TA的每日心情 | 奋斗 2026-9-3 19:52 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ' b4 L1 i6 h/ W. F
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
) ?6 Q# q1 Y' j0 B, F0 O) t$ j@晨枫 自动化的迷思- I$ t+ s$ o( o) t; l* p4 T
) S/ E7 o# Z/ v6 B: Z& b1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。) }! J/ }" a4 w" _8 U: n# ?) F( G
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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( e9 H- B5 }9 ?4 ]/ ?晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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% ?9 | ?% s7 Z6 \: v# B. A! W这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。! a3 s4 K- `" S* a
) Z. v/ z. ]" E1 Y大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。, \. m0 E! r' B/ m0 X
6 w5 ]! V9 f; y- S) [' d随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% _, S8 v9 {6 T5 i
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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' Z( \( a4 O7 C! u4 f1 L2 `根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。$ [$ n) g0 K6 [- V! Z
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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5 z1 X/ \. _# i+ ?机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& J/ s* P+ X, w0 ^7 p
+ y6 C' a3 M. D几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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5 w1 M; v) Y+ r0 b4 c& H8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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% A: M1 m% ~* |5 r: X2 N; e8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”5 [7 a0 R; B- S) y ~3 L6 E2 `
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”- Z* N% b+ m6 p" z4 v( W
2 M/ i2 D9 ~! N8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 f$ D: c3 z* b- z" S H
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”7 H- R+ v( V' V( Z- b( {
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”0 v# t. ~$ G& w# @: z; i( c; W9 n; |
1 Z! o( ?" P4 e6 t& x, Z3 _8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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) |) j# C, [" N% Q" V6 C8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。" ]0 H- s0 M' \
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”" @8 K) B# `. b+ ?9 U* A6 g
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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- C. v( b7 z* y3 b N复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”1 q( Z$ u0 s6 a1 z2 M2 l3 F
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! T/ m$ k) d9 [( q. G
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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2 m! M1 y3 s1 l2 s7 I! u& M8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。5 ^$ F' K9 B y- H: v! C5 {) z$ C1 Y
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”) H: u. [9 o* M" K. e* Q4 O1 u
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。6 r9 p5 i1 [+ C6 R0 \
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 i% U9 `) ^8 W. B9 k+ F. E1 V: \* [
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。: Y1 n' K* b" N7 u
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ k$ `1 d2 @ C, h5 B2 g" X
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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+ G; A& a) o1 l" c. C1 U副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。' [9 `9 ~. ]' x* }" X8 p8 l" i4 L6 }
5 R% U) c) W$ q( N8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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" x1 v# x8 q6 V( e) r6 n8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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/ M$ [8 E1 J7 j" j8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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$ S6 s V( T( b6 u7 @6 E副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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1 ]" l" k6 l4 I( W2 O# N8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
) o# D5 n% p/ f 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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) k" Q5 C* ~" z副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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0 W! P7 s7 R# D- j2 _8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”: p+ M5 _4 r6 F; |; B% l9 }
: _8 r, G5 a9 Z; H! R( m9 r8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!” D$ z+ d6 N' X: t
( ?, z8 T6 e6 P# n# p8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”+ Q+ b6 y% t+ V: B
5 t. `4 C; [, T2 L$ P机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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/ e& U \+ V0 y7 V2 Q$ R9 f1 \0 `! `8:15:08 机长:“这是怎么回事?”( k" l. S) c: k- X
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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- l% R/ s' K9 n. }0 f随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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* i/ b/ R3 Q$ v& a飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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/ }) W. U6 D3 J: J4 _8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!” |$ `2 V* G# b. S! s1 |- M
+ { W8 k; f9 X3 z7 y# [6 A8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”( x7 H0 `* m* D: [
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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& q, T' \' p" Z1 q& m8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”( e5 L* m) \% X& U! d9 y
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8:15:23 总警告) p( E1 `; q% @4 U& s
4 |% A9 t. Q2 l, @8 M8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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J4 R2 @5 {8 b. D9 n8:15:28 第二声总警告3 E, N/ l, ~- y0 s+ ^
$ C) M w2 t7 l7 j" V8:15:31 第三声总警告2 E c7 C* b! i9 y* B
副驾驶:“设定,设定...往下推!”% n; |" _3 z" b$ y, i4 {8 \
|8 ]# T% y6 x3 ]3 l+ F. x) V8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
1 Q# T; J! o, L6 L4 ` U+ N) A- b 副驾驶:“动力!”
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( T8 l! \8 Q/ j" [" a1 x8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”7 Y$ P6 f; n* w3 d t' f
机长:“啊----”
* z6 d0 ~" j5 L: r2 r" ] 副驾驶:“动力!动力!”& `! B5 H' u, _1 \: T/ [
4 r/ ~. v% e" ]0 ~! d. D+ y8:15:40 失速警告 F/ N/ w* e; F4 H
机长:“啊----”' i% d/ z/ `$ a6 j% `% z- _5 {+ a
副驾驶:“动力!”) ?. x4 E" {6 d. @( C
机长:“完了,完了!”0 E3 g! L/ A! B3 c4 s( a, r
副驾驶:“动力!”- b* ~% `4 H4 G1 f ]/ q; Z8 v7 }0 R
机长:“啊----”
; m3 y* A; n* Z* z, m 副驾驶:“动力!动力!”
: T6 Y5 h5 A. \! Z8 s8 t( q0 s
& U. D p1 M; ?飞机撞击地面,录音结束。
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