TA的每日心情 | 奋斗 前天 23:37 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 * T9 B- v/ j2 o. W# o$ c2 \3 [
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
4 q" c# T1 e0 G2 q9 f@晨枫 自动化的迷思6 s. c+ n/ ?+ ?7 x
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。- i/ g! l- Q1 `8 ?3 @+ B
4 S% X6 T9 ]& s: l4 o6 v) V晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。3 Q0 [1 u6 A. A7 F# u
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& N/ l5 s! j( \5 B1 L# s
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。, p+ F* `' O h/ n& f: _
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。- X* W4 x7 R# X" @) {8 J' O* U8 F
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 Z5 Y3 d3 m% O* W) e华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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# a1 \# g, \& ^& h2 y0 h' P在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。- Q8 ]' B. ]& a8 `; R. A
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 R4 h; X: F" A4 J; l- n5 t几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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; @/ ^: ^( S' R8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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: C4 ?- j1 c. Y) l* A( p) B8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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+ l2 V& F. w6 U* N. o& u I6 ]8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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+ k' t' U" t( ^! l5 [1 g8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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3 z3 M9 H# _# v9 X; q8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# P* ^% X" w1 K
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”/ a3 F) g4 `3 K1 z& L! f# y8 d
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副驾驶随即解除了自动驾驶。4 S0 Y# O# {! X* p8 Z9 J1 p
$ X1 d. d. T' O o- i8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。" ~7 J$ @" Z# _( n* v, u6 }
! x6 E& F: M- u5 E; } W. K8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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L( I) n# w/ Q9 `" ?' S. T$ q8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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4 ]1 N# m+ W. J. H8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。! L3 L' F: V, i: _7 b
3 p7 f4 U5 h6 J! O$ ~8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”0 \* J5 d/ C5 H6 h7 n5 C
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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4 S: |3 q4 ^2 V( T: I' H1 L* [- Q8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. I1 ?4 P% K# a1 r6 E, u
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。$ a% J, m$ e( K) ]5 @) k
0 \ T2 ^- C) z; W8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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6 G/ J' o. Q/ {+ L, [7 g! j8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”5 Q& S% y( Y5 {- L
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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$ N! y) }* C' L$ t- U; \5 E4 _: [此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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5 a0 X( P: C/ u) z- d8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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& d1 Z$ F* U! q) f: h- G7 W8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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2 H' p4 _) {; \8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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! T% ^& h2 t. E* {: v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。$ ~& A+ y/ m v4 [ u( F4 y
9 G" }1 T: m8 u, R8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”4 o* h' V8 w) u, H5 ^- F. X- S
" i& g C( g/ c) o% p* b7 W o8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。/ C! V, d( g& }7 g: y# s
3 _- i* p* C4 }, e" i) y6 S8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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% Z" ~; l ~' Z G2 m( b$ o8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 P6 Q( ^8 N! C% ?
' q9 T; j$ S. u# h: q机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!” L1 i( C. T/ K3 V
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: r4 k* q9 D8 a1 l% C8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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( H+ r) U5 @1 G5 D0 z随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。: g0 X7 D. P/ i8 A/ ~ `
3 N+ K1 Q1 n/ K3 {; ^! b9 T8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。$ U( a- o3 ?% Z8 B& N% O- O
3 z5 I' ^8 R X {1 m* z( p8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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+ u0 |; D+ J- Q8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。2 }9 Q; _; w g" z2 h% D
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”4 l8 @9 w/ a9 r/ J5 g h: K0 A
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。7 L) j6 v P# B9 \/ v- b# N: _" m
7 d, K0 x* x" q# U0 g8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告6 ]. w2 i& ?% M1 u
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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- y4 x. \: w- e5 _% w8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”( \" {/ ?, k/ @, q
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!” q9 a9 X- N- a" V) i. g8 q
机长:“啊----”
9 g9 H2 b* Y5 c( R, F+ ^2 O" n 副驾驶:“动力!动力!”+ p, F/ X, p1 `5 t3 X" y
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副驾驶:“动力!”6 {" V! l1 @5 `" V" h! [
机长:“完了,完了!”
0 g8 R; e' ^% ?1 M) V 副驾驶:“动力!”
8 ^. F' T9 S" m! r 机长:“啊----”3 a$ ^2 u* W( m7 [2 J
副驾驶:“动力!动力!”
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; {2 f* N' h+ L* c& s- |9 `飞机撞击地面,录音结束。2 H1 X4 A( a* b7 [; E
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