TA的每日心情 | 奋斗 2026-10-4 22:18 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
; G0 t6 s+ t7 H7 T2 {& x7 k由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 * t# x1 z. r% C* z
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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1 k* J) t( I, i( C当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 ~0 ~) ~& f; T0 t5 B
# i; k; ]$ Q2 u; h* s7 C# p随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。8 w$ E7 W Z9 C4 \/ J
+ I2 J4 y8 H1 G& v) o( w机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。! j1 b8 |) o7 s8 l+ d& X$ b4 }
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。/ C1 z2 u) e/ P6 x# Q4 @' S
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+ o+ z1 F% ^6 X4 Z5 \+ B华航140坠机示意图/ [5 |" j/ q* |
6 f' Z/ m$ S7 X( p6 M1 { I5 @根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。2 p( ]- j8 F# y3 [( i4 w* q
T7 y; R# S" N1 z6 X; ^7 R% A在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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4 a G% |4 _: F* `: i$ w机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”' j/ p; G% m+ c. ]) p$ a
5 w) O' i- n7 _$ V8 O' T几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。4 {8 A# z* j% z2 p$ [0 q' h* T% @
; R8 s+ Q3 M# N( j. v; R8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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0 f I$ i+ d2 j, ^0 i8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”6 f$ G3 m- ~) P5 ~9 X
% j6 A- s( K$ }4 ?" V/ D# r, e8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8 @0 s+ i' m _: Y# q! N4 d8 ?8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 T/ x5 g( j. I* l! b7 _% [
) q ] N' V* v0 L' A鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”9 ~9 U X% B# S+ c6 D
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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7 }) e8 }% X) H; H' S4 H接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。: L6 O: i& z3 Q6 Y4 J) V- T4 B4 T
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”: {3 K$ b2 f |* D
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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3 G: z9 {% ?, @) l/ Q1 I9 y, Z4 b% U8:11:35 机长:“那好,手动飞行。” A" _: E% M: ]: R. k1 s: r* ^/ B
6 b! k+ W# F! }: {" q% w* f- a9 f副驾驶随即解除了自动驾驶。- z# {# J+ k6 C8 S" q" D
' K) Y: e; R% z5 ]8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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( u) u7 A9 j: E; l% k/ J1 F8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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1 c* U1 B$ Y3 R: {. ]( H& n复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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( ]' Y" W* P b( @3 J; d3 H6 |8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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0 X6 ^1 U4 t8 x P* ~ y: k4 \8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。3 P* D2 s4 s# \4 p) r' E# q
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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# u* O, v0 l) ?% \3 ~8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”& b' D1 S& b' J2 C+ O
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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, {; g* Q4 d1 [; J8 s g2 s* g8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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) p! v: ^0 t4 f; ?9 y# L2 u8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”- d9 O4 a4 D$ T4 a( ~& k: x
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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t- r/ a6 D* R6 F ~" a此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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3 @" Y/ r% G" C* _, B4 R8 J" D8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”+ D5 G p& r0 ^( L" @
# g4 ^) V( s" o. w( H. z8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”9 K1 v* K! c9 v) l
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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O k9 p8 B/ n$ y! T副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。* B/ D- R$ [ H+ L7 `# H: O) Z
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”; p! o, H& I# k" l
副驾驶:“是!”3 y9 h1 ]5 y9 @! a* k( ]5 Q6 F4 \
. a3 L7 S9 i) ~4 b8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”: z" V6 [- k8 {( _3 F& l9 @2 r
) C. ^( C$ r( F. a* p副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; J/ D" l2 T) A; @) S! G+ x
5 h: Y7 N6 Z }6 z* l9 u: h8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”& [. U. N- l& l
5 D9 F9 e/ E- I+ k飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。0 b! L& c3 b* Q5 R" q6 E
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”/ w* I9 M, K( V# d+ T
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”9 }/ a0 m% ^1 [
* Y) C# Y, N& \' Y \& T; `8 b8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”( b7 G6 u9 R$ o- I# f6 I
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。1 y& d0 h( b ~ O% L
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 }1 {* {$ o H% y# ]% e- j
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。$ x* @$ S& S6 ?6 ?
: \: s2 q0 \% F7 T/ B, l8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”& J$ |( X1 B y' L: o* y! E3 t
2 z( @/ Z' }6 D' }" _3 y& ^) @8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”. `0 P! M. b M+ [6 R2 J
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。1 d9 C* O, X9 |& U+ C' G, F- d
p- z* O0 @6 q2 {5 T8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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6 P( T* |8 T: U5 F$ Y8 V% ?' K, h8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告% K- Y' }8 j/ b+ ^$ ~4 j; Q& M
! `6 X4 ] l, `9 T2 u0 D: n8:15:31 第三声总警告9 ]; E% Y9 H. A3 U% V
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
4 h2 ^# o- n# T L+ x: P5 O 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆) }2 E& L/ b3 Z/ R
; y; u' J2 J5 O! I' z0 d8:15:37 近地警告:“地面!地面!”6 g6 I' N) a6 U9 T; {- J. ^
机长:“啊----”
! z+ B; R, l( H$ t 副驾驶:“动力!动力!”1 e0 C1 ~" m/ I+ E9 _( N
# r: _& t+ c0 X8:15:40 失速警告
: R6 R6 Y% Z0 J0 h: o8 e 机长:“啊----”
/ X, b r6 ] R9 q% c 副驾驶:“动力!”
7 x- T# R) s' u 机长:“完了,完了!”
& P5 U; I7 U) u! K 副驾驶:“动力!”! e+ v7 f/ N* W7 K
机长:“啊----”) r7 W6 I$ E7 D1 a4 X
副驾驶:“动力!动力!”% y Z8 H0 O, y: n& p
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飞机撞击地面,录音结束。
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