TA的每日心情 | 奋斗 2026-7-13 23:45 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 # Y2 t8 \8 S3 M! t
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 8 T& D+ |$ t2 @) L/ A* ]
@晨枫 自动化的迷思
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/ J: }( f, |5 D1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。0 R9 r4 K6 v3 F, G& u6 Z
1 ?2 m/ ^8 A- Y; B$ H晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。2 h. Z, G' f8 D3 v$ G
i+ N; \: Q, M: E这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。8 R" D, {! ?7 K; N
) w' X! u/ w1 J0 y+ B大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。" T# O: a: ], a9 t6 w% m; B7 z
( `2 j' E$ N: w, }) k( {机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。1 q/ m4 l( `. x+ a, e
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" M s l" M# b* q+ Y3 _& H& U华航140坠机示意图8 L2 }9 ^( L7 b8 p- |) K3 u
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。5 J3 E+ F4 t. I* M5 D' s
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。/ z) w# ?3 R+ r/ w9 y3 y5 S
/ m5 F" ~+ Q, A8 q) E; y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 H" j' _7 b0 G& t6 o几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。; V6 l3 L1 E: e8 ~- e
# P z( e M, `8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”& Q& B7 K/ j6 S) `8 h8 `
7 T! r7 R4 L" S+ H2 @3 V8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 ~# \% E' g7 x& Q4 S; K
+ Y/ d* Z1 s5 b8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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/ K5 Y! [9 U& R8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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" x4 ]% ?, J0 l; x鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”2 B( b2 x- W# `1 Y0 O6 `
3 k! N2 Q/ Z$ b* N% U8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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q6 x6 i7 c/ P, R$ M8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”; U& a- h% h( Y4 C
" ^6 P" R& _0 z% q" P4 Y# U8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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! D+ V% S$ y) L: Y' P8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”! N, o! R" m$ d! @& u! t& H* G
! j; z% ~4 Y" B) p7 y8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”( e8 g: F; r) O4 I7 ]& H" Y7 u4 m
* t" d4 V; ? |# ~9 l# D; _副驾驶随即解除了自动驾驶。$ X& F3 W6 T' r' t5 s
( J2 ^8 y4 ~9 s( F) H: N% N* l8:11:45 机长:“截获下滑道!”" G7 n8 s4 b E: y5 L3 C- F" M
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) H+ | D8 b! q9 ~) C1 q
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”2 e7 c& o6 r; R( C/ F* ~
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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- z9 n2 T7 S) T' C& J8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。! l) m- C: ^4 @# }+ w1 i2 Q- S- |
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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! @- G( I- V4 E& N* d: k D- l8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”8 [) P& A+ n i" A
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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+ q s6 Q+ t7 o4 J T8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”2 ^, ?1 ~( _+ }' a! L Z! l
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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3 D1 p8 M/ h! f8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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& |5 Q! \) s9 g3 Q& s6 k8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”& k; C g2 I8 C7 C3 T
% Y4 L% g f, \+ c8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。1 v$ Z4 M: y; I3 U7 t4 T
. u4 P; w6 z. t; \; U' }: E4 L此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 `+ H' D5 Y; \1 ?* i
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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R( z4 r: D- P8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”6 D9 W9 c8 h( P) `, X( C
7 @4 ^4 a. V( ]9 W8 _/ U8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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* K3 \1 u- H4 V' M7 v; z8 A6 ^0 X副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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+ [, x, K8 k3 o! v& ~8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”- h( X! ?2 a9 _: V" M) {' _
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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/ }/ b+ g) ]& H: C: g' `副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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: x; G+ R0 n/ E( F! o/ U8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# T5 y" h6 Z# `4 G8 I. Z
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。* d2 ^- `& }$ z5 b/ I& l% Y
9 n4 `- a! @( Y! a: l. M f8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 N6 h8 h8 i; z
1 b/ [+ g" f: o! x% R( f! k- f机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。" o+ I0 n5 E; i2 c- V' X6 \0 \
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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- q3 B+ |" ~ r8:15:08 机长:“这是怎么回事?”' a% `2 {3 @' W+ j" h/ q# L
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”) b* \- R$ V7 | M/ j
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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' U# a3 v7 F5 S W8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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( S% C' h5 |1 u$ o, @8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' u% F3 {# i4 a0 W! d7 E, }
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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4 R1 p7 i5 \; |( `; u6 i8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。' N+ l0 i9 |; O4 `* N- k/ S* B! C
" i; v5 E% }, V& B* U0 b8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”/ s. H/ v: y2 z; @
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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e9 }2 i: Y9 u5 y0 r8:15:28 第二声总警告$ X H, _* ], ?7 r' ?
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8:15:31 第三声总警告6 v2 L" w+ o! S0 n% c
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
. ?, e, h) s6 X' Z 副驾驶:“动力!”! s9 M, H, B' R2 r1 k
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆$ @ }0 N0 |$ p( _
, V g5 `6 s9 Z7 U8 s9 e* Q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( S: e9 `* T6 v r3 U
机长:“啊----”
[: x6 h; e4 s0 I: } 副驾驶:“动力!动力!”% z$ W, ^/ L! X+ u8 R- M( X$ t* w
7 S, O- `2 H( z2 h/ f. B- F0 {8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
& h; n0 P4 W$ k 机长:“完了,完了!”$ _) f. _4 A7 E$ |4 o
副驾驶:“动力!”# d2 N5 z- @& }. Y4 r
机长:“啊----”
! ~6 }' s3 u2 Y 副驾驶:“动力!动力!”# ~/ k @$ i# N D2 s
8 |8 ?6 s" J" z! u, M3 U, L飞机撞击地面,录音结束。' J0 X V$ h( Z) S+ g8 b
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