TA的每日心情 | 奋斗 15 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
( o2 ?. Z) J$ W D* a1 U+ S由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
0 T* y- `0 x- x( n7 O6 _* {3 X# ?& q# p@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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5 j. F' m. P8 ~. p# e4 q7 ^晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 ]0 _2 ?) w& w, s1 d
8 ]" R8 z4 D; |" i: G" N5 X这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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* C* q1 |5 g4 W大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 J' ~+ K- _- |0 U
' s3 D! j# J/ {* K3 g2 z随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) J# O+ i T3 G6 q/ c
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。1 Y) H8 b8 m( w: t1 m3 @
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。) ?- x p1 s/ Q. c, |
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7 ?3 V# z! n0 d- Z7 l9 ]华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; `7 S3 M2 R J) }5 ]- K9 r
" s7 {& S3 a" s0 l" i在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。) L! o h7 R9 }1 j, n9 @% U' d
+ Z" A/ M" N8 |- l% s机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”% I6 E+ G4 a2 ]: Z
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”6 l6 Z- C% Q/ D# b
( s, z I. b3 o$ v1 o4 S8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 \4 B, ^, v0 g# F4 P. m
5 A0 R; A! F. s5 ~8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 R! k" {, @" F- P7 w
% _) W5 g, W/ H7 s& k2 b6 `8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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& e2 a @' |9 C7 c: t鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”9 w& N. N" Z# o9 k# P$ @
7 m e0 O- E$ ?% q8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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& R) B6 s8 I9 h+ W" K L6 a8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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& P( A2 ^2 Y/ {3 f- k3 J' K& M! k8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”- G6 p# [+ j2 ]% a$ `! y: \# ^
0 Y1 Y; X3 [+ @ N接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。' k# A5 D: V) a( Z1 z, `! ~
- O; T$ G5 T% y! [- G* q M0 B8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”0 V1 P1 `9 v! M# N
6 S `: G. y6 v3 S( g! k, b8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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2 w* w9 F! C% E8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”! ~% Y. ]% ]: m
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。; [- @$ V, M g6 B' a: Q; V
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 q4 F- j- B/ v% v2 L
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”& d1 z7 r& D5 }5 a' H; Q% L
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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4 k! k; ~8 T+ o' D! L, u8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”. _6 O6 e$ o8 R U! R4 O, u+ q/ L
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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5 b5 u4 w2 h9 Z5 Q) T8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”8 n9 a+ e' V" `% d
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。3 f7 y6 P. K. k0 _/ o3 N {
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”$ N% S, U9 ~; I- P
4 Q- S5 |# E( T, B# M5 C" c8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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: s6 K3 k& W9 s; I: P9 d8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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4 e# _% t9 ~1 Y6 W j8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”# f* V7 J- A. [
% d A7 r7 H6 m$ @1 W- h8 S8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。! _2 d; b6 }" p6 z0 i6 i7 I2 p: @# O
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。6 r7 [5 {/ a- r: r9 F
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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& S' P. z- u% L4 }0 A0 R; X8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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9 S: j7 V6 B5 o/ S* k8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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: q5 O) H: w1 ]" j' U9 B& l- @9 F副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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9 w5 n4 `8 y r3 [& S8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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( w; k& h1 Y8 v8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”$ I# u5 ]5 N* z3 k; {& t& j
* x( U( G E4 O! i副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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5 t8 g( D: J1 f3 G* ?4 `" l8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 O; d5 ]+ a% v7 I0 r3 o" [
; x7 a# y( u1 ` @8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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2 y3 [( d0 c- d: D3 }飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。1 U- q/ }( K9 [
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”" K( ~6 B/ h8 O/ Q; E7 u: p. T- T$ x
9 H. _- Q4 `. b) `. _ l8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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; V3 |" v. a, `1 g9 m- g; Q) D6 y机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 E& U) M( T: t3 i7 R. B
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。& r# N* r; }' ]1 p$ G: o
) D) }5 X7 V1 `5 @1 m t# |8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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# B3 e5 F$ \( \5 \: w飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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/ B: a& B5 `, }# p& A/ l4 e$ r; S8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”$ z, M* B& L! B6 C4 I) Y
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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# [0 _) Y6 @; _' ]7 p% s" p* @8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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" I$ o& s' I- F: q2 b) C8:15:31 第三声总警告
2 _* J, T o; H 副驾驶:“设定,设定...往下推!”, l# Y/ p. A7 L$ ~0 w
' L, q; b. y* l, _8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
1 c( p0 P7 o3 v% m1 d 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆- I. }: e2 b% M0 w& u8 c/ T" i, n: [7 l
& E8 J) d1 i, |1 M( c2 D) T: p" `8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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r: z$ R1 p5 `7 o% }& l. p 副驾驶:“动力!动力!”% j% s, `$ [6 O
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”1 o. ?, O" x: o# }0 P# X
机长:“啊----”
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. n$ `" N8 x( x9 Y- ^0 g飞机撞击地面,录音结束。
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