TA的每日心情 | 奋斗 前天 23:26 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ( O, l9 V; s, @! A" p, [
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 4 [$ }5 _& x: l2 p
@晨枫 自动化的迷思
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: @$ F I: F2 k3 v1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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& J" k4 r* q! A6 @0 D* Q( W/ e这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。/ h3 v5 [) D7 @4 M8 w- L) @8 J2 O
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 h: v" a" U u) S
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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) ]- y- E- [+ l# x6 w( Z日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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/ p+ ?5 G; f, [7 Z+ \: ~根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。9 ]7 w+ o" y+ n+ O: E" v
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。' m. ]% s# I7 Y0 D* J* F* I* Y
; G3 K3 x) O; s/ }8 |4 E& D机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”4 X# ^% x% a0 B2 [* z w
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。8 J6 L- g" N+ |( _0 W- J
* _: b# L1 G" r; d5 q$ O, R2 z8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”' d/ H; R; K7 [7 c: G {! Z: @& Y j. O
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。# E! K* B4 m+ }" z
0 V+ b/ U" u: l: Q" X8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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Z/ Y1 H8 d6 [. ^+ ?鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! A/ O/ v% s X9 I7 l! b
6 b. H$ @- p! A9 [6 j$ N' L8 V: T8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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" Y! ~' P4 U! a" J" `8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”3 @, C1 W$ V7 R" T7 L% B% q3 n$ P
" g+ q C( `; g4 H+ w: X接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 A% t: c* ^, X' q5 A* ~
0 m0 n; j+ S' K1 U# S3 z6 H1 Q8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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# S$ k0 X" ~# @ u5 r; b# G8:11:45 机长:“截获下滑道!”: E8 N% q2 n& [
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”& X" S: [+ U9 e! W! r6 u/ c
4 N2 ~! y# _2 }/ s6 |# ]6 {复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。9 X% P" O% J* ]7 F
8 j7 J% J& m1 `- x/ s$ _# Z8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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) j7 T" `3 n/ y* U' c+ S8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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/ P% n* z' |' A; j( ]8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。2 F- I9 ^% C+ r, U* D. v% R4 b
; [9 p& D4 h ~# L5 b2 f! \1 q8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。" Y4 X, F) g) W/ h3 C
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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! B, X; ~" l1 L8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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, u) \; I0 T8 B" V8 N$ x7 g, D8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”7 N. d+ z! t+ g/ X; R5 _
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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6 A$ E* ?3 o2 L e8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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/ R8 s- q9 l. }2 z! C8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8 K4 ?) {1 ?! `8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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* K- a. N9 O! |; I F8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。2 m* N' ]1 |4 K- |+ t: t7 R9 Y
! b- l! h# d" u# L& E此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。- B; Z, a6 i2 j' y( g/ m
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”% b6 E1 `$ W# k( Q2 i. J, s' c+ Z
/ d( J# ]+ b s! E* ?, x8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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+ K+ w5 ]$ i+ {8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。2 p; y2 c- K4 J: p! Y% ?
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”* p. j5 b/ o- d& j2 M. l
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, K8 S8 |: q) t7 Q* O0 ?# j% S
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 W: S, [* ?; W1 @! Q. @. ]* Z
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”% R$ s7 ?3 @- f5 _6 Q7 K9 l! m
' ^) c+ W9 b! B: g& ], n: ~5 w8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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B Z6 X& `% y4 e% ^机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。2 K1 B- b0 p1 E
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”5 u+ F4 |# ]3 v
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!” O& \" Z4 l. h- x6 L
/ p& n$ w5 W( M; q8 s a. J' ^ y随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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Y. p4 h* W7 M Q) o8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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' p+ B- M2 k! Z1 T飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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- {' x: w9 y) r% ?3 ?2 V7 U8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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9 H' g5 F; t3 M9 a8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告7 t5 ]+ i. b+ O% S% ?! {; R; u
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。7 ~2 G5 K+ f9 g: e
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8:15:28 第二声总警告, X' x" c ?( ?1 |3 q/ T8 `
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8:15:31 第三声总警告
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; u4 U* a5 g" L% q) ?8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”1 L l0 ^8 F ~7 p" H
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, f; m b3 h7 l8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
' ]- T: _( g, m/ Q3 o 机长:“啊----”$ _; M9 X6 {5 Q) r' k5 s
副驾驶:“动力!动力!”1 e4 z6 m0 G& b
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8:15:40 失速警告
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- ]! p0 K4 f1 q" R. j8 u7 r 副驾驶:“动力!”
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6 q4 Q$ c, F0 r- t i' M( ]8 X 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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