TA的每日心情 | 奋斗 前天 05:43 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ( A) ~# Y1 `$ I3 E
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: ]- }1 S4 y) ]! G$ X9 s1 q@晨枫 自动化的迷思6 M' |0 G% G) I% o+ j, v0 f
7 d: {9 @$ \5 r5 J0 _* z1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。/ M' n q0 Y) \
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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% f, i, A4 C7 ]: ?/ W* c晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。$ b m* N' u( \/ p1 H) _0 G
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。9 U) M/ L. m. R9 G
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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% U1 q/ ~6 p0 E. t7 |+ i随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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% a6 Y1 [1 D) l7 o2 i- D0 {机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。; F! f9 _( Z1 e7 f \
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_% |- ^; Y6 |3 d3 _ @3 B日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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& ]7 ~) H) l5 B+ D( l根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。+ J- `; B2 R/ i7 d% T$ J' ]% O# x
! \. I: F' l3 A! p, @& J9 M在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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d( D2 j# [1 \' h k- k几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! l% i4 c: K+ B" N
/ U" Q$ s4 R/ N0 d6 k8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”, M+ N" y( y6 x. F
/ D+ Y2 W# A4 \2 `! z8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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- ^/ `3 \+ o+ l8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。% C. @9 n c+ |* ?) Z
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”# W; L: a! T. @- I* h# C6 g
% Y( p& {9 n) Z' s9 u鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”5 j1 d+ W" j# _' s
; I' z3 X# E/ v% c3 l- Q, F8 Y8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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' {2 g6 ?5 a! b. L5 ^8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。# _( T3 s" }, ?; [
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”, n) M* l; u/ y" n* j6 r$ I
9 y4 t0 _. U2 X* Z0 w8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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/ J& ^' C/ q) z8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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- Z2 b/ M4 ^5 @( U& Y* S3 k8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”' a9 A' L( p) a- {
3 B( F* D3 k8 D( q副驾驶随即解除了自动驾驶。8 G; I6 m) l# F# q4 z
: Q: X, j" U' @% G& Y4 n/ q E8:11:45 机长:“截获下滑道!”0 g: Q; K4 L9 a+ s
' m1 B1 j( W8 g* t4 h( k% ^) Z& u8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 V/ Y+ c1 F& I
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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# X! N) Z5 x7 |3 }7 @8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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- f0 n% D* d, b. w& L& B# Z8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. q3 ^/ l W0 Q8 l7 K$ e
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。6 Q: G4 w4 x+ G" K
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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# A3 Q! j! n p6 A# p/ R5 ~! B8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8 T3 f. p8 ~; u c0 i7 ?) h8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”; l8 {( ?7 ?% s1 O8 g3 y! c
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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) o/ X6 D6 _: X: i' z% G8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。+ c, w8 L' [; t* c, l
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”& ~, d- R1 s, Y. z
! j" g% G; Z" N- i8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, P3 Q8 K$ |9 b, M
& n. P8 }) @$ d4 ^" Z# J此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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T: A8 P/ |% s9 i" d% b8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" {1 T: | O5 l/ {- ]% @7 t
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”! x& V) M: K. U2 a( s% K
% Q1 v* q1 N( |# Q L6 B* X副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。; [- a5 R0 u& O. O2 O" }
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
1 { R) n' d7 Z 副驾驶:“是!”
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, d4 _1 A; I6 _* ]7 U4 m& h8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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" l. l! |( n" W7 e副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。) S% L$ {4 ^ J5 R3 Q; h4 `( \* U
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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/ {+ l) w7 ^ {0 W% S3 H飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, h2 ~8 u% r. O `1 r# D
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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, C" ^% y" B# [9 M& B" H' e; F* F8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”1 _" A6 ?8 `0 o' K
# O+ S1 Z s' q+ b3 P机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。 e! g0 A4 u. q/ ~; r: v
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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4 |/ ]# A8 P$ Q# o/ d' t9 x" R( K8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”1 v b" k7 e, N7 {% Q: p+ M
y$ S/ J7 A; I G* `$ z! _8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 b: x5 |2 W5 G, Z" R# T2 j
X+ B: P" u" W+ Q1 ~* ~8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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# ~4 M% r* k, |. N: A# @/ f8 f8:15:23 总警告$ F1 @3 ]( g0 M+ O5 ~
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。; t# L5 }2 p* s, D# H
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8:15:28 第二声总警告; \3 J" i! v! Y* m( W' b7 n$ l
4 R: ?' S& \8 y, R8:15:31 第三声总警告. q. b# K& p8 T2 G& v5 l5 q8 |7 K
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”9 q$ P( T1 W7 x
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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" N- ?1 E3 q I8:15:37 近地警告:“地面!地面!”+ `9 r( q$ p0 C$ a& O" G5 M
机长:“啊----”$ j+ P2 v* q% W" @9 |4 Q, H: M
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告% L7 O1 h4 D2 R. t8 V
机长:“啊----”
9 k, d6 D5 t' C4 H, w" i' r) q4 X 副驾驶:“动力!”4 g1 h/ j' u& _1 R6 R4 S$ _: D
机长:“完了,完了!”6 d( o( X0 E$ i) E: V& i5 V
副驾驶:“动力!”$ W% Q, E* X3 ~$ ?$ r2 |4 H
机长:“啊----”- Q6 B. n9 c$ k# O0 s' X3 G
副驾驶:“动力!动力!”9 R; `3 j! R) f! _
6 {+ V3 n' n1 k$ E& X4 B3 c; z飞机撞击地面,录音结束。- O: N i) B8 b; W) ^
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