TA的每日心情 | 奋斗 2026-5-13 10:49 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 6 S7 z. q _8 A( k% {! G' m. O
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 7 ?( m* r* C' P& ]$ o$ h
@晨枫 自动化的迷思
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: E9 ^9 L9 }: T7 s1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。( r0 S z# C/ ?. g M3 u/ q
8 z. j& L/ B' {5 c$ c; I晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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! ~' r1 A0 Q& T- i0 d6 b2 b这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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' u# W! y( t& O9 A. }0 Y, P大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& e) D/ p, a" J$ x" u" i8 m
$ p2 i1 Z1 \# Z9 ?" u" t: z随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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6 B" o. B, W7 ?5 C# t: Q" L机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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3 Q# w- i/ v" b, t' J日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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2 {& P+ N6 {! j+ N( F9 I根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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9 z U& M5 G" A7 y, ~在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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% Z$ r! e3 ^" Y' Y- {9 s) E$ G9 v. f机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。” l$ P: t1 I# v8 n+ V
' _$ s1 b+ C% R9 P几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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F, N8 S4 E' g; @1 E3 B' x% ^8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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% E/ V6 n# O4 W j, X8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”+ K. X2 m5 u7 O2 \2 z1 v( q
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”/ S, Z0 j" W- X9 m7 U2 r3 ~3 l
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”" n$ n6 B1 _, V+ `
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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0 U9 Z: y# o. L) @1 G I接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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4 | N& m" w, n. I) p) H2 O8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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0 r1 \( ^0 l/ w) z8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”3 w6 u, ~( ^( O, s# K
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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5 D# |) u3 B1 I9 t8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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. D: U: A: O/ a5 \- l) X3 p副驾驶随即解除了自动驾驶。. o* N8 g1 ]9 m4 A) t# ], E' |
: A% S- x; S4 U$ d- ^4 A* ^4 _8:11:45 机长:“截获下滑道!”3 ?: @9 ~3 p6 t v4 H. `7 p2 s
7 y$ E8 a* _2 Y6 O) {6 I1 d, i0 X8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”9 I2 _ N- q( a" _! S( N
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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' ~, h# Q! P6 N; h1 c8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”. x) S3 d; N3 c( }8 D
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”/ m0 |, z2 i; _, W3 z7 q/ b
! ^0 ?" N& n6 p: R6 \8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# n5 i/ Q: h5 j& V) K" z: [
4 P% R M5 J+ q! R6 s8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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' d% x) V L; W' f+ D8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”+ M# A+ N4 a A2 _
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”& p+ @, P* J0 L9 L2 h
% O2 E6 l7 [) p; a. Y4 {6 E2 |8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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+ ]4 Y U, O5 M8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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, ?# t+ V9 T$ v, J4 ?; i8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”& @; |, K# {; j/ a# v- Z* j: ]) l
! K4 b' b: c. F+ V3 }/ ~* O( `副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) U7 I' J" Z$ ~0 E6 q
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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z. }2 H" P3 J5 t. Q8 h* S8 u5 J8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
0 A i) Q7 G" }: V 副驾驶:“是!”, j7 a; T( W8 A
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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# I4 o0 ^1 A0 f副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 H2 Q+ H) `# \( S7 o4 P, ~! D
# X* F6 p" H4 f( {5 r8 o: z8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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9 _3 C8 J y5 E( L1 @# f5 F8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”7 |( L+ R4 E6 r. E. f
6 \. v* c) E/ p" y( w' \$ J) `8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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+ X* C# y0 j7 U' I& z8 p" q [飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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+ U6 ]8 p( Z6 L' H& O9 _1 R8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”, G4 |7 {; k. ]- ?7 q
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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, A$ z9 j% \& T8 [8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”( U T/ r. ^' D. s, O- G
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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0 B. J5 W7 v" I6 b8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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( F- z4 u+ d3 W/ A# i随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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- D8 d! n: C. p- Z% C; G# q- A飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8 C+ c. e+ Z" d# q* R! t; F+ \8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”4 [7 c8 j9 O+ f
5 F+ f' o! u) M. k# U8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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, C+ i4 s8 ?' k+ b! b8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ g8 Z, I5 ^, J# ^8:15:23 总警告. D* S& U0 L5 F# _3 J! u: I
' \- q5 z# B1 ^6 z8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。. k: S; O. N3 m/ _
( \6 ?2 X" d" q8:15:28 第二声总警告0 ]9 {9 Q. m% a
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8:15:31 第三声总警告; t% v) j& r! H3 ^( I
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”! ~( ?4 @- L+ d, w P1 C
副驾驶:“动力!”( G$ N% c! w' O! O/ x0 U
) F! u: z8 { p) F6 X+ n3 u/ D8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: ~: P1 c- g8 f* R1 F$ v* c
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”+ ^7 c" W/ \- V1 x$ g
机长:“啊----”
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1 d/ P k% |4 T5 `6 m8:15:40 失速警告
2 u1 i/ p, u3 y8 K 机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
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. e% K' ^- ]) B+ V飞机撞击地面,录音结束。
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