TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 % u9 b0 l( Q9 H% ^# q* R
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况，轻度异常工况的情况都被自动补偿了，容易使操作工产生麻痹和懈怠，并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候，通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段，然后就需要判别现状，回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见，和平常的正常情况的反差太大，心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理，像平常一样继续依赖自动化系统把他解围，没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围，造成故障升级，甚至演变成灾难性的事故。
@晨枫 自动化的迷思
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4 W) d) l. {* h) k% B1994年4月26日下午5:53分，一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞，执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员，预计空中飞行时间两小时十八分钟。, s5 i% b6 X" {- }1 H" U$ s
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当天航班的机长是王乐琦，毕业于空军官校，在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航，先当波音747的副驾驶，1992年升职成为A300的机长；在华航的5年里，又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁，1990年以学员身份加入华航，在美国接受商业飞行员执照培训，拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训，一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年，飞行时间仅仅8500小时。* ?% P) G% c) ^/ Z+ `& M
$ K& m- _. g% r. h* U/ \: v晚上7:57分，华航140航班已经接近名古屋机场，报告飞行高度9000英尺，并继续减速下降中。8:04分，140航班已下降到5000英尺，空管指示左转航向010；三分钟后，A300已经下降到2500英尺，距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近，并将140航班移交给名古屋机场塔台。8：13分，名古屋塔台批准华航班机降落。0 m X9 A! ~& ~3 I, f( M
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架，打开了着陆灯，只等降落了。但在离跑道头只有3海里，高度1000英尺的时候，A300的下降短暂地停止了，飞机平飞了一段，偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后，140航班又继续下降，但这回速度越来越慢，同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里，高度500英尺时，空中客车的两个发动机突然加大了推力，但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后，发动机推力再次大增，这一次A300机头上仰急速上升，与此同时机组报告塔台：“复飞！”正当塔台回复时，140航班以越来越陡的仰角上升，几秒钟之内，飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高，那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力；140航班的速度慢慢减了下来，在抛物线的顶端，空中客车失速了，机头慢慢指向下方，以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。" U% q9 }- i& B9 h0 ^; `6 e5 w
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随着飞机速度的重新增加，机头慢慢重新抬起，甚至回到了略微上仰的姿态，机身也近乎改平，然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟，华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处，空中客车顷刻四分五裂，残骸散布在大约300米长，60米宽的区域里。
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! M% B" H: {2 Z& g机场消防队3分钟内赶到，救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客，送抵医院时6人已死亡，3人随后死在医院，最后的幸存者只有7人。6 M* Q; }8 ~0 X
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内，第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成，140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。( X" ~5 @/ v6 T: @% w. Y# `
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" S$ C a! w9 u% L" C6 a M华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据，晚上7:47，华航140航班在33000英尺高度，2号自动驾驶仪接通，副驾驶庄孟容在监控飞行，机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺，不久之后又指示继续下降到9000英尺。5 H9 j4 }) V. E* F9 S7 u( b
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在下降过程中，机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明，副驾驶的经验还不够丰富，当天晚上天气很好，正是培训副驾驶的好时机。7:58分，名古屋空管指示140航班下降到6000英尺，保持空速200节。6 U' K/ ?) ], B! y8 f, Q, `
1 |4 H8 Y! Q3 n2 n- V机组完成进近检查单后，机长指示副驾驶独立完成降落：“你自己来，不用问我，你来做决定。”, [5 z/ F6 ~0 e3 e* ~, g" Z* g
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几分钟后，名古屋空管通报，140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里，执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。% W1 _3 h2 @% @
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8:07:37 机长呼叫塔台：“晚安，34号跑道进近。”1 O* _! Q/ }: ~* v3 ?- B. c; E
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8:07:42 塔台：“晚安，34号跑道，过外场台报告。”
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+ B6 ~8 @& \0 {4 [8:07:50 飞机遇上颠簸气流，副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶：“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流，是不是这里地形的关系？今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. d, t7 E5 @2 F. d鉴于副驾驶对尾流的担心，机长决定给他上上课，教个几招：“踩方向舵，这样就不会晃得太厉害了，”
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8:08:55 机长：“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶：“是一架747吗？”$ C/ O$ T% p. C; r
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8:09:00 机长：“我看不清，我们最好再慢一点，降到170...跟得太近会被它掀翻的！”8 B$ y- x. j+ p$ V5 P5 B
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接下来两分钟里，机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。; x9 c& Y, ^) r/ }# W
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8:11:20 副驾驶：“我们在下滑道里又碰上尾流了！”
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/ P6 g0 v% f$ ^& B2 T- j8:11:24 机长：“我们什么办法也没有，天上飞机太多了。”) Y: ?' V. \8 O, O4 n9 L
5 B5 R$ v, n$ r ~2 o7 Y- }7 n, }8:11:34 副驾驶：“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长：“那好，手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。, c& @) i( v4 Y( N/ ^7 g& q$ p
. [7 C6 f5 c6 `! w8:11:45 机长：“截获下滑道！”
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2 c( b. s0 r B( d/ e. l8:11:46 副驾驶：“是，长官。复飞高度3000英尺。”
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7 u3 T5 \0 J+ F8 x8 B, c7 D复飞高度随即被设定，同时飞机飞过外场台。
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7 x8 y1 w6 @9 b# w# V5 J8:12:23 机长：“名古屋塔台，外场台报告！”
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4 F, G, \0 B7 m1 r: _- v8:12:26 塔台：“继续进近，第一降落顺位。” _* x, d3 f& j; L- E% _
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8:12:41 副驾驶：“襟翼20！”随即是襟翼放下的声音。6 Z4 ^8 h' {+ @0 c# ~* Q
, m: [$ Z! k" A1 H. W8:12:56 副驾驶：“放轮！”随即是起落架放下的声音。/ ^. h7 g# i! A* @+ `
( f+ Q$ J @9 h8:13:13 机长：“起落架放下，三个绿灯！”
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\8 |7 A8 E+ h8 ~8:13:14 副驾驶：“襟翼30/40，进近速度140节，降落检查单！”随即是襟翼继续放下的声音。+ ~, n* ^% W+ |; S6 h1 d. @
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8:13:21 机长：“起落架放下，三个绿灯。防滑正常，襟翼30/40，扰流板设定，着陆灯打开，降落检查单完毕！”# x9 _, c8 M- b7 a h4 v# G" f! t
0 d3 F. P4 D8 b/ K8:13:39 塔台：“批准34号跑道降落，风向290度，风速6节。”# G) L1 Y, [, m/ d7 e. D
2 E' k: o: {9 K8:13:49 机长对副驾驶：“有一点左边来的侧风，所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时，两个发动机的推力突然增加，降落模式改变的警报在驾驶舱响起，两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞，空客A300机头抬起，开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下，飞机暂时在1040英尺高度平飞，但还是不下降。
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8:14:10 机长：“你，你动了复飞手柄！”
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8:14:11 副驾驶：“是，是，我碰到它了。”4 r$ ~+ l+ G0 p8 `
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8:14:12 机长：“解除它！你怎么...你看...看外面...外面！”- U/ ~8 E) h7 d
/ x+ [1 E, I0 W3 _! {副驾驶继续用力推杆，把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时，飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效，因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通，系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外，由于飞机现在处在复飞模式，两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞，飞机需要抬头，自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置，彻底抵消了副驾驶的推杆输入。& U* P" k( T% Q$ P3 O: W
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8:14:23 机长：“往下推！往下推！收节流阀！”
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8:14:29 副驾驶：“嗯，太高了。”
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% [) r" k, P, `/ P4 Y7 z8:14:30 机长：“你，你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”8 @7 E1 D2 b7 S
! V- h6 O6 h4 E3 s* e% K$ U( }副驾驶显然试图解除复飞模式，但是毫无效果。他还试图继续去调配平，和上次一样也是无效。不光如此，飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。; ~/ X5 E- [7 w5 c$ X! \4 N& n! c
6 n' P) k- w1 X" J& h( D i8:14:41 机长：“再推！再推！再推！”5 _) U, H' c) \' _" o
副驾驶：“是！”
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" T& e% Z4 Q9 y% ^8:14:43 机长：“再往下推！...它还在复飞模式！”
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. Z/ V9 L n" d$ Q. b3 G! Q3 N% c& }/ m副驾驶又试着解除复飞模式，仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续降低，副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶：“长官，自动驾驶解除！”) d& E# s" `6 S$ \' h- u2 G! @/ }
( l% Q$ h" d/ b3 h" `8:14:51 副驾驶：“长官，我还是推不下去！”/ A" D6 v& {9 Q6 r
; O1 H) t8 T+ p5 p' @) I% S2 a. ^8:14:58 机长：“我...嗯...降落模式？”5 g3 Q6 k2 O- B9 _' ]- a" D
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飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角，高度570英尺时，空中客车的失速保护系统自动启动了，两台发动机推力大开，于是A300开始爬高，空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上，显示出节流阀锁定的标记。. ?4 e/ t0 P* H) E
: Y! R! Z0 K5 F. G8:15:02 副驾驶：“长官，节流阀锁定了！”
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8:15:03 机长：“OK。我来...我来...我来！”
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* [% T3 H G" i+ F+ `, t机长接管操纵，立刻推杆到底，同时收起节流阀，然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶：“解除，解除！”! {% k: P. r" G% T! ^' p5 z7 [
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8:15:08 机长：“这是怎么回事？”
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8:15:09 副驾驶：“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除！解除！”- p: p9 n4 M2 v
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随着飞机仰角不断增大，机长别无选择，只能重新推节流阀增大推力。7 ^, F5 |+ _7 p. ~, [/ G; @
8 ` k# q/ l( \, B; g8:15:11 机长：“复飞！见鬼，怎么会这样子？”
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& \5 y( f% \2 [: c6 E/ U飞机急速上升，仰角越抬越高，刚刚增加的空速又开始下降。5 T' [: c c6 |0 N$ r; H0 L
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8:15:14 副驾驶：“名古屋塔台，复飞！”
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8:15:58 塔台：“收到，等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上，2号只收回一点。1 b0 E- _! i" P, Q; P/ e8 A* C
9 S0 _4 m* T/ b1 S. E5 R7 I8:15:21 机长：“这样下去会失速的！”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶：“快，推下去！”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告/ m$ f2 P- l1 o. c; D" k
副驾驶：“设定，设定...往下推！”: S& V9 V3 N3 x
. Z$ [) P# }# l9 }, I) `8:15:34 机长：“没事...没事。别急，别急！”& w" B/ v. n+ G8 f9 [# Q
副驾驶：“动力！”
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& ?8 K' f( p8 \8:15:35 飞机失速下坠，机长拉杆
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, L2 c% ^5 ?1 P5 H8:15:37 近地警告：“地面！地面！”. Y7 B+ Y8 [! Z) i# Q d# t
机长：“啊----”5 I. L2 P B3 I4 ^/ |: u
副驾驶：“动力！动力！”
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) }: t5 D+ J2 I1 [8:15:40 失速警告
. X% X9 u/ @" _1 X H7 b Q 机长：“啊----”! m: [- ?! a% B/ }5 i+ I. A
副驾驶：“动力！”
; K6 `; _( o- ]( A: q) T B h: @ 机长：“完了，完了！”7 ]" i0 A3 V. y) W
副驾驶：“动力！”
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0 K- Y6 T1 E8 {9 f 副驾驶：“动力！动力！”
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飞机撞击地面，录音结束。) q9 T/ E" ]3 `; E% C; T) E% Q
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雷达卡
发表于 2013-2-6 03:14:02
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发表于 2013-2-6 03:29:16
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发表于 2013-2-6 06:19:02
