TA的每日心情 | 奋斗 前天 04:13 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" b* S# S; \ U由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
; K% f$ I4 V# p@晨枫 自动化的迷思3 ~( I( d9 E9 |# w$ N
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。" T* c# e! V7 s! q/ `$ C" } w
; m n8 ~1 J0 Z: \当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。$ ~" q5 a. @* W
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。5 Z; K: _3 e g' c2 v9 h9 j
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。) Z$ `7 O( H* X0 z$ ^
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。2 H+ H, w# G* F* K$ d
: {5 V) N/ c* [4 b机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。1 W) n K! R6 n: g
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 j) `6 Z. f" z- w g" @5 f7 p
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 W. _( o$ N ~2 L% C3 \. a# c
6 o5 G" [5 |$ s( M( T! W机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”8 g6 X, u# i9 a
3 \7 }8 L8 w" P. l; l* ^几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: z' M2 T% h& c- o* L8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# @8 B6 f% n. B2 ^2 \: Y
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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* [ m9 o2 y2 G: D6 r# ^8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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1 r" ~: K3 X8 H# b8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”- A7 e* h& J7 D u/ q
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”, }4 H, x) d+ n, D% `
7 ~( a# X* w3 f) j' \+ R: `2 W/ c8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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+ |( r, u, O5 P( W1 y4 H; @8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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$ S2 k# J$ P6 V8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”5 R# l8 C' U8 l
4 h i2 E7 E( ~3 V接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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. y+ b8 O, h$ K2 Q6 a* |8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”7 o6 }; |3 E4 ~, E
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”- F+ T2 ~' |6 }: y9 c$ z# Q
; Y/ @+ B) `$ l/ c1 x/ k8 n7 [8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”+ U$ Y. [7 _/ _: L: B* S
& y, |! h. n/ R7 r- k. O# U* G8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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; U' M" [, r1 x+ n1 e% d8:11:45 机长:“截获下滑道!”1 @: N& R2 B1 B; ~
$ d" y8 W( x4 |# J( D- y7 g7 s8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 m0 v% W. F3 n, O3 T: U6 A9 r: T
& e, r9 s' t) s1 H复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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" _6 ]% x1 M2 _9 _5 m1 \" R% i8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”9 G S# H5 A! d2 w* x) D& i, {
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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[" v1 N1 V$ C' V3 m$ b! ~4 _! Z8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。" L o) V7 F- C( b p
, n' R4 s; |6 `6 C, K9 x5 M8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”1 n7 T+ N0 O9 j" s! F/ S
5 @7 b- n, r Q' }5 T" Z8 V& V: L8 r8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。% `" l2 e9 k0 I" @+ m
9 _# \- L5 r" j+ d% c0 @8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”* r" j' w- X# d# r% R
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8 ?/ G V, L" c: ]* o8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”- H# p+ N1 j ?; _8 C6 j
! B+ Z1 ?% |$ a" x: g8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”( k* X+ [ T0 v1 R+ v; K
9 e! V4 `* @: `+ d0 R4 k8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”7 \' N# E- ?3 p0 _
+ S+ @* t# y1 u+ u; ^, t5 M副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。$ h- W& s0 `" d7 S
3 N* \6 R" b& j# I' I4 n此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”# p) [7 y; ^$ E* D+ [2 J1 E$ \
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。4 O+ ~) |0 x. r) m& j% O
8 `: `% B; [1 H% L/ T" }: q+ j8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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" H9 d6 y: f B8 m" |; Q8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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7 Q7 @9 Y! z9 p( u: C副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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6 _8 v5 U& Z" e# T/ s8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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! e2 W& o9 \6 D0 b飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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/ Y+ X0 y1 ^$ a# C/ [. `8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”5 n3 m$ x& ^+ k: f8 f: ?/ S5 t
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! v- U# n- h7 l4 c) E0 L
* L( b+ e5 R( R8 V- G& w8:15:08 机长:“这是怎么回事?”* K2 o2 O5 k. Z( O z) S
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”; Q5 `5 J2 ^6 T) t$ j
8 Y N" I d0 I! U$ [" G随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”' Y. T v# K6 l
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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( ]5 M. {1 P2 d: B, J8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”% X) R# k% Q2 `* U% Z% b2 ^: Z
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 ~3 M# A/ y* y
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”: a1 m5 C& l1 h
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8:15:23 总警告
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/ F' i1 G( |6 N8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。8 Y' t' f; Z2 c
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告( z' e. Z. I) Z
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
. \- z2 r" p: I: }, ]' j$ Y 副驾驶:“动力!”
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. l2 K2 `4 M4 E& p3 [8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”) l8 m2 h" ^8 B: P J0 N+ W
机长:“啊----”4 f6 R7 {. P. e$ d: V
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告1 N8 w* `% A' V- T6 U
机长:“啊----”+ t) {& w. {; {/ n9 V. D* O' ?# x
副驾驶:“动力!”: ^$ H1 u2 x+ _
机长:“完了,完了!”( l, b- r$ V# E8 p9 \+ a
副驾驶:“动力!”$ m% |: J! Z2 Q6 d
机长:“啊----”
# d& M/ a( P6 C: V3 O 副驾驶:“动力!动力!”0 U* b9 S2 q. ?4 J, y
+ _4 a$ n1 b" \/ i- R& W o飞机撞击地面,录音结束。6 O8 I: Q# X+ g$ I6 l. ^$ g
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