TA的每日心情 | 奋斗 2025-7-3 23:02 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
2 Q/ f9 _3 U4 x由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
& ~. M1 Y" @$ X7 E@晨枫 自动化的迷思
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* m. M. W4 x' K r1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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# E$ ?2 Z: Q: O/ _3 a当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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" J; p7 E, V" \) Q4 P; y晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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9 O8 N k. Q8 ^& L这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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m4 ~. Y1 z3 X/ G/ m. v8 j华航140坠机示意图
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8 G8 u$ |' m( L) Q) `: H4 o% Y根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。( T' l4 j% L- [ `6 N& g
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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) A6 b( v7 a" n: U% ~- {) ]8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”* N9 p+ n: g1 a N' M# S, ~& s
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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3 ^+ i! M Q2 A# G5 d- W8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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0 Z2 S3 [( z: u- l) V7 v鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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. S: v! e1 ^" h2 ?8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”2 e6 y) F8 S% }& e2 m/ K
7 v' j' k( [" Z" `接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。3 P" W$ E8 |. r w/ x+ p2 H0 I
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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; B4 | G- a# P8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”4 `8 L3 v5 M1 a* l4 o& C. x
% z0 I$ ^# ]# P9 Y8 @副驾驶随即解除了自动驾驶。6 h" B! V4 E' O3 e4 ?
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”3 @5 V! c, I3 g
: r/ i& e+ h6 S8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”) C! l1 ~% o! ^" t+ ?+ o' k
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 t0 G$ J0 J6 [ s! v6 s" q
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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& [. f' V1 k, C2 n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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, H8 K; U9 ]7 l8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。7 ^, B/ ?+ V z; D4 C% \
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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$ ?( g3 X5 G5 i' d8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。" e) g, z7 z3 q/ s
1 t# p! V, A. w, d3 f0 @! N8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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0 A( o/ v2 |$ s8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”* D; v& j3 E& o
/ S: |' j' i8 i' u- O1 ?8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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1 H3 k4 U) i9 k; J* G K8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”0 ]% R+ D7 |$ E8 m" Z- w. _/ u
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”: O$ D6 Q. s* i3 `6 m
H) x, ]# n0 s" U6 U' |1 I9 ]! u副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, `6 G, K. l$ T" g
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。* y7 e7 J C3 U, Y& a5 w
+ o; l+ |& c7 w1 e6 B$ o. `8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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% v& W8 j. k& F) N1 O. X& i8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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2 t' r' }! L+ U4 L. B8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”% }; R" L6 Z% d- K$ `
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, p2 R' }6 s& \/ Q
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”# Z/ D) B" N4 |+ E2 D2 r% f: C
副驾驶:“是!”& P* W2 A# ^4 j# m& T
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”; V/ p; O, \+ f
7 A" C' p q1 M* ]% z [副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。6 ?- R2 y; q! _8 h7 V6 d, N
0 c5 k3 S1 M. F" h8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”$ W" N: z& N( q; r9 _
0 z9 V6 @& G6 n8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# d9 A) W9 J' P3 c* r
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, R1 U" q }5 R3 ?- }$ [
6 G2 ~# h0 a0 w6 N5 _0 q; u( s4 l- a飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。4 M; X, d# w" l& B
" N }6 `. W& ~+ W6 |" ?8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”7 @+ q2 x0 W1 k( s7 |* B
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。! {6 z: y% e# u
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”( L$ h8 S# H% z% ?
% ?- e6 ^ |& o/ L5 ~5 z# `8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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$ N: _" W3 u& I, F& e/ L8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 _2 P( g) f2 }0 g$ |
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。1 ?4 y9 W. j) t, ]0 N6 D
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。7 X8 n" R+ A8 |4 c
, N- p7 T* d( Y# B% P1 v8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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3 j6 ~8 r" ]& N* [( d8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”! R) ^" `+ Y. P
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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% J# @7 b7 S, J. b( N' F! R! ?6 P' e8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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- U* V& v$ r* A7 |/ p) H. f/ p" x8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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; h- d0 Z1 V4 M0 ?: N" y8:15:28 第二声总警告; F2 s7 ^$ G3 r' e
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8:15:31 第三声总警告7 l3 N) n, D! N* U
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”! E7 C, s* Y5 M* n
副驾驶:“动力!”9 C6 [/ x% L) |! J. v
* ]0 P2 }0 w' O r3 J8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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3 F a2 S' N* J3 C) p8:15:37 近地警告:“地面!地面!”5 S$ S' F, K! A6 F( d+ S
机长:“啊----”! Z! b7 Y; h1 a7 Q" N
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
3 m' M3 {4 l; ?- [' \* V1 E" O 机长:“完了,完了!”. ^3 p; D6 j2 n' L
副驾驶:“动力!”
! P! v% x& o! @% o: i 机长:“啊----”+ X! o# `3 T4 V" I: l6 |
副驾驶:“动力!动力!”; p) f( R0 p! C/ p/ c
$ ~- {! H; B$ d' H+ K飞机撞击地面,录音结束。
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