TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 , U' q6 f% r; v: F
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, E. j% _* @' G6 X/ j@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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( z3 A6 C5 Z, l) V6 u当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。) b) Z, M9 I5 P+ ]$ j. X
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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( ?1 M Z7 l2 `大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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% i8 j$ e( r) t$ S1 g机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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( u& Y7 ?2 f3 i+ ^根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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" Y$ G0 n7 A4 g/ u" _" Q) R机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。” `' ^/ s2 s# i P9 N
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。3 U K2 J% y( c3 e& e$ X
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。” N5 e/ t: x4 C O# w' z+ J: T
: M1 G( {, E: `3 ?0 K8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”/ y2 v" N8 N: c& j. F
$ i- y6 N5 s2 ?# \! H- |8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。" w3 A" w3 @. [, u" D
; L8 i/ D; p; O2 r7 r! ?8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”* ], O, W1 i; R! x0 v" f
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8 d* r L& z- _5 o7 H8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”6 ]% b4 X" w* b* ?
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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! F' T" P& r. ~* P7 Y* k8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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$ T1 Y( M) _0 d# @- I( {) v1 Y) }$ U- B接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。# }# P! t: ~1 Q" y; K e, i
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”4 N$ x8 m1 q# O0 O# a" _
& s7 l& |. F; s8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”* l9 I4 q' a7 A4 d) d |
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' i' j' G5 V. y7 O9 j* y1 r6 b8 ]
" x- x( q. ]+ i3 L6 }0 z8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- \$ x5 W |, N8 V- ]
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”( b$ L0 N! T3 r
- I- w# p/ _, W, P4 D* N4 G/ ?复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8 z( D, f n* Y' {8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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* i' b5 {+ Q# h8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。; z9 k, ^$ J/ ]8 b
! Z8 A. ~# v* u6 a8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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7 O. y! J9 V" q6 F8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”8 I8 w7 I: C6 c( ]
" U6 F5 @' M$ A$ B8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。2 h) x0 |- A( E3 V
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”5 c, \$ t% S' ]9 N- a( |
8 z: G' b* U$ b. U1 k. i9 h8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 I5 U) v: u8 O: [! Q1 f* I4 {6 x
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" R, b& z( w \# G" l+ V& D8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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# s: V! _% t x' H/ j- i4 b7 T2 y& m @8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”# i4 R$ e2 q5 o* R8 v" r
6 P$ k3 o1 X* p6 t _# z, P8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”) P: ^) I V% {9 R
% J" d5 |9 S8 L3 U) c" \* i+ s副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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, o6 G5 ^6 b' g5 n' F$ _" N此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。9 h* H% F9 S- V2 z: c {
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" _" m5 @" |/ ]6 Q5 x
1 c0 \# o! ?) j( i8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 W3 x" Z% _& V4 B7 t& h
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。# o3 \) ] W# k
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
* S& f1 H9 d+ m G2 m. G. v* m; N 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”4 z7 R( F. W* W( Y
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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+ x/ D, i( F4 f, T8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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/ x% L: R; P4 T0 b9 m! l8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”+ h7 G. D& |, Q3 i, q
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。# g& `( c; ?2 x1 N' |
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 y7 f- N8 R7 m5 F6 |
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。0 q/ P) x1 I8 a- W7 ^( m a: {, U
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”' B. G/ }* D# Z% c- {% ^4 h
- X$ @! i" u0 r8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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5 j% o8 [. c D5 d8 o8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”. Z' o4 }, }. j
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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* d9 L3 Z5 d: H- o( O2 k. \. w/ A) m飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”; S9 \9 ^2 u/ X# G( z4 p( I
$ s9 w$ \* ]9 C" o3 R* ]0 K8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”' J( n8 w2 m( K7 n8 n& g! b
+ ~8 z( Q( m( g6 @! m' `8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。, n5 u& ~* a3 Y. n* i6 K
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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z; O7 o0 N1 @8:15:23 总警告0 u- ^ `5 t: r' }* I
' n. H" p+ a# o- t( |8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。 h0 k/ g1 i; D! }* Q1 V$ K8 j/ B
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8:15:28 第二声总警告
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7 a0 t3 M$ e$ \! q V% L0 Q8:15:31 第三声总警告8 I/ I1 {, D9 }! A
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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, ?/ j2 X, {6 d' B8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”' g( r4 T5 v7 ^$ z1 D
副驾驶:“动力!”
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; z M' T; V' D- e- `8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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& z0 g9 V% e% ^+ V$ R8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
3 d$ v+ b% H% p/ a' d. b6 `6 G! z$ K 机长:“啊----”" v' m# |. a& Y/ M
副驾驶:“动力!动力!”
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副驾驶:“动力!”
) t3 a( R7 \4 G3 A1 n 机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
( s3 c: K7 W: C9 ^, `& q 副驾驶:“动力!动力!”: ^2 ]. `+ h+ I) B# C1 y! n/ C- M6 t* N
3 u2 p& } U m6 d* W' K飞机撞击地面,录音结束。
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