ^7 g& Z; v& f
& d5 W0 J, o; d9 d( b飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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6 Q6 {: z+ Z( |8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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+ a( ^5 b& |$ V$ s/ k机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ b) B. s: H& {1 Z' E" ^
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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# f: V% o. n' T9 X: l& p9 A. V( W8:15:08 机长:“这是怎么回事?”5 T/ P7 h: P. w! y* C# m
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”$ J8 M% c( e: t9 Q' b9 ~- @7 R0 z
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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2 _: u* \, O. M7 X8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”$ U$ m7 o l+ } L% G) B, G
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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6 M0 a: `' g( o. u$ u8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' |/ O, \# T, ~6 o% u$ v
; Y; F, A: D! t8 n- ]8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# b2 o! `! v) U3 r# v
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。8 _; }: s# f( E$ K
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# {6 l h4 r" `, C2 ^% R8:15:23 总警告& U3 T! |3 M5 S% y3 Y7 s
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。: v3 r" D6 ~$ v
" ~. a+ [' r& p' |+ W; {! \8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
: z/ M' x1 e( F. T; ?1 C/ W; P 副驾驶:“设定,设定...往下推!”, _ q+ N; d8 b/ s: W/ b3 r% f
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
3 {2 t+ Y. g5 g. b( r5 { 副驾驶:“动力!”; t% \" t, n9 {2 s
0 @ J2 r3 e2 v9 I0 ]0 r( w: O8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
% ?; T# r' d6 A* ^0 r7 u 机长:“啊----”
1 x; c3 q4 G% C- W. c% `: p' L 副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”* {3 L1 R" g6 o6 Q5 R9 E
副驾驶:“动力!”
3 e) Y' R, c8 r 机长:“完了,完了!”0 E7 C; O( c7 K2 |9 w
副驾驶:“动力!”7 Q" ?2 @: p4 C5 y
机长:“啊----”
. ]% i! t" k8 A4 Q8 u 副驾驶:“动力!动力!”
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- ^: t6 J; k I, c: M3 c& D' B飞机撞击地面,录音结束。
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