TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 # x( X. M5 z* `! `- _( ?2 A W
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
E m5 k( {+ p9 }& K. t@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。/ W: n* X7 j# S3 O/ }+ I
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* `9 K* M9 o+ t, y, r2 ]! N
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, e( \4 q5 r/ ]9 t) u0 f华航140坠机示意图
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+ m- X/ c/ ^5 v( |' N$ Y根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。, c; Z5 M. b9 r9 c
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”' s9 e% _& ]# S* Y2 ?% y
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: |$ F1 V% j" V5 _8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”8 E! l i( t8 M3 a, P
+ B; c5 `6 u7 U' x& z8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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2 L2 ~2 d& o( M! m3 B* M8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”8 }! o! U- D2 A- Q% ?4 l
4 w( y9 v' T/ k( S' H3 b0 _鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 }) [% y0 `& V9 p
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”8 s' g: S+ D g( f. v; ~0 T4 t! w
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”( k7 S' E( A) I8 n( d1 b9 s
4 N# ? j' p7 m/ q) l8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”$ P2 X, M3 p' ~. {; W9 I2 P
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”. ^ `8 O- x5 W9 S0 }- e7 v+ Z
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”9 g- j0 V4 e' t+ w4 W! ~4 S/ D
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”7 |; x. ~! W) x; J+ K8 c" Q. \ C) D
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 }7 D# \! G# J: u+ n
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”$ M8 F. j, ? F' E5 V8 d
' i4 y4 _" Z* \2 _% W! X7 f8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 C. n( I( i3 P9 r, E3 H8 T/ h) L
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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& ?4 o" p" w: m8 {4 j8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”+ o+ [0 e" O! m2 a$ @ Q
: g6 k$ ~4 @ F. S8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: W2 {" `+ a- z0 J
$ Y3 B1 K( z; U3 ~8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”7 O$ O; U2 H( X; v4 y2 `* t
/ {# H6 z5 i, X/ @8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。4 f& M5 g- X; x! _
! r/ L& Y2 k" G) R# J0 O; W8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”8 a: G9 K) Q3 U# N: @
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”3 X$ t" P3 v' @% a N8 l& N
2 x0 m. t; f9 I. x' k8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. b- }, B, c" f" R$ K1 W
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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* ]: p0 I0 C# J5 ~; Y! m8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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- A# P# V, _" u# O9 B+ u6 x8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, ~9 O* H7 y: F" y$ }
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”" o7 W4 z# Z0 O/ b" n! O5 N
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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9 f$ j, [, S5 X4 c' J此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”- E+ e8 D' g1 ~! v0 c7 G' s
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”0 c3 G7 d+ `7 y1 a
. i. c( w! Z6 S0 e- h副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 ^3 c+ c1 o. P: f) Q, v8 [3 g
副驾驶:“是!”
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0 r; Z/ M* Z4 k8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”2 N# |; R0 z5 u+ X J' \' T
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”- U" ^) C6 X# l6 F; P+ B
0 w! J) g; R+ ]7 Q4 K/ d- F8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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" K }" e; [ K飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。8 V5 B; z; |3 c' z4 i5 z# q
7 d1 f% x8 f5 W& v) Q8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”( j6 X2 r8 q/ ` @! i
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。* R8 b2 U( E* ^8 A4 l$ M8 O' H! p* |/ B
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”# S& J8 K: l& u
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”" {. N5 h; Q- G) r
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。 I( ]/ c2 J, u" I1 \
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”" C$ ]: r n. C d9 P& J
9 w* x% \5 F$ i8 @! o3 J飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8 e$ J4 t8 m) [* x1 a8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”( [) H9 k; b+ _* A/ ]2 F3 h
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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) \3 d6 E2 i& C' _6 h2 m8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”/ p- f. r1 h9 M O9 h
8 E: n1 y h- O, e7 Y8:15:23 总警告: m3 [( z8 m9 k7 I+ v9 }! f# s- G
' r3 o. s X" x7 P0 I; o8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。" M; X0 K" n, J% }0 f8 c, [
5 n I! i' e5 A4 j; v8:15:28 第二声总警告
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0 W+ g2 \! M- `. G/ K2 z2 O% W D8:15:31 第三声总警告" q1 F' z* m: `& ` A
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”6 D4 [" T3 ~$ @; k6 J& o0 t6 a
副驾驶:“动力!”
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- R0 b, F8 I8 \, i* t# Z2 z3 E8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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6 K4 `/ M+ t( k8:15:37 近地警告:“地面!地面!”) I* |5 s+ Q/ v+ O
机长:“啊----”$ r/ r7 X* b' v! Q7 E& h, S# M
副驾驶:“动力!动力!”- z/ m8 e$ D0 q8 l! m: q
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”1 r/ @4 j2 ~& t
机长:“完了,完了!”. Z/ ]+ v- e$ p4 B: A& ~' N2 _
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副驾驶:“动力!动力!”% a' u% r7 b% z5 K& K; f% O, q
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飞机撞击地面,录音结束。
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