TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 8 @# g! j# B& v; Y H
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
. V( }1 _$ ^! }3 u F2 F@晨枫 自动化的迷思
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1 F/ _: N% F$ h5 M, @) b& n1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。. [/ {& l& [" X) D
" v& o2 t( `7 x) d! Q1 f/ V当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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0 b1 d2 A! l0 h这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。/ h8 z0 G7 m! x$ t
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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/ W9 L1 [+ ^- q. a$ F" p9 l3 J7 z机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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; j* |3 O, a* m W, i6 v2 M \日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。7 L4 }, {/ {; W8 {0 U
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6 P8 D% i2 w) m' t华航140坠机示意图: j5 t; _# W9 H% R& q
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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( X2 m7 w- V( {4 @; X: j# A" F0 w在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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8 ]3 e6 e, f( O4 J6 W机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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: e) g/ I6 N3 ?+ z! a几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: C4 c/ D! a2 ~; R8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”: u% Z8 G: r# M2 t7 J- R; X. ]
& w# z. x2 T6 s! _( a8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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0 u& Y: D+ k/ d$ x5 `4 D8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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4 n0 a; M, L2 R+ u7 k) k7 E8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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2 B5 z" M( |7 m& J) \6 S: M- G1 z鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 T/ _* Q: c& E _0 r+ W% q
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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9 w. f( ~6 q7 i; [$ l# T8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。& U6 \% t' O, N7 m
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”+ A( M7 M* Y2 A
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”) ?- c8 a' j4 D: O6 Y
; v# g' c* ]) |/ V8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# O5 k2 N8 b5 C h- s9 n$ I
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 l# D6 N: Z) A4 [" w4 V8 c; J9 o
; d/ N9 ?. J- N: b; y" d副驾驶随即解除了自动驾驶。6 f- D/ O1 v+ y% E. B6 I/ v
6 j( m s! @9 r0 |8:11:45 机长:“截获下滑道!”' D" a7 O% a" e2 J8 r& u8 C
" T4 _, T% E% _) U0 W( q& N8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 z, s% v, Y( _+ G( o+ M5 S
9 R, H) |4 h" h复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。9 B" I/ [. e3 S p1 D0 B1 B+ j
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”" P$ V3 ]7 R: a8 R& R
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。% o8 ^! L5 z; N: w5 M: [! d
% p6 o9 B- E8 u9 G$ R8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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2 p: N7 n A1 Y, D0 O1 D8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”; |# x# l8 x+ S; R
4 C4 b1 J1 S. ~7 V! e% s8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。! C2 i* V' y: l4 v& Y0 z9 X0 i
, V) x7 K# }! u. V/ u0 f8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”$ h, G# a; R( O0 s' x3 d9 C: D( S
1 h, @4 v* r* U) ^2 A6 G9 v; ?( Y8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”3 e2 v3 m/ Y8 I
9 f9 h, M0 V5 o8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 u- Q ~7 E$ f# ~. G- y4 \
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" O# e: z+ e) [* g
& {" C" U- q2 e. Y, k8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”, E& i: E q% {# l3 T
5 e% ~5 w2 A3 v$ z副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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5 ~' J% f2 b: a8 ]5 Z- D* B此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。 k* T- K2 P# _. D% g
9 { c* u& N3 q, U. d8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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* i! Q% x5 b1 U$ t) h1 q2 Z' {8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! Y) f- D" S% s9 p& B# o5 M* ?7 B
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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2 E0 |% p9 o8 a: Y( F9 G副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”. R$ I& k. L6 z# \ m4 Z5 E
副驾驶:“是!”8 t3 o# D5 d" c' z
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”. p: n+ [/ l& E, o2 e; Z# L
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 S% A, I) _9 a v, C/ x7 O- [) u
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”9 `. r ]3 p9 g# [% y7 j
9 e4 Z- {* P" |4 L飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 W/ C4 E& t w; ^6 B2 H
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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! L$ b6 ~) B% s7 ^, V/ c1 B8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!” x- C( `; V; w* A. H x9 x
3 u2 M$ I- C+ U7 `7 d- k机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。1 i' Y5 c, {3 h, |: C8 H
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”7 Z" G2 Y' J, K, J) `
& d: b \0 Q, X* t) Q7 U8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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5 G7 |, }" p2 F* Z8 j" I5 C/ G8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”9 V( h* r9 R2 l2 A; L4 j! J) B
6 i+ G& ?4 Q! I! K! W3 E2 C% |7 V飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* p! b h) i# _9 V( ?
8 \& Z7 i7 C% t" c$ [+ }4 v8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”2 S% d: |! J. W
5 D4 l2 [, q4 y0 n8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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/ G G3 b7 }6 {4 Z" p) q8 S5 A8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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, u, y3 F7 D8 u' B# l# G) d8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”# v; B( m7 u# j9 q1 l
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9 T6 m: m4 {* r! ~6 l( b8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 f& Q# ?) o) ^, k# L! T! U4 ]+ \- M
# J& j8 g- p; n. r; F% J8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
3 D) I* c) s9 E- ^# \3 A 副驾驶:“设定,设定...往下推!”0 h$ s, K+ j5 ^4 P
6 [# K$ D2 u5 U! x" g" t9 |8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
0 h* c) @6 g& J 副驾驶:“动力!”( e. t+ g& X" w" p9 T# `
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆* E. T0 U# M0 O$ t, C$ C2 n
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
( } A* H3 a& U/ G0 p4 Y3 u 机长:“啊----”& M; b) ^) X, C0 z% n/ l
副驾驶:“动力!动力!”0 F2 d" G# k9 J
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机长:“啊----”
8 j g$ C, i$ Q* c 副驾驶:“动力!”
( C! d- n+ F; x; c9 V 机长:“完了,完了!”% B( r, j! G% p& i2 t
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”" A& W. c: S& f/ ?# O) Q: P
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飞机撞击地面,录音结束。
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