TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 # E* a, u; v/ U4 ^
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, H+ U- c2 h# W+ i& @@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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' z; L/ V: X) ?0 P, ^当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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5 y) b6 M2 w, @* y) N2 | x5 i1 B大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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4 {; s, a" D! w S) u) s随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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+ ? G: S( p/ i& A机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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% `+ V9 M2 u* j9 B' G3 L& g日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图1 Z: i# R7 m& @$ |. a
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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8 G. o' }" T* v& R' |" T在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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% q- j) j- Y. [4 P; `1 n( m& K9 H' c机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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( E& {2 ]5 ^* y0 M! }8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”) S& Z5 v: q* j0 |
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”6 _; A, w5 p" O& Z d! @/ V
" L x0 F& \) F! | c2 ]& U+ {8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。# f+ D! G) A) }! C
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”' f$ b0 s8 s, O+ p
( i) T5 \0 Y: t. [& s鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”, U1 a' F: E6 `) ], j @
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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6 R/ f& D; T7 M% i) u# i( B6 C8 d( [8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”3 d0 j: O3 Z' ~! A9 o. b4 k
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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& B+ U% ~( d+ M! S ]; p$ f) M9 Y) Z8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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5 K/ \7 @7 [6 J( C& [* B8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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% Y {0 W2 k- i$ F7 [' S副驾驶随即解除了自动驾驶。
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; S7 k* L+ e% X7 N6 Z2 N8:11:45 机长:“截获下滑道!”2 Z5 M8 {4 D' e7 B
" v& g+ U: K: |+ \) g: L8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”: b# R# E {; P" ^ b: @$ K
+ f; E- g5 {4 ]# ^复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 a) o c% r/ I+ ?1 i
* ~) L% K% Z) |* [$ J# ^- K i8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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( s0 ] ~ M$ I& ^4 t! V8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( \+ e% ~8 W8 b" z, z3 b. L6 E' u8 f( ^
* C6 j( d3 F x5 n& a- k8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。5 Z% R- B3 v1 _# k4 P
% E$ }; i8 I# Z: z! ]" C8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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$ S, u: T9 V \' y8 \, h8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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6 D! j# F0 k2 G' l1 r2 L7 J" \- N8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”# P6 D6 _0 d; ~
& r. S( [8 F! o. I4 h8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。4 f/ F- J; Y$ B6 I9 g# R
g1 c' e' U: G2 \& e2 }3 `0 b( D8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”% i& I6 a" J& t: z* ^ b+ K/ I
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”. L% t% O6 L1 [ f7 `
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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; f! E( }1 `/ Z: `& w2 I( T此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8 }, [/ n- i5 `5 K# t3 O. c8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!” |6 f4 r/ z* P' @& u7 v% ]; K5 n
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”1 }& d$ @& ~- z5 x- o) W
8 o' i R0 l/ g9 ?( g8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”, k+ X& R1 K; F
2 E8 D1 Y4 o' c2 y; {副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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( m1 }) L0 K, f" K X+ t8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”- a# w G: C; m9 a' v2 R2 G
副驾驶:“是!”4 U6 B3 B6 w6 z
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”/ n" Z" j3 B% V* C. N
9 o$ n2 }# B: @4 m副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。, P- {1 Y" z. N! h" M
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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% G; ]( G* n7 I. \% G8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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: f# d$ A& G, V% \0 S8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”- ^$ p& M0 ~4 M8 c) r
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”8 l1 E$ k/ i, c! T, V
, c3 s0 B; n: E1 o4 s2 d8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 O. K: k7 ]- q. f
) K% i: b/ t L C: I机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ w M7 k! {8 j9 }
- Y& ]2 m9 \) q7 F8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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& P; z2 L8 E1 p8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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& @) S4 a) e$ N' Q) r7 ^6 P随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) h7 ]' w+ l& ~. l3 q% q9 ^" p
$ a! p8 T/ J3 B+ J8 S8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”2 ]' Q& k! @: f, Q" c
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。$ U) }* x G+ K. N3 ]! e
& L l* e8 } W2 V1 Y! ^! o8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 ]4 Y, v. b; ?% n- f C C
3 J0 J- [- O+ P3 j8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 [& }$ b7 ^9 |# p3 Q" }. G P
* C5 X. x) ~2 ~2 i! M: W8:15:23 总警告" L" _1 _! D8 {
* e1 S. z2 K* b* n8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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. B6 k$ a {$ p% }- M8:15:31 第三声总警告
% Z- _3 B3 C: y# u6 K 副驾驶:“设定,设定...往下推!”7 t/ q+ c. s7 Z4 |/ s7 [% w0 h+ c
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”* S2 P3 O* ]+ W5 G0 r7 t8 ~' [
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆2 H! l% m+ z2 r4 `! f
0 E3 D9 k6 p2 ~5 W5 e: j* q, a8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
6 n; i5 l3 e& S' Y4 {/ V1 I5 D4 | 机长:“啊----”
) }* C7 \0 y) [ 副驾驶:“动力!动力!”. j# a' x& s8 `" a
: E) t* w G3 S- }( C, _4 r; C1 }8:15:40 失速警告
% s) S0 q1 A V6 v0 {$ T 机长:“啊----”; M( c( o% D1 N' h! g
副驾驶:“动力!”# \! ^) d. k* Y) b9 I: _6 h
机长:“完了,完了!”$ D; u% y( v' O* W! H3 l1 {
副驾驶:“动力!”
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9 }7 R* s3 ^2 ~/ |% \ 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。, B) b! X% X3 q
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