TA的每日心情 | 奋斗 2026-5-22 04:48 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 , X' j$ }7 Y$ s4 S3 A1 _- [8 o
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
) d B$ \+ N: |@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。1 C! C C' ?5 z- D
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。7 m8 D0 U! o2 {" W5 p) u
- o/ O/ c% |5 a$ ?晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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" H! n/ J- S; b3 Y! P# T9 X5 U这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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+ N) R3 v+ ?, ]+ X$ X大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; s/ g* s3 _' O8 O N
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' F# l8 j7 r) ]7 ~1 c8 T
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 Z& C! j( @6 W8 E0 K5 J0 X
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: d8 n5 e8 O' B/ S( P9 L4 v
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8 I! K& m% O8 ?" u3 y4 t华航140坠机示意图! v$ ^4 T0 L. ]! B- g
# s+ B7 o& W5 [! t5 n g根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。8 F$ G3 d* F' @& {$ z
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”7 J# k, k7 @ W* M% r7 \# |
" J$ |+ u5 G1 E/ _6 A几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。1 U( N z+ c6 G7 i
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”# C4 m) r3 s" i9 o% f- e
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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" X k3 t: h' A8 K7 S% Y8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”; P4 _. W u8 q% B
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”. E: m( \7 ?# }& O* }3 ]( ]" @
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”2 ?. v+ q) p& d2 ` P
1 N8 s1 N$ a& f& x/ r8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”4 z: V+ P! v+ u. ~0 ~2 }
3 O l; s N# ~. i/ q- E$ N8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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$ d/ V) n8 h- B8 ?8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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/ A- k9 ?2 G W2 a7 L1 R0 c4 }$ x8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”" V3 {7 X' z! ?) b' K/ F, ~4 D# h
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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( y( f/ c n c! R3 g. q/ e$ j副驾驶随即解除了自动驾驶。
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0 D- ^& Y' `# v7 N3 l$ J ?& N8:11:45 机长:“截获下滑道!”2 u' ?' v" Y- ^* O4 j
+ N, P' Y0 U C# x8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”5 |. l% j0 |( f" z8 i0 [3 y
: v; Q+ f0 V( j; H' E! q, b1 c; h, J/ p& u复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。0 R1 F. l8 d) q( ^ D
! P' S3 q/ \( o5 S4 f8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”( N2 a9 k/ T. |' H0 Z) t1 Y! q2 S
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”- ~" v' H! ^5 E. ?
, l: H& S5 _! E$ O6 {! s8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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Y) w) ]* l( Z$ j8 ~! ]4 ]$ e9 m& \8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。1 }( ?& n$ r4 g! ^8 {' }
$ t7 l9 o4 |0 ~; }6 P1 H8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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6 g# u: j/ ?, D4 `7 W) R3 p n8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。5 e2 o8 @* f+ y' l e
5 r0 G$ f/ V; ]6 b6 k1 f0 D8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”2 e. e ^# x1 l# W& \5 Z
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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% x. A5 o! h& m$ A1 q, [. `4 S8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 e5 @! g) p5 Q& e7 N! {
: q) |! y0 [7 P1 `" J5 f0 T {9 S8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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' T7 J' Q' m: Y0 m, n) o( j8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”7 A, h# P% h; j7 J L
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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" p1 @; `$ ]8 X6 z" Z" B此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。+ B$ R- e7 Y. N* h m* v
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”, W( ^! B( }" |
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! v0 a8 X4 k' Z7 r: R$ F( ]
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) H, {: M; ] S: x' V" q& A0 Q
3 }) @; l' p# `7 ]副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 X8 b( y! d, x; u; T
% ~4 W/ I8 a- k8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”, `! j8 I& C. r& M# ^
副驾驶:“是!”# L% R0 L# c9 |- d' q y
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”4 Y8 ]9 R. O& I5 {4 N
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。' B+ l7 [ ]' F
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”* r" Z1 R3 g! n [: X1 R. H& M
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”; m8 v0 d _/ {% ]
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。* W/ q# A" s1 A' p- e4 d
% q% K9 v, {7 \8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”; v. x3 L. J9 j2 E! F7 l
) l2 D' @# H( {6 ?( o& R' K8 M' g8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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2 Q2 u' Z3 t) ~" P: d& J' R2 ^机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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9 L6 o! v& h# x9 q7 @8 K- Z8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! r o/ A2 P& G9 W( J
j6 Z6 k! | D8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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. f/ Z; v g) |/ O8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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7 u8 `' V7 o( A随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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]4 Y4 w) ?: U& T2 h* `8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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6 a5 R* q# u6 _8 N+ c6 b2 p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。1 e0 M& h# ^. @+ B% L; S' `
6 C: f U* }0 w5 y2 x+ Q8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”9 Y! x% z. A3 d' y. E9 e3 v
$ K, I- v; y/ [8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 l6 H+ F9 w0 t3 q% g7 {+ R4 {
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”- S; f' H! r; E- S- y! a
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8:15:23 总警告) z8 L+ g! Q! x
$ A$ A/ A+ Z) p0 |& e! P8 {8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
/ D! r7 g! l% r( B& Z 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
& F" p# b( i9 e, m 副驾驶:“动力!”
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0 d8 m4 X. {3 h% `8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: M* w8 L v5 M& k' z! j
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( Y o7 o! n" [4 a7 p0 `, |
机长:“啊----”
# ?/ x k4 E% d7 p 副驾驶:“动力!动力!”4 W1 e' k# T9 R- { I& P0 h: s
$ m5 d* T8 R. {. W H; D8:15:40 失速警告
) B; j7 ^* q# Q/ g" d6 F 机长:“啊----”
6 t" o O9 f% A' l& p 副驾驶:“动力!”& _8 `( b0 N4 D% J% I
机长:“完了,完了!”
+ i2 l# a" d% l3 B* P' r9 M 副驾驶:“动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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