TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 0 Q3 |3 e" Z, f! f
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
9 s% V% T2 Q3 I: z% K. }6 F) @@晨枫 自动化的迷思. F9 y# h) G/ C. r0 j
+ R6 E) I2 {# N. ?3 I/ R$ t7 N7 J3 a1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。 I$ ?/ e1 U) I. {# ?+ K4 T
! i% l0 y3 C* \7 K9 x这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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6 H" D( x$ V. v( }4 x( m0 \随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。2 ?' _# g7 U" Z5 Z
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。1 d: H' W& I( [( C
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8 Z u" }: C2 f8 u5 c华航140坠机示意图7 `! |, U) D, \" F; L% t
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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6 J2 d5 w$ r7 O0 a6 j" L: Y在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。& c- W7 o4 [ U# Z: l9 Y. l- o
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 d) D) K2 F$ ?- K
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。* h2 }, |5 p; M, X6 M/ n o: K
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# o5 U* ?2 q6 ^7 u5 i6 y- c/ [
; p/ B; I5 ~5 |, a8 F- Q8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”2 x/ d0 P5 b! J3 R
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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5 m7 |' K; s9 x$ ?鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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]" A3 h+ X8 S: `8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”. h$ j/ Q7 P; c6 ~/ z. k. t
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 k3 E% c4 {4 U8 u3 b j
/ }. O& O1 c7 a9 x( Z* e接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”; R9 q6 k0 H( i' R+ g5 x( g
5 J0 z1 h7 [$ }# m8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”, e& W8 B& g4 G' H1 b( l- L. |* Y" y9 Q
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”$ T/ a' N/ j2 T* b( A
0 k' F1 O; s! ^副驾驶随即解除了自动驾驶。. O$ h. z7 a2 T) Z* {
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”4 B% n1 k0 Y G! D; f0 O
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”% u' l' K) q# v, z
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。' K k# ]( k5 ], u5 O# p
# l% G! z" y, b$ O3 R8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”& `% T6 k0 t) l3 B2 c
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”3 q5 ]/ N1 p+ o4 @9 p* Z& Y
6 s/ G G6 i$ |0 }& o. u9 C8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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' V* a* U7 m3 k( g) I1 O8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。" s" ~, i7 X9 \- p6 R0 A1 Q
+ H- y1 F6 V- I8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。& Y5 P$ R: O4 ? i b" c
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”: V3 |% U- L% d" x3 X$ m
0 j' l/ D- }1 r. e8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: }6 J Y" |+ N
5 E8 i1 d" ~9 I' Y/ Z2 c; [# J2 C% P8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”$ o5 W! \+ u& h4 x" w7 d
) }, J) P+ ~8 J7 N7 g, A! g3 d8 I8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" e( l* Y& r1 `1 p b j! X# H
" S( a* l! j* }% m* `8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”- I' M7 m9 s! j5 ~) P
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”5 @% A+ q6 _5 i P2 Z- E
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。0 B0 P$ p8 D* M; |$ {2 c9 s' E. X6 F
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”" l9 y- X$ R+ m3 K
6 s7 L$ m+ F* M j6 d8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ E& I2 `, _ O" [9 o' _% z0 D' g
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。8 ?+ P7 r, |4 z" L( x \; }/ o
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”0 m9 Q( V2 h- R) W
副驾驶:“是!”
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+ U' F1 c" l* M$ k8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! F8 {1 F! ^8 e' N" Q3 ^, [8 w
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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% l* m2 p- r: j; a8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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/ L' b0 K) b/ } g% _8 a8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”' l( w2 l( ]; k1 y
6 z8 z" ^. O' i4 H8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”1 f& V G {& W7 }* S
" Q8 Y$ Z7 ]8 Q; n$ Q1 C飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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( M' P1 y& S U, B机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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- q/ B4 U e$ r8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”7 h$ V5 X/ `! ^1 v* Z
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 Q8 t7 ]$ B8 j2 I# L' A
5 j5 ?" {' R" u7 p8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 W+ N9 F4 W: O# ]6 h
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。1 z; z- z; H& ^& F* r: L. a" p4 \: z1 C
2 v5 { `: ^- }) T0 }8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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: m/ M$ n+ T: O/ [飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。7 I+ z4 ^# n+ V; k d1 e
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”) O- ~6 K1 a( o1 Z/ q$ Z
+ i, C s) A/ t" p% K) u6 \8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 K) V! E( B# e, Y# d8 Z
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”/ ^3 f. h$ R8 X2 C! }+ x/ S: ?
7 {- _, E2 a' @+ H8:15:23 总警告% f4 m% @/ @% a- F& _
! y; F/ M) m$ J: }' g8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。& {( N- J4 ]* K v0 a, k; D
7 d, Q& g( ~; j' ^8 b, x- k, g8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告# q) ]' Z$ m( x& r- ?7 `
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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' L i) C- i# W$ E8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
# A/ }5 [5 e- Z4 ?. O: Q' v 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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: W" h0 E9 G4 j; ~: p3 ?( |8:15:37 近地警告:“地面!地面!”: j D1 L8 U% B1 |5 L" f. k
机长:“啊----”
6 I$ H/ C% p7 b: p6 m 副驾驶:“动力!动力!”! z) s0 p% A4 D6 d& ~! y% i
+ n* v7 r% I$ d" K* p0 \! v% I: i6 i* D c8:15:40 失速警告
. H$ z$ V$ m. X4 u6 m5 J5 @ 机长:“啊----”! K1 l% X5 Q, N9 R# C
副驾驶:“动力!”& k+ G, w% l4 W# B. Y
机长:“完了,完了!” b, b# y5 q: e" r
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”; a3 b. ]/ {! n" Z2 [
8 N9 C1 V5 N4 Q$ N: H4 q飞机撞击地面,录音结束。; h+ h- E8 e8 Z/ h
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