TA的每日心情 | 奋斗 15 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
/ P2 L' |6 p" ]$ ^8 S由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 |. Y, Z @4 u
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。4 W+ H8 b7 p, p
, p/ S$ s& d, I2 g9 V& |晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。8 `9 D4 m' N( _4 o8 Z# N
0 Q9 T6 j" o" W; }3 s5 R; o这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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r/ ^. {! } I8 K- d# _大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& m/ v3 R! u2 c9 e- K8 H' J8 _
5 c, d/ n6 {2 W' T6 F/ i8 R7 S随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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7 E% g( E' w- @1 e; V( o机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。0 \- M: j7 P! d- C% U! o N" R
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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: S& n4 c/ h2 \" b7 [$ T华航140坠机示意图
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^% K7 l6 K8 V6 X3 f根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& S& l/ a% V% k/ M
- X- ]" F7 F9 k2 Y9 ?几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。 G5 q1 t3 k5 E2 Q2 r a5 ^
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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' D @1 c# s: g& |8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。3 I" R9 N# O; V# m% C
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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/ x2 ]* i8 N1 s0 j3 y鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”# x! m) W; V5 u
8 q9 u q* f, i8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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. `3 a/ D$ d* I; Y: D0 Q, m6 O接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。7 z* e/ j: u+ O
9 X! w- Y |! V" i) K, w8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”9 S# u1 n/ R N# S) x. `' U
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”% _' x' z( a8 Z3 h+ L0 c$ y7 I* B% k
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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% ~2 Q2 j0 B0 f" ]副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”, ~5 l% \+ ?) W( N# z
, C9 _1 R* d* x, r8 A8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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; t7 o5 D6 P9 k3 r复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”# G" G9 _: b$ c5 S
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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; n) `% @# w. b8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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9 p: G4 M4 D$ x4 K) y( Q4 Q c8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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' ]! n; }$ e4 Y2 K7 W! p. z; n8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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. z5 d- Y7 ?0 z8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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. l0 A4 ]$ |/ F7 _% u/ ~8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。2 p+ t0 K- f; ~* u9 z
9 G$ S/ r- |: x" W8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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* a, ?& G+ z2 E& Z1 D8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”0 a5 `! `/ w& s1 s% _3 ` ^3 l5 E
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。* ^6 ]. h7 _, I- @' c2 V
$ s1 D% ~/ [( s$ X& `0 s* g此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。: S; o f n7 d9 k: A
! O# b w" K6 J( Y0 f# _6 v1 L% E8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”+ Y+ c0 @2 _6 {$ o! `( G
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”2 [7 W! e( i! h$ Z+ h- [% G
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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2 a8 G. a/ ^ m副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。; t6 w# s6 N0 S( ?5 Y2 ~+ d
: U9 [ y5 r' H1 R+ f: |8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”- D6 W2 N* I5 Q1 a
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”, t6 O0 {; ^( J& ~! p% z+ c+ v, \( R
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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- _) M, ~7 v- h# q% d8 p8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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! o7 I- W7 [$ Q$ c0 P% r% A8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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, p5 f- ?$ w' L. @$ K( G: a飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 H0 R; w; f! F, |$ U7 Z& S! ~
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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, t% m5 L7 ]8 U0 i/ R6 A8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”: J8 F# V+ s4 b( e5 w6 f
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”; N F2 F" S' D9 l7 x, e
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”$ H$ ]$ X1 L! `5 y
6 Z, e/ U" \( d1 J0 ^8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! d) M/ Q4 `+ M; } X
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。* K* \+ z+ X' p1 z) D5 ?
5 X& ^4 `1 P! |4 o# |: W8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”) m% y; m- g5 {# }# ]1 g
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。: _* g% \2 ]4 O5 R r5 u! S
5 h" ^5 H# `1 M& s8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" L: N3 H5 P+ ?7 `! N+ j
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”( |0 Z1 o/ {" ]8 W. o+ w$ ]
% Y5 X# R. D- W0 i5 Z) [% e8 x8 H8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。+ {/ w: {/ [8 z k5 k
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”$ N& ^( h7 ^3 {2 e
8 Q1 I. y* `: M. B1 e. _+ |3 [8:15:23 总警告4 a/ F6 R: n b6 v6 x
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。5 u) w- u4 \- w6 M
4 `5 `( |* ?8 |$ p% o4 U. e8:15:28 第二声总警告2 u7 h( ]! r* h" q( j4 Y! `
8 z! a5 V- z5 q' c7 b. z& I, j8:15:31 第三声总警告4 K% q3 _8 b( b! W
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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# Y; J- D# @$ J. V% O8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
: h$ Q# }. b+ X) O 副驾驶:“动力!”# a5 s! }% u4 |2 h, u
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆/ c* n' o7 C/ G& _& e; |3 x
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 D/ v* }3 R/ V( A) W# _; G3 m
机长:“啊----”' k& F/ E6 Q. |- f
副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”! W0 s$ v4 m' R3 p/ P
副驾驶:“动力!”
k, h* b) m$ e0 D3 S" R 机长:“完了,完了!”
4 I0 i3 @! N+ B _- D- Z/ ^7 J 副驾驶:“动力!”
8 m ^0 k$ x' e3 m/ m 机长:“啊----”/ X0 _8 `9 x4 d5 P
副驾驶:“动力!动力!” u! S+ L5 ]" X
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飞机撞击地面,录音结束。& T- A* m* |- M# ^8 J
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