TA的每日心情 | 奋斗 4 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 4 g1 B2 G" d) d/ Y
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
2 t, D, j, h& r; F# ^9 @@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。$ ]. d/ a+ f, o* }9 N
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。7 s) F: `; n7 r+ }# z' u
' Z% |3 f& Y7 y2 y$ g2 B这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。# y& S1 z# |! D) M# q) Z/ @" c6 `' A
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。. F! u; ]0 c8 ]5 s+ o" ~) ]
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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\* g8 K) G; k" b( j, b机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。4 f1 _, q6 w* \3 Y
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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+ y+ h( J6 ]9 x' t2 E" Q7 q% G华航140坠机示意图. a8 O. j: @; U1 K
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。# {& S5 c+ B; Q$ R( h8 z
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 S' p ^9 K$ m8 E- G- A$ {5 }
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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1 _3 C# f. |' I7 T0 s几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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4 M- T' C3 V2 L: a8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8 F0 U9 ~) O$ D- D6 m- F$ E8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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0 }( O/ B, t% D _ z7 J" `8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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& M# y y7 b X( ]4 C8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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( b" g; p: V% N6 H! L8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”( r' d7 @ g) s: J8 Q( l+ l+ V: ]3 s
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。; `$ x$ V/ y% C% M
4 n2 `) a5 L9 F0 {8 u o8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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- G# g1 i/ U0 Q! T6 z" J8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”( @6 l. X; X" }) T/ U+ Y) U1 }
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”: r2 J& O( Z; q! Y) R
* N7 V H- R* c+ W* s& @0 Q8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”, x! {4 Z5 l# c
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副驾驶随即解除了自动驾驶。- |: ~( f1 u& R7 Q J* G! j
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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' i5 ^' Z2 J8 N8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”' Z! o, n3 Y$ n9 G2 g0 i# Z* A
F; N6 H- K6 ?- a+ u7 ?( l4 x复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: l( |& u4 i: k' T4 \. F$ Q
( k; d! z* T& ]% V* b8 K8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”$ h; h' ^5 i. l! K9 M/ S$ w6 g
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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% p. }1 t) m8 y1 `. u) o8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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; h( K0 V' D( ?3 d8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”, p, G- i% I* `2 z
: Y9 U' ]! C+ M6 Z- s2 i8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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# n% a7 h2 y" h6 B- v- k- y) u8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”0 u3 R/ O, ?( G/ E
1 M4 J/ G1 L, q# S8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 G' P6 j `# Q0 @9 w, L
& J- D7 N; e p1 `( S8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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0 z! R# G ]5 f: f4 T. U, ]% W8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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( `2 W6 W" F. h: x8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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, d/ D$ C9 U8 L; {# O3 x8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。7 B' E7 X8 ~& Z6 s; O9 E
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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3 P( h h" S3 C Q: a5 P8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”) ]9 c t8 _& W2 r$ f% W9 ~
! l; l" l2 y0 H9 G2 P8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) J2 y$ G. Y$ E
: @( U2 O' P. t" f) |副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。6 C& X/ e$ L* d5 o4 I
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”/ u1 B9 T9 Z- M O5 c6 o
副驾驶:“是!”" L- [( n& L5 b. q
" ~! A$ v7 d" l: l7 L& F8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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0 _5 P* N+ O% `+ g- J4 ^" T8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”4 E6 r% @8 F! @& |8 M
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”4 L% H6 a: V" F' h5 p! V3 a
6 G" G2 v P5 f9 e9 w飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。+ Y2 f# u" a q G5 u6 L+ |) N
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”1 T: T1 `$ k, R
. v) |0 v+ x3 N( ~' K" \ I机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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3 q6 X' n6 r: E, b1 ], ]8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”, @% Z: O# L s; g S
% }- {8 X! Z9 h& Z2 R1 x$ X- g0 m8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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, Y$ P* \9 U4 b9 d1 \8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 [3 |: h3 j0 g) o8 V
; ]2 K# n4 \& p/ R; m: W3 @随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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: a$ v- V* r" k# f8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”/ `7 P" R% L; a& W7 R/ i
, S4 A/ K" h, u2 K! _4 R$ s! h$ H飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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, U" f/ [, V4 @" D1 e, s, L8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”& f# P( E7 D6 [7 c) x( p
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- ?' a/ L; G; C9 a
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 q, P7 H1 x9 c* t; b
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告) e# }7 o0 j6 ]
( w% T/ r! v" ~8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告) A3 Q4 s& i1 p x8 m6 e1 i
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8:15:31 第三声总警告 J r' W$ V2 S- }: E# y6 `
副驾驶:“设定,设定...往下推!”# h4 Q3 q2 u5 }! Q) X: F
% W5 I. _' ?$ o K8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”, \5 w+ C. _" ?
副驾驶:“动力!”* @5 m$ p4 u' y. w% N; h
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, S0 j) Y5 n$ V! _; C" z8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 ]8 a7 ~, I4 e+ Q
机长:“啊----”& x: T# J! I* d: F3 X V
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告( M: b$ I) B& y
机长:“啊----”
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机长:“啊----”
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$ O& {! W3 q& h( F. `飞机撞击地面,录音结束。: t2 B" v: M$ E ?9 P: l9 W
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