TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 $ v/ N0 j3 T" \# c( w
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况，轻度异常工况的情况都被自动补偿了，容易使操作工产生麻痹和懈怠，并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候，通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段，然后就需要判别现状，回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见，和平常的正常情况的反差太大，心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理，像平常一样继续依赖自动化系统把他解围，没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围，造成故障升级，甚至演变成灾难性的事故。
@晨枫 自动化的迷思
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' C8 H& i1 A$ Y8 c6 ^3 A$ n1994年4月26日下午5:53分，一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞，执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员，预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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. ^/ _: ~2 q5 `; s6 R当天航班的机长是王乐琦，毕业于空军官校，在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航，先当波音747的副驾驶，1992年升职成为A300的机长；在华航的5年里，又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁，1990年以学员身份加入华航，在美国接受商业飞行员执照培训，拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训，一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年，飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分，华航140航班已经接近名古屋机场，报告飞行高度9000英尺，并继续减速下降中。8:04分，140航班已下降到5000英尺，空管指示左转航向010；三分钟后，A300已经下降到2500英尺，距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近，并将140航班移交给名古屋机场塔台。8：13分，名古屋塔台批准华航班机降落。/ k7 e* o4 D6 U) _; A1 N7 a9 o
7 K/ B3 m: g U' ^+ l6 V" L0 X这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架，打开了着陆灯，只等降落了。但在离跑道头只有3海里，高度1000英尺的时候，A300的下降短暂地停止了，飞机平飞了一段，偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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1 r+ @" J8 Z& f, A' S0 _8 Q大约15秒钟之后，140航班又继续下降，但这回速度越来越慢，同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里，高度500英尺时，空中客车的两个发动机突然加大了推力，但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后，发动机推力再次大增，这一次A300机头上仰急速上升，与此同时机组报告塔台：“复飞！”正当塔台回复时，140航班以越来越陡的仰角上升，几秒钟之内，飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高，那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力；140航班的速度慢慢减了下来，在抛物线的顶端，空中客车失速了，机头慢慢指向下方，以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& h5 i. ?3 t* `# G: w
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随着飞机速度的重新增加，机头慢慢重新抬起，甚至回到了略微上仰的姿态，机身也近乎改平，然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟，华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处，空中客车顷刻四分五裂，残骸散布在大约300米长，60米宽的区域里。/ ?; j' X* m4 R& u
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机场消防队3分钟内赶到，救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客，送抵医院时6人已死亡，3人随后死在医院，最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内，第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成，140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据，晚上7:47，华航140航班在33000英尺高度，2号自动驾驶仪接通，副驾驶庄孟容在监控飞行，机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺，不久之后又指示继续下降到9000英尺。. ^7 @4 o7 |' v1 w+ h( r4 M
$ g5 n* Y1 h; M0 |3 e在下降过程中，机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明，副驾驶的经验还不够丰富，当天晚上天气很好，正是培训副驾驶的好时机。7:58分，名古屋空管指示140航班下降到6000英尺，保持空速200节。
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机组完成进近检查单后，机长指示副驾驶独立完成降落：“你自己来，不用问我，你来做决定。”
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0 }% S4 r2 j5 {& Q& e几分钟后，名古屋空管通报，140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里，执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。$ i$ Y# s1 ^2 j% T
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8:07:37 机长呼叫塔台：“晚安，34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台：“晚安，34号跑道，过外场台报告。”: ~+ D, @, M7 s
' a ^% S/ l3 v9 O' V8:07:50 飞机遇上颠簸气流，副驾驶发出了惊叹。
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3 ^$ L$ d! Y8 I4 S8:08:26 副驾驶：“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流，是不是这里地形的关系？今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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+ D2 b- H( _5 S鉴于副驾驶对尾流的担心，机长决定给他上上课，教个几招：“踩方向舵，这样就不会晃得太厉害了，”
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8:08:55 机长：“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”* |" U" K6 D* J" U% n
4 i( l, t6 E- ~+ D0 J8:08:59 副驾驶：“是一架747吗？”
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! W. \* _( _+ Y8:09:00 机长：“我看不清，我们最好再慢一点，降到170...跟得太近会被它掀翻的！”
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& f0 {# W5 e) W接下来两分钟里，机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。9 L0 B; }" w3 R. i5 ?( T
% a: t" e; {: f5 b3 O8:11:20 副驾驶：“我们在下滑道里又碰上尾流了！”
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8:11:24 机长：“我们什么办法也没有，天上飞机太多了。”/ f" t, t2 e$ l/ _( m( _, r
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8:11:34 副驾驶：“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长：“那好，手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。( u7 f7 G4 n2 B9 ?: p
. N0 \% ^$ h k) Y# a, k8:11:45 机长：“截获下滑道！”
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: Z4 t: q& O. G% o8:11:46 副驾驶：“是，长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定，同时飞机飞过外场台。 Q, e. K) S# E& H
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8:12:23 机长：“名古屋塔台，外场台报告！”, J: _5 @) c* \1 d% G- K
" B9 K- n) ^2 l4 G5 I8:12:26 塔台：“继续进近，第一降落顺位。”
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/ S. I5 g5 ?+ M+ K$ c! w8 N8:12:41 副驾驶：“襟翼20！”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶：“放轮！”随即是起落架放下的声音。9 y4 L8 u0 t3 o
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8:13:13 机长：“起落架放下，三个绿灯！”
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8:13:14 副驾驶：“襟翼30/40，进近速度140节，降落检查单！”随即是襟翼继续放下的声音。 o* c; S- O5 \* H9 R
' J4 \& e( D1 F2 g; l5 F8:13:21 机长：“起落架放下，三个绿灯。防滑正常，襟翼30/40，扰流板设定，着陆灯打开，降落检查单完毕！”2 Z8 ~( F! N! I$ R- O
) H4 e* B; r4 Q8:13:39 塔台：“批准34号跑道降落，风向290度，风速6节。”: L9 p4 y6 M$ Q
8 R5 \3 [6 U6 T& `( X8:13:49 机长对副驾驶：“有一点左边来的侧风，所有灯都开了。”: k' Y! `8 Q) @3 ]- I
' l' \! S& X( t. T6 g/ o+ ~8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时，两个发动机的推力突然增加，降落模式改变的警报在驾驶舱响起，两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞，空客A300机头抬起，开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下，飞机暂时在1040英尺高度平飞，但还是不下降。
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8:14:10 机长：“你，你动了复飞手柄！”
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; Q! u5 c8 L% y" _# t3 ^8:14:11 副驾驶：“是，是，我碰到它了。”
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8:14:12 机长：“解除它！你怎么...你看...看外面...外面！”+ _; |( n8 _% ^9 X) h; e3 {
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副驾驶继续用力推杆，把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时，飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效，因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通，系统就不接受飞行员的配平调整了。; f6 A" ~/ e) `$ F+ \; S$ Y- s
, z% G9 r( }7 @- V- r/ n此外，由于飞机现在处在复飞模式，两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞，飞机需要抬头，自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置，彻底抵消了副驾驶的推杆输入。9 Z' Y' p3 p, K7 M6 K% N( K% H
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8:14:23 机长：“往下推！往下推！收节流阀！”
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! V* H' [! f7 s+ y4 {$ K9 [8:14:29 副驾驶：“嗯，太高了。”. m% S! n9 A4 `1 m: i- f2 O
( b* Q) D) ]! U S7 ]& R9 ?; q+ }8:14:30 机长：“你，你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”( y; ~8 z5 T2 ]* y# Y8 R
$ o( ?$ P, A0 v k1 m副驾驶显然试图解除复飞模式，但是毫无效果。他还试图继续去调配平，和上次一样也是无效。不光如此，飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。( q; \, Q3 @9 N; E5 t5 v5 c' n
; k3 [' J4 | d, z* K' e5 r8:14:41 机长：“再推！再推！再推！”$ O; l1 ^; G1 f/ f- T
副驾驶：“是！”
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8:14:43 机长：“再往下推！...它还在复飞模式！”
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, L+ L! ?5 R3 E4 b7 s副驾驶又试着解除复飞模式，仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续降低，副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 |6 N1 ^/ e" y, `6 K0 G, Z" U
( z: N" T* K( L% M+ e/ t. J8 V/ B8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶：“长官，自动驾驶解除！”
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6 f0 q; S; ~: j; m8:14:51 副驾驶：“长官，我还是推不下去！”
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, V7 |* `4 N% I0 M8:14:58 机长：“我...嗯...降落模式？”
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飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角，高度570英尺时，空中客车的失速保护系统自动启动了，两台发动机推力大开，于是A300开始爬高，空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上，显示出节流阀锁定的标记。
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9 _+ {; v3 G7 f! x. S8:15:02 副驾驶：“长官，节流阀锁定了！”5 H6 }) D' \4 n' K2 n* D, n; m
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8:15:03 机长：“OK。我来...我来...我来！”; ? U# L, r7 K( Q) j9 }
+ Z8 q% E8 S2 C机长接管操纵，立刻推杆到底，同时收起节流阀，然而飞机在继续上升。& ~% x( n$ W& z8 w9 h: C; @4 n
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8:15:04 副驾驶：“解除，解除！”6 f5 v) U$ e; e9 a* e+ _, k( u
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8:15:08 机长：“这是怎么回事？”$ `% F- }# ?0 X; u% [6 A
; u& ?9 ?9 y( M& R; l8 x8:15:09 副驾驶：“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除！解除！”
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随着飞机仰角不断增大，机长别无选择，只能重新推节流阀增大推力。
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6 \% L: D9 a: U5 ?* I& G" c* m8 g3 B' h8:15:11 机长：“复飞！见鬼，怎么会这样子？”
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% R9 E, A: D- g$ v飞机急速上升，仰角越抬越高，刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶：“名古屋塔台，复飞！”
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8:15:58 塔台：“收到，等待进一步指示。”* E/ ^/ ]2 {' s
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上，2号只收回一点。4 `7 o' F! s g0 o
* \0 f$ M; N1 @5 v5 R0 r8:15:21 机长：“这样下去会失速的！”
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8:15:23 总警告. X% ? d9 w9 M/ `& H
; ~; ?; a7 R: M5 ~6 D8:15:26 副驾驶：“快，推下去！”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告9 r* o& O5 H, C: J# l# A! y
. \- P* z5 A7 P3 E- y8:15:31 第三声总警告
! W, {# P" B4 [ 副驾驶：“设定，设定...往下推！”
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8:15:34 机长：“没事...没事。别急，别急！”: j; K7 j+ ~1 J. V( c7 H. B
副驾驶：“动力！”+ s( j: i0 \, c) A z
* L/ o) N6 M& S/ K" E8:15:35 飞机失速下坠，机长拉杆
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8:15:37 近地警告：“地面！地面！”
g$ W' o, J4 B- o 机长：“啊----”
# w8 i5 [6 F) ]9 i5 N, x 副驾驶：“动力！动力！” ?* T2 l5 q+ [$ T" Z% J
) O: p( r7 w, u7 I: a8:15:40 失速警告0 Z+ B8 ~' |2 X9 u S+ U* X
机长：“啊----”
- q! |# v1 b2 ~& c 副驾驶：“动力！”
. |* R! @ k5 _) T- o) i 机长：“完了，完了！”! ~) ~ K# S# P% K' y+ n
副驾驶：“动力！” t3 t( w: J+ G* y, ?6 ]$ |$ j: g) f' i
机长：“啊----”
* ^, j4 @, S9 M+ L# i 副驾驶：“动力！动力！”
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4 j; E! F' |0 y/ v( w, F3 M# v飞机撞击地面，录音结束。% a" }* z; A1 Y
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雷达卡
发表于 2013-2-6 03:14:02
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