TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
9 U4 @3 {: h- S# w: u- H! M. w由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ( S5 f1 ~1 w: Y/ V
@晨枫 自动化的迷思/ D6 y# y' ^. p$ A
2 O0 P! u) \& I- z1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。, P% ~ V( C+ s( p
" o+ [& j& W1 a y/ L当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。5 q: Z/ E4 r% O8 N
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。 s( X9 {; l. o! z, O3 Q# `! B
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。5 `- z; E0 V- j$ N9 P4 S S
; C) r2 c. ]" Z! E m" z/ `随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。! M7 D6 }8 G, I8 L( a
! R K) I% c- n# Z* F! ]机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。9 e% N0 ]9 H, f% B" x
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1 |! ]2 u% d2 i日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。' _) e9 f$ z2 D) i. ?7 y, t3 ^
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/ _1 ]$ e N7 X/ c1 l/ s华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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8 g z9 n; V* s: W A: v/ X在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。, \* A9 B! u o( u
) T: h: j( f) w: u: q' p T! W0 y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”* n, F0 \# G5 o/ x
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& g3 R1 X8 P h! `& C
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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1 N7 R& d8 w# x+ r8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”9 a* Z) }# _; V0 m! |' o' Z
+ g* Z* Y* r0 f( |8 H( |8 v h/ M8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。* b X) A# ^2 X
' K# H6 a! _. u" i+ y8 x) r8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”: o# X7 ^7 E& `2 V# W
/ w# c& k* Z- ]5 f3 ^0 _& {鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”& d4 v7 K1 P5 ]+ t4 w: _
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”* H4 ?+ ]# z# [# G `3 a
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”8 }8 k1 @4 V, u2 d
5 N. y9 P5 [6 F8 w0 v8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”' V2 E0 z, J! O
+ a$ E2 q) G @1 {6 g* r接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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2 e. s& N' ~+ x& e! o8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) p) ~& j9 L8 g! O
3 ~; l. `) _9 m* D( v# P8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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- k% U/ D8 B/ O& I; b8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- X D, N6 x6 o
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副驾驶随即解除了自动驾驶。( @# `- L A: O' z; R% L
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”! n- H2 W2 i" L) E* Y# [
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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/ B8 L8 K! K6 |复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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2 w& l, A, ~! Q* T" x- F8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”& t4 H0 B( v) ]; K8 m% j- \
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。$ g' k; }! k: k6 }5 t' z. n
, C& ]! f1 x0 @, _8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。4 d C# B- |+ D/ f: Q T0 ^
- s& M( \, o' ?3 H/ ^8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”$ h5 O; V# H% E7 M' t% I
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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2 f$ ^- } a$ N; H F( H. Q9 x; X8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 l! ?. {% D' K' [: ]
& V. W. y1 j# N9 V' F% P) D8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”& A2 M" y' { H9 [: D
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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( f, B5 o# h0 G8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”, U* r) G! ~& v: R1 t: U
. ~9 H! d, {9 \3 I4 L8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”! c1 M# |/ D/ U5 Q* V0 s; T0 [
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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! f- X: n; z1 u此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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) G4 L* r$ |* ^ `' U) O4 P' N8 c# j8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ c# h1 A7 I1 B0 T' F' L
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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; E. v' p8 [7 l8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”* q6 @ I" ]: W, X
w1 w( y2 J" b7 S- _副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。4 j l2 G/ u9 `, M$ y H
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”5 \, v( u! ~* M7 V; l. f& \" E+ ~
% x# h9 ~. }( M& h) ^* U# H- p) k副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。 x$ w5 |$ |! n
8 s$ U2 g& V2 O8 V! b }2 P; s8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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7 ]- D" q0 Q* Z2 v9 E8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”9 {+ G: Z: f: d$ |4 U
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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& K) A( I9 J1 S; G# W飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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7 \0 h, p) X: a B! H& M6 Y1 W: X( |8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”6 M! f N/ f2 |! @9 ~
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。2 S) s( s3 s5 l7 d. ^8 o% E1 G
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”$ L5 \% V& O! T% e
$ m1 ]( x& ?: d# Y7 Y8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
( i) y0 j4 X* g
, u; O& F! U2 r' Y+ J R随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。3 K$ ^) w: i7 e% i2 U
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”0 s# `2 I I; E" i
2 W6 I& V4 i7 K8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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: l$ {4 O9 D/ }7 O' B7 a6 t9 H6 o8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8 a6 T( x' w- p9 i0 M: O1 Y ?6 W8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告6 F9 F2 M0 \; H
, e0 f' \3 r% {2 G U6 o, V8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
. \, [' b) l y7 c) d, K; u6 u 副驾驶:“设定,设定...往下推!”- G5 o5 |/ T! D: ]% M; \
/ \/ m" P7 M( `' g2 M9 r8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
( Z. n9 B: E: J 副驾驶:“动力!”" n3 ^) w7 Q8 h v% V
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# E8 r% t+ C% ~) I
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!” o \2 l5 E+ u% i
机长:“啊----”
/ Z, k) G1 h' v" _, M% d; B 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告$ v8 h% L1 \6 w7 M W" P" P7 T
机长:“啊----”: B( o# a* V R4 i3 _* `
副驾驶:“动力!”
; {# `6 k2 w# V9 A/ H6 R7 e; b! G% K 机长:“完了,完了!”' Q; } h0 a% P; y0 `+ a
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”3 J8 J# k9 l& V Y
5 o- e& ]- Y, A2 j, C飞机撞击地面,录音结束。
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