TA的每日心情 | 奋斗 昨天 00:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
3 K* _+ K3 i$ O9 g, S由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 X; ]2 @! E- |) a
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% Y; {- ]( {; l, a7 s! X
& A: \0 C" V* j) N1 T当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 M* C- Q# U1 J; b
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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" I4 ]0 b7 f$ O! ~4 G4 W随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 l. P( m3 j$ L: U; W1 R2 s, Y9 `- L
7 q6 x: m6 |% y' O$ Z4 }8 n e' w2 |机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。9 z+ _. j n ]
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 v- F% P9 L0 b- P华航140坠机示意图
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! U+ |6 V; x% c' \根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。( T# Q; m( E. z; `0 l9 t
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。% e1 n9 \! f+ V
" w6 X0 R c1 z& z机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”! v9 A# E/ N3 O9 F! W( s
# }$ p7 A) V8 R几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。+ J3 s9 O! \8 M
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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7 C3 n" t, ~" K0 R* Q8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。+ r# K! w) {1 ?5 _+ ~# U
' `3 T. n6 Y- t8 x8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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) j/ y6 i' a7 d- O鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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' Y9 W' F( i7 ?! D. n1 r8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”6 X! e- u: \- U! A
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”8 w; L4 A# e. L) C' L) K& M
3 K: a" _& p7 e- t# b& @8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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. V* X) B& q: U6 \ ]* `- i接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。- e1 L' e( [( a9 j6 k+ }, S2 k8 m
4 D. G: O9 p1 @4 @$ O. I8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”7 A, v; W c; @/ R% z9 h1 ?5 I' e2 |% }
( i! S2 L" m* y6 U1 ?8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”+ o* s7 t6 z- S' ?& `/ h2 u0 J
+ o% U1 p, @ k2 w I* t: @8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”3 t8 {+ g/ p! y1 n
7 l$ J }; u7 n- q' z R8 b8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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: u. I! x% e) k$ |0 A副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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3 `% V8 ]% Y# T# y4 Q( Q$ ]8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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- W1 {0 }1 ?9 [# _9 p复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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& \( W6 r0 C6 n0 T5 ^) S8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”, m# N7 ]& M, D
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”" y6 |* s& t- a' e5 A& _& G
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。6 L, s0 D( V9 b5 H" f, E
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”7 n; [7 ?6 a C9 { e' j( w* W; v
) m1 a7 j& x. s! N8 M: m; c8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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9 L) w, \# j" m8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”1 @, _1 e7 V' Y" R& M9 P8 b$ e
+ R( J9 ^2 N, `7 T7 W- r8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。# w* o4 |) O" j7 G% k1 B6 T
- c X9 K5 Q. I/ ?7 U8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”; S7 i* L$ x ]; A
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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% y/ J2 @; E- J副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。) g! Q9 ]+ e# P, n
5 N* T! c. \* l+ g( S* R* ^此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。5 g) J% e0 u( t) m! R' b
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”. l5 l; X/ X! h+ H0 j, x
8 `. ^6 D. Y [5 p$ y* G8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”9 Y8 d% X7 f( t" k* l
/ ~/ N8 a) j0 J副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。0 |8 s. T1 W0 K9 a
# B E, @% Z1 `: P2 P, A8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 y, g: R5 O8 a, e) r$ I9 D2 c
副驾驶:“是!”. |% g& o/ V6 B$ q2 Q* s A
$ ^7 d- |' M/ |' ~7 F: n' s8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 x' _, M/ D( Z8 f2 d9 \. E
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, N8 T) J1 U: i, T
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”" S. ?2 b# q# d
8 z# F R0 @& v$ H机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”5 T1 {" Z% } }
/ @9 ^! A/ p3 N4 k8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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! s5 b6 k. |) ^+ L1 R! F8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”" |$ f; L6 ]0 X7 j
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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+ U! F1 P2 [3 u/ F; v1 C9 u8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?” W+ G" c/ R9 H) F( i
- t, b: K6 i: A2 n0 |/ Z7 Q/ p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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! V4 J4 f1 K: ?" R$ Y5 G8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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% n8 P& \2 C. u' v s( x0 d8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”$ m5 O6 T( m+ H5 U
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。0 z0 T0 M4 T. e5 C% `! X5 v
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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7 ?2 ?) D% }/ R) W. h3 [8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。& `, a! @/ S5 x) t* I! |& E* n
% ]: a0 V' k- ]4 O) V1 N% c8:15:28 第二声总警告( M6 W5 }& Z% @! [6 S6 g
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8:15:31 第三声总警告9 z8 V- G* n- [9 _! t2 s) d
副驾驶:“设定,设定...往下推!”: k. f( I0 {$ w' z5 s
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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4 [; n$ ~$ E& b7 @7 o& S8:15:37 近地警告:“地面!地面!”7 E4 A; J8 i N) X! c+ f" ?
机长:“啊----”3 C8 C" m& g0 a3 w# B
副驾驶:“动力!动力!”: V0 {. H; A* ~; C
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8:15:40 失速警告
- a" B0 }7 q/ M/ l: t 机长:“啊----”
. Y: I' {4 Z- ~! w E2 c* o 副驾驶:“动力!”7 e% S& B' Z1 a$ w1 V- f* ]+ k
机长:“完了,完了!”1 F% k* [/ p) o' }+ W
副驾驶:“动力!”+ N& D+ y/ l) L/ d. ^1 r: N
机长:“啊----”
! Q$ |2 w' r# ~+ j- y 副驾驶:“动力!动力!”
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3 T4 L7 ]2 M0 S. H3 v- M飞机撞击地面,录音结束。& P0 w3 s- ^ t4 D# A3 q) ]
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