TA的每日心情 | 奋斗 2024-4-25 06:22 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 8 E. J2 [" N. O3 v$ S
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 0 c, K# l! y6 `, U* O. X
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。' a0 H {0 i' m* H
" q& i& E. \+ q( h5 ?8 q4 Y0 o. M晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。) j, \* T' y/ @3 U/ `9 Z! p* F
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。. q' q- V- U. m
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。0 l/ V6 q" L7 d" ~! p0 v3 b1 w/ |
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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`4 ]+ Z8 ?! o- Z" v2 m华航140坠机示意图" e0 @2 A \1 M9 J
* d7 t; k7 t4 X9 @5 i0 E) D7 f根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。/ t# r7 b8 j0 f' z, M
; [$ O1 Q( N# Y在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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$ a& P. c G4 E8 |8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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( X' f% M5 l# D8 w2 K# F: f7 g8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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! J5 W* b& g& O% U. U8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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7 i6 b4 q4 h2 P) ^8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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# T; G- S @" p3 G, r9 t1 P鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”$ G) D% P$ w% r: E: p+ ~
2 K/ ~* d! P' A6 j8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”7 n% }# w& b1 x3 @& x9 v
5 s( m; X5 B+ I) |8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”0 m: N. Y* g, m" {. M9 `! @' u
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”7 w0 }8 m, T. Q. v& p$ [& i# c
( k3 v$ X4 X6 Z5 b接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。/ l& W7 z3 O( P9 w
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”/ b- n. [1 O% ]7 ?5 P, u
8 N: W/ I4 r# b- U: [, R7 P1 [/ ^8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”3 o7 d1 W5 s6 X1 {
" {) }; _6 G5 Z& K8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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5 j S. R* N4 r P5 W5 k- H副驾驶随即解除了自动驾驶。
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" ]# {6 y! z# ]8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 Y0 H2 c3 n, ~4 S5 r+ e/ c" ~+ w
3 {8 t2 H; @* x% o9 P* o8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。3 V5 i2 f" r# h1 O( Q3 o+ ]
0 {, c5 [2 `/ o7 ], Q8 I- D$ j# `& I2 V( s8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”# r: ] u( E/ I2 s
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。! ] w: z. s+ l8 [# e& o1 h5 z0 l# D
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”: C8 i2 n' Q5 {, S3 P! u
+ _. J, v4 J; u! {- Q1 g) c% J8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”1 ^/ V8 Q0 E+ Z: `+ _! b
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”1 w; v' S" R3 [1 d( } D( ~9 k
/ {# ]% M. g6 }0 G/ ?8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, E; z [$ m9 g4 ?
) K. n$ H. J | V8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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- Q) [/ ?$ \1 u# W( y9 I6 [5 c# i8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”, d5 W! c' o) Q/ z0 H
. p, z6 c/ ]* [, E0 e8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8 E) l2 P$ I3 ^. \; y4 Q8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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Q! t% Q$ B1 g! S9 T, [副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。0 V: I: Y) o) Y! z& X# n1 w# L
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。# ]) b, e1 e& u1 o0 H
; Q& @( g7 M" x1 j1 \ N1 j4 e ?8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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7 s& ~+ H, o9 F4 U @- u8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”' m ]. q8 Z# M
4 q% V$ x; X' O' A) e副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。% t: U* Q/ [- t7 Y7 ?) b, L
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
) f: c D7 ^9 l 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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6 J( b0 s; p0 S: v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”( G. I) ]% v4 U t) N5 Z
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?” O5 y4 M+ W/ _4 b
* ~8 ]" l+ O8 P" ^' b; j9 C* ^2 G飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。# y6 F% Q4 t, n
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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$ U% P- D! {0 v- h/ N& J+ t1 J7 j( l8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”7 }2 K5 b9 m( e5 v) e" s, S
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。2 ^6 |7 O' h/ [. Z0 v
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”4 r8 t: E$ A1 c8 d
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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+ a' [ G% w' L) a1 r0 }2 t) m7 k8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。, \0 {' Z# l, c- \5 z9 g. t
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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6 P- Q( ]/ s& s飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。: `1 ~5 ?, ?+ Q8 B3 s+ \0 y0 N
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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3 N- E4 A/ X9 j$ X$ q8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告* o. N+ z6 X# F( O7 y0 A
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8:15:31 第三声总警告4 L0 o3 B7 h+ D
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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# F0 E$ m+ p% j8 d 副驾驶:“动力!”3 E, E" a) }# P1 V* J
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆8 _) F0 b" z+ P4 a! ]/ ?0 X6 b
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副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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