TA的每日心情 | 奋斗 13 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
0 p, s+ f* A% j0 n+ T由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ) Q( {9 t0 {- @ v
@晨枫 自动化的迷思
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5 J: h) a* B! O. S1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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2 t3 @5 S0 Y. Q3 U3 U8 x当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。( ~8 O8 g) @6 F2 L1 t* h( m
Z9 z* B4 x1 z$ F晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 g* q+ K! h0 k! ]' w0 [& Y* q
" u( O% c. l r这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。# `/ r$ x% j/ [ B9 k% R; w5 z) d
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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j3 p- l; P F随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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& _: {# F# i, K. K1 U- w$ p日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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3 i* i' N) a8 @4 |华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。7 }/ U+ O# ?$ h8 h9 s3 _
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。$ d$ h- O$ l. `- J( g1 E% b
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 E" w0 s8 l4 ]1 S. c: G$ z2 W几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。# L+ M7 @3 z% ~) |
/ T/ [6 S; r! n& j t8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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' ]: H+ Y6 F9 \7 n鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”6 S& `# s7 ] s/ E+ l7 p! d6 s
x3 X* ]& v0 P( _& U" B l8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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: X! J/ `6 N! {/ g9 o. [; R8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”7 b w- m: \/ h) _
V" [% b' v/ _ P; F9 L接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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* j7 l2 A/ p2 J- N7 \/ n" P- L8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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% ]1 @" e* q/ t, k1 n' [. I8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”( y& {( l6 x: `# Y7 b% d! n
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。- r4 d; V' C5 u* K% k9 c
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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: i7 L% I) `9 ^* [9 a, r8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”& A. z( Z6 k8 W% M8 _' l T
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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) W$ v* p& P2 Y6 g( [8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。9 t; ~; q; l: h7 N! M
$ g/ L' |" O% \% y0 p) \- e8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”: h4 K4 x3 N8 Q7 Q
; J' J3 v; p N& G% P& Y" Q8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。- ]2 K n; B7 [: p; s
+ N1 v! a3 l) {$ ]8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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& f; t, F4 n7 v! s8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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6 Y: T+ H/ p5 g1 d8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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) F% n1 i. f8 R8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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4 g5 P" l+ W( A- I0 N8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”/ ^( {3 u( j% D! s6 F6 _& q2 M
7 k: }4 B+ R/ _# {6 `副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。" ~: i |) v, g% d# p6 N8 ~
1 v! j: }% T: T, Z( s3 d& |- D此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。* J' g) a; O( r% C9 l5 N2 l
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”5 _$ u% k2 w$ _% I1 s! M
! i# P( H. e; Y) Q) p$ b- i8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, e6 A g+ ?" Z8 }+ U5 c) v3 l
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。” P, O- z7 h" G0 O4 S* a. @
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, R2 a3 @9 P1 K) m1 O. f1 l
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 f2 a8 R1 h: ^
副驾驶:“是!”3 P# e8 f* {; T
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”& k( o" g) V$ J2 X/ ~
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。+ V! I0 K' h* q, K1 I
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”5 T' o4 S, ]6 L2 U# @ Z8 x5 Y U
: A+ {/ I/ ]* {- J2 Y8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”2 p5 a/ |& C! I! c
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” K! s+ x3 G% m8 J% J: V& Z# ^
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5 L( R2 E' ~: ]# K& n机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 }1 o$ Q2 o% [1 g0 _$ Z+ l
8 X: x% F+ w: J4 o8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”4 M5 B# [ r- t: N" O1 N' K7 Z
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”2 s4 ]0 q6 S! d+ ?7 c" g: C; S' b
# m' r3 `: B. o2 W' w) Q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。6 S! g7 j9 q- S5 ]" K& q+ L) x
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 }5 E/ t- j1 y. ^& o- q7 \
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 G* }4 T. t8 u- l9 a- ` }
# M, ?. x( P" E. I# L U! O- l8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”0 v6 r0 W# T8 M1 D* i
* k+ s+ ~% z" @+ J8 s( k8:15:23 总警告& Q7 b8 I5 T! j, s
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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# {4 R9 |% S" f+ J5 q. ?8:15:28 第二声总警告* A2 o/ g5 L) G1 h9 s- W
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8:15:31 第三声总警告5 K- X+ ^4 l# `& z T$ a
副驾驶:“设定,设定...往下推!”0 F. C9 x6 T% W4 L8 R0 j) M3 v
. k% n& o8 y6 {4 i4 S( Y7 l/ y8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
, N- x/ h- \ q: X! i- \- T/ k 副驾驶:“动力!”
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0 f* F. ~* J: a) f8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆, D* L1 O$ P# \6 w5 u
( l) [4 @2 [$ {5 _8:15:37 近地警告:“地面!地面!”# t/ x2 o+ N; s& b0 o
机长:“啊----”
4 T+ R7 W! e) g- _3 H# O 副驾驶:“动力!动力!”6 l+ W& o8 ]" i/ Y0 N+ c
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8:15:40 失速警告- b: F L( X& W% [
机长:“啊----”
, W! K' P, ]* [" v. U. n 副驾驶:“动力!”0 J9 M$ l7 Q, p9 k/ J- F; }
机长:“完了,完了!”
8 \/ C7 o! `5 O+ H4 o% [ 副驾驶:“动力!”
( [, {' c6 I- u" u' r 机长:“啊----”) A0 B% o1 w# X9 ?, ^1 J
副驾驶:“动力!动力!”/ O( o' K8 f' C
' ]; b; B$ Z( e4 D$ Y0 j' x( s飞机撞击地面,录音结束。
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