TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
/ l4 [4 K0 x( }由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 5 }' y/ U, |) z
@晨枫 自动化的迷思
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: V( |- T( V0 S0 x2 o$ h1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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; d0 b2 N T; X H当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。) x4 \9 k( L3 Y$ G9 k! i
( h" ]' A8 T( X `" ^晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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& Z# S L" \# o' t6 |4 g随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% |; u" j2 }7 D% ~# W" ?
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。3 F( S" y) y) ]6 l+ l
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。. d0 D' p+ j. b( y
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& V F, ]" L5 N0 e华航140坠机示意图
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" ?, _5 A6 o9 d根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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7 b# n$ O. A$ M+ D |在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! W0 `. l8 Q/ s$ i W2 @ v
, W( h% \: l, M) C' o) c8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”3 ]# F& \# |9 d( ]: H( R2 N
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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) E' z, t* i# [7 v2 z4 u' G' h3 M8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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3 Z+ \- y5 W( T! M鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”! Q& e. u' x q; m7 l
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”( [3 o+ B, N& s2 Q% W# s4 X4 K( A
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 A$ G1 D" _6 u
5 `8 U2 Q, [3 D8 e4 e1 _$ n8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”. H( j3 Z9 S2 S. i
# t- V* o, Z9 h6 J& l( C* o8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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2 Y6 t" y( b0 [# ^4 p副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”. L" O) E: K! \* A" ~7 X8 F) C8 @
" t4 ~% B2 |7 D' |8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”7 k2 t+ T1 |7 w. B0 F. M! q
" I. e1 o) l5 z. M/ n7 O, T+ n9 z& n复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: T) T, P" E* j% N
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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# s( _4 Z: x: L3 r: N9 T8 b8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”8 G" w; T# q: @( B
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. o( |- _; h3 ~& u
8 L4 Y7 C: e4 M1 j8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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1 G4 i3 P/ Y) ~1 E! q# F8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。8 A' j. E6 v2 v* D$ {! V
; r6 `# Q! I% a# G: N. b$ E8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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5 b7 _2 w4 M4 ?# \0 l6 \8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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9 @* C5 c; e$ A8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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x6 ]. n- s7 K9 j" \5 p8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" S3 g# H A A; |$ |# J
4 t7 u0 B4 B; t; w8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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0 p9 z5 B; @8 B% e5 A2 {8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”2 j% `+ I: n0 y) H8 X
' J6 D3 }' @% f副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。$ P6 W. t& V/ y e% ^6 b2 u
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。0 d& T8 n) j+ x: r
V$ g3 E( w. F+ K8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”; X3 N9 `9 ?/ @4 A
& A! e+ V" ~5 O. y. Q3 [$ A0 _8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”: P6 `6 g% B0 m
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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) U0 _& E' x* K& |, g副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。) @! T1 O; a5 Q0 H
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
# [2 w: u( R! b 副驾驶:“是!”( V* l1 _6 W: {+ r
# Q, D7 H5 R' l L& B) N, {8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!” K# R( I# o! ~; g
2 n! {$ h: \4 ?* X副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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! U) i7 J' n1 a' {( {1 ?1 _8 V8 E8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”5 S" T' G( E5 p9 m* k6 i
( c/ r$ }, ?- j' v: w8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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3 n4 D$ ]9 Z4 T T8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”/ ], X; m v Q) r# Q; P
; i/ c4 j0 i9 a$ ?飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。+ d5 T6 t) j% z! n1 b7 e
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”3 J. x1 e! \9 F5 r3 c$ K1 n; {: }1 S$ d
- W7 B$ l$ O" [% T) f8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”" W3 w2 f; i& F! `$ A8 X7 t
) Y/ _8 x3 ?6 E0 `) W3 m7 v机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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/ S: s* b6 a( j* b% o1 C8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”( Q+ o& H" T+ f v
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- R* h7 m* @# m4 ^4 m, K* s
* ~+ ~* T& B) Y/ a1 N5 q- t8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”+ c8 ]; p9 ~, y+ L
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。( S! ~) d8 }8 ~# J
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”" `9 m9 z% v& s$ e: E- [) X# Y8 m
9 P! M9 B# U* l6 C8 {飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 J: d0 C, k) k2 k' S- W9 J+ i7 V% v1 \6 m
, X5 q6 j$ x0 T, \8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”- B- l4 V3 E" H6 a5 r! q
& B8 X6 ~8 D7 \% h b7 N, g8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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* Y3 C+ R8 ?4 F5 Z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告1 m+ o% c. I; }) d' z5 U7 A9 g f
; \) s* z! P$ o1 g8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告7 x. i, ]& Z& m$ [2 U
& [$ A8 e* {0 b" m5 b8:15:31 第三声总警告
/ F7 O9 J0 ~8 E7 `+ n2 v% s/ t 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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. r4 Y$ M3 v& V$ q8 U- c& `8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”+ r; C' G1 z z8 M1 E( L
副驾驶:“动力!”, S$ a3 w( {5 @1 G
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆1 E4 i( U4 t9 Q
" C8 d5 W7 b8 m1 d; A8:15:37 近地警告:“地面!地面!” l8 k% |. a& d
机长:“啊----”+ V9 P3 d3 G$ |( J: ]/ ]+ {
副驾驶:“动力!动力!”2 |$ F& y3 L2 }3 ?
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8:15:40 失速警告0 z* ] y& n; K, {7 A1 A2 R
机长:“啊----”* Z7 U4 d- ]7 C1 b3 p8 j
副驾驶:“动力!”
, k& ?: y2 D" w8 b) | 机长:“完了,完了!”9 u( U" d/ B; h- @: ?9 j: H
副驾驶:“动力!”
w0 p& [$ \' I) g; Q 机长:“啊----”
: S; z0 s0 H0 b9 N7 C* M9 N 副驾驶:“动力!动力!”) E$ P% N/ J j
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飞机撞击地面,录音结束。9 @$ N% I5 w3 k/ f w
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