TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
' ` f, G, H1 w由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 5 P% I2 _; H% {1 s7 H5 s! Q
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% |! S' G" H8 @2 Y% F0 w
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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% ^8 L) U6 l! g- Z6 y晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。3 m' ?* M/ \$ W, _
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 Y9 u1 n# a2 G3 \; w
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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. H8 X8 Y: r, P' _机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。3 k& C3 O2 m; z7 ?. W2 |/ V: _
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。$ I1 ~% Y# _. t
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" T8 `# D1 Q. C华航140坠机示意图
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, b# j7 E. N7 o B/ t4 d根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 M- x* D+ ]* ^几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。# k% ~: y7 r9 r! q6 Z+ ~
0 w5 X% e5 ?6 c& ]! U8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 s2 `# u$ O4 m- N/ R. o- b
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。; Y4 a0 `" W- N- l3 x* O; F
( U# c( K; d9 L. W" D5 v8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 Z% S1 b5 L6 V
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”, I) B9 ]) G. g* _0 ] M9 T, M4 F* R
0 X% e2 [, w" K8 @. i7 z4 j' Z8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”* M$ O% M* l) ?+ p" m2 }
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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* U9 ?% y0 T7 M: s1 F7 X8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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' S3 C! @8 i! F( T6 F, ~8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 n1 Y1 I C( V, \( O
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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9 x1 k/ \: Y5 T; L+ d8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”4 |7 z# I( H$ j! F+ u' e0 k
# y0 d2 w5 j2 }8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; y3 U. w; t5 o4 I8 W% D2 v
- T; [3 k* N5 T& x: K副驾驶随即解除了自动驾驶。; e( {4 f, c A, `
5 R- b+ ~7 [+ i5 o8:11:45 机长:“截获下滑道!”; w' v3 _! T. y. D3 j- @+ w
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。% H/ ], T1 ~+ G; o# ~
R Z! S) L4 t2 T5 l8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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4 p1 v4 y+ R4 Q/ E' f; S- V8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。: }* w1 {! J9 t# h: E
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。& ]2 z2 c6 ~5 _. P0 Q _
2 m3 x* h+ A. R- s; a8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. t' T( A- w5 A6 `5 F
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”" y! R. r a1 q5 p: y) h) E
" \- `% C0 x% T2 w5 N) w* J9 H8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”/ O6 T- q& e) j- h
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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& t5 ?" ^, v5 u8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”" Q5 A1 X, Z, F9 I4 W; F- M2 G+ z. ]
) W# r% D( W( h. ~副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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% Q: h& V/ x# g- K1 X' v2 U此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 K( I5 c! u/ z/ P
g5 U& v( a/ a8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 Q1 T/ v* M! Y% b" X8 j: o, @- n
9 _: D# K! h3 g3 z! \! \- X, x# M8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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$ Q; C2 v0 y; X$ D: k% N8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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/ X* m* C" p" L" v7 O副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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9 `1 C# q5 z- u8 r0 L$ D1 @% E8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
/ Z; T7 L8 d' W# [4 j8 E6 D1 v' |- u 副驾驶:“是!”9 B5 w4 B/ w( |; j$ ^! S
. N! f* N- E6 U7 d, n) ?/ A8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”$ X. r1 D; {$ L! [ P8 U
2 M# b( r8 O; o% R/ x v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 @! y9 [6 j3 c" K5 d) `$ S( K& a
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”8 l7 c6 N0 u4 E. u/ I
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# w" G4 H, { v- Y
$ v! c) r7 z0 U7 B. T3 c7 k8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”- Y" i2 y+ N! H6 Y
@/ v* o q9 M$ X飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”: D9 U2 q2 O; e9 ?+ Y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。$ R% F: S# u; R' [$ ~
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* o+ O- ]1 @, ]/ h# h
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”, K( W, B" D1 N( M
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! z k' w# M! U+ C4 ^3 c2 h1 T/ p5 M
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。- u% p3 L0 A5 V- s' m
7 \$ Y3 P n3 p; D |7 N8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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9 ` B; }# ]" P4 E6 X$ r2 Q8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”& F* W& k8 v8 L6 d, k/ w* X: c
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8:15:23 总警告+ u* Y& g# b1 P' d0 t4 q
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告# r# i3 W* S( p. U' h& F( v
% D9 \. n8 \ u( @8:15:31 第三声总警告) {$ K* Z2 M+ L9 p
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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, u) _- T+ v4 \+ Z! Y8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" `# Q. L& j$ K
副驾驶:“动力!”9 w& v; n e1 r; @! L
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, F* f+ [' \ w! y( C+ y% I8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 t! _9 u( R" f0 C 机长:“啊----”/ u. I4 q$ l$ J i
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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: h- {! a8 X0 J) r; n 副驾驶:“动力!”
. I+ @7 Y3 Z& l$ h M 机长:“完了,完了!”
8 i0 V {) x+ ?% ?; l( q/ @1 x 副驾驶:“动力!”. f* }: c( D2 W/ r
机长:“啊----”2 ~" a* Q5 a7 f& V
副驾驶:“动力!动力!”/ _& t0 y2 x+ y9 r4 I' ]2 n% {7 N8 ~
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飞机撞击地面,录音结束。
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