TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
1 [' a K: _! `+ }) r: e( i+ E% h* u* S由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
6 k* c9 Q2 S" |/ t$ G@晨枫 自动化的迷思, x# @: |8 k2 a3 n! T, c
" y+ i: | V' p& z6 m: n1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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; d. O3 k' w. Y晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。$ I2 h- C+ |& ?
. `# p- U. B( `, N' R! H/ W: b9 [4 |$ n大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。; |* {% ]' P- |3 `
/ r$ [) I4 H8 r2 M9 ~$ A机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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0 F' Q4 m+ a) H. n2 h; J+ e2 V日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。& s$ O3 ]* c+ u& @
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华航140坠机示意图2 x5 h6 P. \ @0 ]
: y/ T$ C* Y: ~- X根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。2 o! E; @ |* B3 \1 l
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。2 |- l: F5 ^, B8 l$ \
; P$ c/ N( h1 r! m' [机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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2 [ [* [% k, u8 V" d8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”% I, X0 m4 s6 Q( B
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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4 i5 j8 r z% y: D: i8 t) _# n鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! o, n3 ]' t. b& [0 Z2 L: @
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”' b3 q% d* h: ^
3 G, x: j+ R- w! m/ H9 @ U8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ {) z6 ~4 s7 r$ j3 N/ L
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。8 x( A4 q* h3 u7 Q2 x; i) }# w. g
5 N8 y; P9 s3 ]8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”# M! R) K$ Y' t5 i& V C3 E4 \: K% M
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”6 e% R, L1 V: ` J
1 y# C) j7 |" ?' F2 B$ |8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ k4 D8 Q8 P$ r. Q+ K
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”# a# S6 |1 F4 B) B
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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) r' ^* y! u8 c" u9 F0 X. z; G6 t5 }8:11:45 机长:“截获下滑道!”6 R' n" v* B- k3 F7 C) W( ]
9 a9 N" G4 ~" @2 [8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 A6 P; I: u. j
/ _4 E/ E* S! u6 i; G8 d复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”) ?1 ~7 F/ D: E" |
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 v$ [- ~* L( M, V- \* g
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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! T$ m5 o" r& d3 h8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, z& I# W7 \ x% ]
- @' d- P7 M& s& b7 d: m" r8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”1 f& R1 W: F9 d# |$ N5 m- p# D! b
9 h# B. a7 T! d+ S0 ?8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。# K- Z; ?! ^' Q- p6 k
/ Q: r$ J+ a5 l% D) ]1 g8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”6 J( P1 Q+ h: T7 _" j" a% S K
" O' ?! h' ~1 x" e3 n" v) `0 j8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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1 O: l4 S5 E) a: h副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”1 s( z: _% ?% `, H# @
' n$ z/ ^3 o, E% u s, I8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”6 `; o$ A) T; C# q
2 R. t: @" X, v( Q7 p8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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! W! D0 R- x; y副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”9 ^) N" s9 W4 u* X
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”& `& X7 e. e" W9 Y& x
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。$ [7 T8 ~) G' z4 ^# T- o! M% T
, J( O6 `) p- G+ }8 z6 H8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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& [* A0 h2 {- V/ Y7 p6 i" P8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”! D7 d: a/ p1 e4 a
: `* s k7 E' M6 N7 h# ^' [飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 h$ ^# v, k8 P) T
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” W; ^* F. ]4 k3 E; I
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ h: \$ C$ m$ ^
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”7 E: w1 R* R! Q C2 \1 b0 s7 j& U
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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9 |2 L, D2 K, R N- e. {随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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( r/ ~5 _$ T; q7 n" v飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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& v. Y- I" r% u* }5 Q+ j8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”5 R9 @* K9 }" M B
0 a) _8 M! q9 c; \( |) I8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”9 Z2 `4 T. H7 s5 z, H! G
( h- `( Z2 ]: C6 O) d0 X( _8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8 o, e/ _- W/ a6 M* o8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ P1 r' S0 a4 A) }8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。, S1 e1 M+ Y& t9 T/ a' X3 y
: J# {& D7 v# w: |6 Q$ Z/ [8:15:28 第二声总警告
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1 q. e% ~7 H. w7 H9 W# a8:15:31 第三声总警告
. Q) ` I4 W/ c" [% C$ u 副驾驶:“设定,设定...往下推!”( L2 g6 ~+ N) p+ h S& |" C) L3 {
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
! }' ?, C) N7 y8 i4 c 副驾驶:“动力!”5 \/ d; ]& E8 f, y1 T0 G
" H6 h, D# s7 i8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆+ _8 q7 {; P0 I! F1 x
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
, ? M2 i3 v( D: W; p7 p3 H 机长:“啊----”
6 M% Q( w" |1 U4 ~ 副驾驶:“动力!动力!”' G$ V$ B t& ]
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8:15:40 失速警告
! [+ O0 M6 C+ ~; ?7 K 机长:“啊----”
1 d9 g9 K, P/ D" Y f% D 副驾驶:“动力!”
% h0 P6 j4 F7 Z _( k5 v6 E% I 机长:“完了,完了!”- y) E: W# z$ F. R
副驾驶:“动力!”% _( S0 M1 h3 D t" G
机长:“啊----”4 x+ w0 C# j, j2 ~4 @
副驾驶:“动力!动力!”
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$ o7 }' g! w, Z( t) Z w飞机撞击地面,录音结束。7 Q8 Z9 J' w, I' K+ f P
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