TA的每日心情 | 奋斗 14 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 4 o' b. B2 e/ z9 _
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 4 n2 P( u/ _( l" n3 |4 r% p3 h
@晨枫 自动化的迷思7 C& u# `+ \2 s1 @& M" K5 x
2 j" B( y% x+ c% X2 j. R5 e3 Q2 R1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。3 P7 z# n0 s, {& b0 a/ }, z
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。+ {6 K1 s$ \2 o" k
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。4 m6 T6 h) G" V* s; N) x! u' m
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。# N& ]( G0 N0 w3 y4 A
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。6 O. w% M( d2 q, q2 G' Z) `2 ^ b
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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`6 F1 H; W1 L华航140坠机示意图. S* L* m' Q0 z, g: j
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。+ I: b% F# m( @: W2 c
, I: `8 [8 L# e$ z$ N机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”- Q3 L, C2 S) R4 u# g1 M8 @
: C$ c$ F# m9 p4 j) a' M几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。- U* y5 V3 a4 z5 _3 E4 ^
" V7 f; {) ?& D/ r8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" v: r7 f9 F3 s* U9 }+ j& l, b
; s: L6 b& _* j5 V7 U% `7 I A3 f鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”. C) q/ c. T: i& c4 b H7 y v
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”3 C9 n& I1 z( i; H9 |2 y) q' K
* n9 t' ~- z* K* n9 I7 s* x8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”0 x, ^: I, ~1 M6 N; l5 u3 _
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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) T" ?/ Z1 I5 g8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 }; `$ Q. T5 N2 x5 Z
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”$ I& T5 }7 w7 }+ q( X, W& D' l
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( h+ l* l5 B) N
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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" E4 O/ p+ m A. O副驾驶随即解除了自动驾驶。
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) }; p4 k( y3 l1 W [ L, H8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 `# [4 ?8 f. A! W" W" G, }) _
5 i6 U5 Y: v( I( V5 d8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”! { J4 Z/ r5 `$ O }, e7 ?0 N. a
G2 W3 J, r: w8 V8 b' J: z, n复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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4 j( i( f; [1 `8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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. z+ j3 K& q% v" |& l9 Q8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。; t( ]$ r5 t$ F3 x
1 N; r$ J' a! d' `- H& c, U8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。$ H$ G8 J% \7 p* F6 r
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”$ r+ l* p9 O6 L/ X0 Y0 K$ s6 l
+ N z1 g3 f) J# k' }8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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7 R% T. {4 O+ Z1 S' c2 e% o9 t" U9 ~8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”% w+ Q0 g! Q- K' B
, I$ m& _* C! I3 l2 v! P2 K6 m8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”$ Q0 x' x, Y4 g& w7 j
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”# A$ Y2 l. \0 n7 h: s. W
: z; ]; _2 e6 J: n7 E8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!” P1 o* k [/ q% _" _
, Z% o: N7 F9 ]( W8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”4 i$ b& n: L5 q9 b3 g$ Z2 Z& I# l
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”( u5 Q9 e7 @3 E* M1 m) B/ v/ o
: D( a+ l! G* {/ ^# A副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。& {5 \, c3 e9 g2 M/ D
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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4 u/ m8 I5 C2 p7 |* w8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 i5 ~- X1 q7 k# D8 S4 J- }
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。2 T1 S# L3 W- ?& c. N$ B3 k
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”$ H* }3 u- N- E8 R8 N5 p' T, z, E
副驾驶:“是!”& V0 l2 p4 V! j$ W v2 s/ a& J
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 O6 E5 V9 b3 l' q5 j2 @
3 c1 J( j' o( i- X* `" `7 _' t8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”" \: z% d4 j% r- v9 e
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”8 l: X9 P0 P- K Z* m2 q G5 k
" Q* l" }. \2 O+ n& p. a+ f; K8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。- x4 [/ \ B$ `2 E, B3 L: u
$ q9 W& V6 W- F4 C6 Y5 ~8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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5 w$ e* s' M+ y1 V3 R8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。. ~* f3 c; Z# P2 C Q: C. P5 g
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”& r6 l) T1 ^. [% i8 B
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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+ n1 A" O, e) R) ~& E' Z8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?” G5 q( I! U, W" R7 n+ `# G
+ R) u1 l: r# S/ p y飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* q% y0 ^* `; P# @9 S
1 `, |: x* [$ g p8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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9 J5 M8 b- M- c) _4 `" K. z8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。; u3 [ n' L, X9 Q
) t: M/ _! r) }$ |7 O2 m" a8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告2 O8 A' B/ M0 O; ^( @! k
# P9 {- d7 ^) q5 ]8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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. `7 n& w& B4 b! z% r8:15:28 第二声总警告' K0 G" X& M' B8 g. i; D1 q
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8:15:31 第三声总警告
2 F7 T& `, m$ ^" ] 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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2 ] W9 E8 H( k+ v. C8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
3 b5 V2 s: p" d7 i' n 副驾驶:“动力!”
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5 r! ~7 p# m& K7 d: @6 B/ @1 y$ V% G8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆) J5 C* D. \: u+ l2 H- [" Z; O
" U/ }8 f# m J. F: Z8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 [9 x+ n& }0 o4 Y0 e
机长:“啊----”3 j3 r: D6 _* ?0 d( E+ S( O( V Z
副驾驶:“动力!动力!”3 d7 A2 X: o3 H# _
: r( l1 |' b: c# `4 O0 _8:15:40 失速警告
+ }1 G% E1 o8 t 机长:“啊----”
0 A( c( C8 S9 d( l. c2 C 副驾驶:“动力!”$ T1 w) ^' k2 D% G. a: {
机长:“完了,完了!”
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0 D: ~+ q9 Y/ h) q 机长:“啊----”" I# u0 J; ^$ d: {3 h
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。 F4 m3 S( ~$ |( \5 F
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