TA的每日心情 | 奋斗 昨天 23:29 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ; |: f# F9 n- b" N. s* X1 ]+ O
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 0 ^+ V& G9 o4 o
@晨枫 自动化的迷思1 h0 O. b1 X* r% }# b
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。+ y! c0 J% x1 }( g( R- W% J
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 a% E9 w1 e( a! k/ f2 n: Y: Y
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& Z5 o3 k# c8 b, O, e1 k: E3 G! z/ a) o
9 Y* i" k" {3 ?6 ^: y/ P这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。- B7 N7 l, l6 F* ^
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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8 f( ?, j0 s9 }5 ^8 f随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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9 t' e% y2 R+ O4 t" h" t+ u8 g日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。& P% C' i5 Q$ [. G$ A
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9 g2 i0 K( ?7 K* M华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。2 L, _8 }) ^9 `+ }
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”, U; \, F! q. c
# P8 {* o5 ]1 K5 r# T4 V2 d几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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! h: g$ z0 B9 r' J8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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4 ~. N$ i/ A o# S8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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( S. @3 u- c! O( o1 K+ s8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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$ m& }) r! P) `: R- k. M8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”9 u2 m2 E6 Z6 X7 q
9 L+ h: d h5 t+ P. h' D8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ n" J- H7 Q. g0 f9 ~
P; x ]% p0 @2 z+ x8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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; [1 B8 t; t: V+ }$ x. O8 P# s ]5 p8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。 Q4 \# L, a! b0 a( S9 B
1 J: g8 E6 ^- }8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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1 w7 l4 L' d/ _$ w8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”# V$ H" H8 C6 ^
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”. P: E: ]# E R) d3 p
! X. d; _, z2 |) Y0 L- F8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”1 q) r9 d) E: e0 @' ^3 r
" r) a( z8 Y) S& E0 @& h( ^& F副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”- D& m: v0 @9 w5 G& D# f# W
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”. h% s8 j6 w9 Q& Q
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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. Y2 O5 ]* @& t V8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”% u& i7 I8 F3 @5 y4 r0 S! K; F
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”: T E- v$ {1 I
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 \7 v& d0 ^1 ^0 t5 M; C- g2 F8 `- t
1 J$ P! K. w# e2 | S1 |8 y: {8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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' {# E" k6 i# W, ?5 ?: ^9 j8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”( o# b$ C9 }) X/ }
/ O; \: ]+ ]% s" D8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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' D: {% V6 [+ K/ r1 \$ c$ f8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”% s v. ~ B, ?8 w0 z2 ?& s
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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% @( b6 ^6 E8 J9 ?1 h% _8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”& |5 f9 w5 y% D1 n }
" R. A* f* x) }+ Q: k: y副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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" [+ e! g' T0 A$ [8 s8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! J% h% P9 z% y( h$ h1 R# M
4 V! w8 p7 L, c6 c( N( k. g, o6 R8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ G, @ Y9 J9 J) |6 h
8 b7 F5 J' p$ c9 Z副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。. B# h' ^- H2 N2 }
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”% W+ x' j3 H" P7 U. |4 a
副驾驶:“是!”* H( V3 g3 C4 V3 U c: w
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”7 S$ `, U0 f4 K; ^
! W2 s# k& V. {! T) k+ M副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。+ @0 o1 b" H3 d5 B
7 Y; w8 u/ X1 ?# }' l8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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7 k: ?0 {$ Q+ e; s" u9 Y8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”5 g. v% N3 I m. L7 l
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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1 k- B* i+ ]" U飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。; |9 R3 ~* Z, ]$ |0 k& v! o6 \
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”( X7 z/ F; s# z" l% ]% y+ N% U# q
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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& p' y- T$ @6 N! i7 }8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* ]& E' _& |% G" f+ X! F- b
) ~0 C6 ^9 j) ~! p" I( o! Y0 g8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”) @! Q: U5 m2 ?# J
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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9 s+ B* M: f( O' M8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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+ r1 v6 Q) I5 l, T" k飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。# F( s/ q$ ] j. j4 b
S8 n9 y4 ]4 P4 S, i4 T c9 U8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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7 n/ z6 z9 d% _0 z- g- ?. \8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# I6 i+ d. r- t$ h- }! q9 C! q
. a1 F4 O9 G/ q* a. {) y8 V: ]8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。" a5 h. D9 L" \5 L& v
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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3 O) d+ z/ k; k" g8:15:23 总警告9 x3 b$ |* [" h* U: U
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。, T, a0 w% e) q
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8:15:28 第二声总警告: E" I* G) o" d7 v% C' k
3 X: u. p, ~2 N0 o S2 _4 Z- D8:15:31 第三声总警告
9 |* A1 @: k+ N, }6 M r7 M! j& t 副驾驶:“设定,设定...往下推!”7 ~# c2 z& g& C; q
9 h' t3 R: {5 N1 m1 d8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”6 y% k, A5 B, r; v3 s" j) }1 d9 J% j" V# |
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆4 a# `: ?3 t- H" t1 h/ B5 _5 o" I- G h
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, T" A: ^+ H: `6 z- @
机长:“啊----”4 w& z, L5 H/ B
副驾驶:“动力!动力!”/ D& |9 G) c' _# E" q$ z* n+ Z9 o; o. ]7 r0 N
: v, k% w q4 \9 E& o U& X8:15:40 失速警告( w" ]$ P( h4 s: g# R
机长:“啊----”7 R" a. Z0 B* F T' X( }* M4 w
副驾驶:“动力!”
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' O& K% N3 J* Z 副驾驶:“动力!”7 m. f( \ D' J6 f
机长:“啊----”0 U, ^3 t& A* M2 K1 T/ N
副驾驶:“动力!动力!”
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/ P2 h/ }7 `) R. x+ j8 c飞机撞击地面,录音结束。; @4 M; c' k, E) Y: x8 ]
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