TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
/ W; s+ T8 `8 V/ A M- p% |/ d: O8 }由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 : j& X5 ]) l1 j$ E* }: t1 q
@晨枫 自动化的迷思, r- m/ S2 N! m8 T/ T, j
9 y2 Z- G! f) a3 H- b1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% P( T& e1 M9 k, O. r& Q
3 W1 s* W2 {9 B6 \/ d9 a `当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。5 _$ D2 T1 T' M* \& N" z1 Y0 I
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。: d7 A9 s" E+ g8 ~
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。! n7 J' z( G6 X+ S3 |
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。& i4 a; Y# t3 \0 R6 x
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。8 l8 K3 v! _' R9 ^3 g
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- R2 p# ~" C$ n5 H8 K; a) O2 H华航140坠机示意图
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& Y) E* g3 C: Y* y) ?# i根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。3 @# J3 [! p6 U
" ]1 A& T+ W& W% W# s机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”1 N! \/ v+ B: M" r
! b$ A9 S1 C2 H$ u! I几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。6 a: u$ j# R( J; I% `, J; Q. C2 U
* I7 R6 q/ p1 y. L/ {" v8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”1 T- I: H' ^& p3 X6 T* `
1 H) k4 h% X: F; V4 ]8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”3 f+ n: l: t. M( b$ {
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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# U: [9 G0 _/ ^8 I: M' a8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”4 Q$ Q) o& y. H$ y; P
7 F, ]; |# ]4 ^8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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' C# M2 [1 t$ p+ k% ]' p接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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5 t, C. G* H* N' j$ y) q8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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- a% y% a4 N9 L9 ]8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 |: b, S8 j9 h9 e
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副驾驶随即解除了自动驾驶。% }! ], Z1 _$ i
" G, T6 @! [4 r$ X1 ^# S! W8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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4 `8 T {+ G3 q8 W. f8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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( w2 Q5 D% w" R9 F+ E1 `; m复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。4 `0 n0 b8 D; b9 s. I$ j# |9 l! Q
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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% E U1 H" W7 c' n* e6 Z8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。+ x# C9 n6 K- H: f
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。7 _" d0 J) e/ K" r" Q% X
" b+ ]) z( @ q) O4 z- I8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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. n) K8 t9 g2 G# N/ L9 P8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”" f* J* w/ W; J2 a5 Q
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, h; h7 n* r( W8 D- q% m4 M
$ N( s+ b8 b R# M8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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" p/ }+ |$ ?: h1 b* j, l8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”. t% v8 t9 t) `1 m7 v* J
6 J5 k# d$ E# N+ b# c8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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3 F, I& v. U% a5 [- m1 m副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。5 Q/ ]. N' [) K0 b L* u
9 I; p& r8 X1 K$ {7 J# c( j+ @2 t此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。4 t& _; r7 v: k: m
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 F" H/ k$ O3 W- x; k
' y: K% H# T3 D2 a5 a. |' v副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。4 Y; E2 u& ^+ X# f: N4 Q. _' J
5 e0 v% J# v: U- ^% i E8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
# \5 H6 c: t- W5 i 副驾驶:“是!”& }8 R: t% e/ u- p
2 Y/ k, N( ?1 v# D% d4 A9 ^8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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c" W- @8 L( F2 p" ^8 Z4 m4 W- K8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”$ U" Z* L$ H8 W! ?' r
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。* z3 ~: ?$ O+ V# m0 `1 f
: U5 _) _2 b/ N! s6 W+ E8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”+ A; d# l' d! X+ g
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”) i: w m" \' {. s+ z1 Y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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. q2 L- Y% g1 W8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”4 j# c% f: ]" E+ Z9 H5 n) N
9 v$ I7 p+ O. Y( q, f) U+ X% y8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 ]* ? g: ~! u( N+ R
/ K; W5 C& ^( k" P! d8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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6 m8 v2 E6 C& m" Z2 f随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。 P1 U+ B& U: }9 i
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”' w: N; w7 P. a4 @1 x: o2 p
. e5 ^+ K3 `5 v" r% D飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。7 F9 }2 n& F; |5 n
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”! }% c4 a/ h; E0 m n) _' P+ b
+ }' k; ?, e# v# b8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 w" M8 M! x) y4 c7 C
, i# h- o/ W. U7 M+ v3 O) L; q6 ` L8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”( f- q! K0 ~/ N/ n8 q
/ K9 n5 @8 ]5 R, i" G$ D8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。+ Q9 h8 u9 K- ~
0 S a# g4 {* |8 w8 a8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告/ F9 Q- r* }, h
副驾驶:“设定,设定...往下推!”: c2 z1 B' ^1 w
- _0 t. i0 t8 |& I2 g# M8 F8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”. I: R, j8 \3 t* b7 e( E
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆- Q+ l6 t/ r' C) k: n% Y
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
- m+ A2 N* u1 w- Z- |5 |$ p 机长:“啊----”$ j% k- ~( E, j% [- y) O; k
副驾驶:“动力!动力!”4 ?$ X; J, z% E, o, y/ o' i9 G# y
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8:15:40 失速警告
( i( w4 [) J% j+ d, Y M 机长:“啊----”
0 m- b0 ?8 z; ^: Q" U1 O& Y 副驾驶:“动力!”
) ?9 q, ]: i# M; Y; X 机长:“完了,完了!”
* Y! t7 e' z" a! d$ O# O; K 副驾驶:“动力!”
1 g/ A0 W: K/ k+ a: n- R 机长:“啊----”
( K1 J3 P- F1 Z- k7 o9 o' P 副驾驶:“动力!动力!”3 c* Z3 x' d/ U* `+ Y( L/ K
R7 p. n3 U G6 J: `飞机撞击地面,录音结束。 P. V X; ?2 h1 A4 a
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