TA的每日心情 | 奋斗 10 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" v7 ^- Z2 U& _6 }, b$ [由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
% h& G0 z$ l o, Z@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。4 J4 q1 d" a/ [ H9 n& V( }
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。/ ?- z2 k( z1 Q( p8 o( p
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。7 M2 Q* z+ n' w/ g2 j' i
# e* L, u9 s$ ~8 z; g; [1 d9 `机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。8 K& x9 M1 z i
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! g; w8 ~# W2 \4 ^日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 u) z3 e2 E5 j! l
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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9 f5 h0 G2 K0 A( O. F机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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: D/ s% A ~0 h$ Y2 M0 r几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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9 U: @% F' K2 [+ o' L8 w9 C8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”$ {* m, Z* L d* d
Y0 u5 d- m3 z7 @" O) M5 |8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 L7 f' v$ d. r) J* ]% o
+ m. k4 v B, U# p9 c/ X8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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" X1 i/ s7 L8 y' Q1 g) F/ r9 ^鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”3 J# j, O( ^& q
d: X" a; C0 A3 j% a8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。5 M3 s" k! W e X% Y! E
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”8 T" p% c2 R8 S) Y' _- L
1 S" J9 Z' H' g3 W; @( Z8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。” f. |6 K4 m- y: O. P8 u
2 E$ `& Q% r) X: _3 V8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”1 X9 P' C) h/ |6 B! T1 W
! \& Y* m" V) t1 J8 ?" |8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ k; V: q" Q+ n, }
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副驾驶随即解除了自动驾驶。. s7 b/ F# l% _ r- j; [) G& f
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”6 U& o5 R+ V: d: u% h! M
$ d9 P! q+ B: l4 V& \8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”% v9 R5 y: Z, ^8 t1 `
7 ]; G* d1 n- B复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。9 O. s) E0 d; _- g+ \# o5 E! i* B5 F" g
, v% y2 p V4 `& v9 O8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”5 I* j1 s- \7 z+ i: A# o
& J4 X2 I8 S4 \6 H8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”6 g- S% D% t! q6 ~; @' |
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。- Q; Q$ i0 H6 Z! D% C8 {
0 Z7 M) n$ l4 v1 E, z8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。. U" |1 _3 u5 {- Z) q
* l8 P" O- R8 o6 X8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。7 @, ^, g# h# j# N% e: W t/ Z& r; Y
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”1 F% ~) m3 q: X* D& u1 a
' ?+ M4 M) i) w% v' _6 M8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. b; I' `6 d1 ~* N# j
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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( n" b) T. t1 k4 q0 V+ a- ?5 {8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”& N, A" c. Z9 D3 w
. o# t8 o6 J, s2 [8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”/ X% x& \; r8 p) \" i1 I" i8 S
" q, k! o, ?, ?) ?- Q( ^& x. P. c副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。; C( I& h. y# ^/ F* f/ O
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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0 m$ i G: C/ u; h3 ^! g8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”" Y" k! O8 y( U& h- J- v
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”: q, G% G' c' k- S
+ c6 P6 x, z1 A4 q4 j8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”* k5 T3 d: b% u
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
& `4 L, j9 y) j/ c8 [, B" g 副驾驶:“是!”% E t7 S1 t3 G) h- g( R; o
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 Z+ g+ `$ s! U* z( n# G
0 c5 ]& @; a% X4 f+ F$ t# s1 b8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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; j0 Y, l% S' ]- u8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”3 R$ p. A1 N! H z5 U
; a1 N% Q6 J1 E* |$ N J8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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! @7 m% q; F! a: ~2 c% K9 V飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。$ `+ Z6 y+ A! Q: T5 }
- A. u9 \7 i* ?! d- w' f8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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3 \& U+ V( s5 }/ r4 N8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”8 s5 n3 l& c L8 j% {, _- S2 m
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8 Q, j$ z* S* f" R6 c& ~' R/ O8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. l h1 s4 E# I) {/ X
) r+ M( k- q9 k2 Q; u% m8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 h. i: }9 F7 F7 m: D: J
* G" r- \9 {1 C* a1 p: M) l. z3 q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”: \! f% G( {; ]* r
" D4 ]/ O ]8 b3 z; a1 _随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。% j6 r- L* `8 B& g- g# J
9 e; h2 z7 t$ V0 { I4 G" E; P8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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8 `7 ?9 P4 Q5 r$ U( o. W飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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5 W' ?- o$ C: ?' ^8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”9 W$ X( O) V. @0 D: p' g2 [) \
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。! \. t' @' A, A7 ]% V% h
+ h9 s. ?3 O) B* t8 O4 l! E" G" z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 ]% Z% H4 C4 P; K
! c* A9 Z0 m5 o$ Q/ y0 j1 X$ a5 }8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
2 p1 O/ L2 i6 a8 x- c 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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) K# _$ P2 {6 g" J1 P. p" p8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”0 S; o& h8 r0 _6 S+ F- F# \
副驾驶:“动力!”, [/ d( z" }1 N9 t
' l7 d2 J2 s& l$ F+ [5 S/ C8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”0 Q4 P, [) C9 m
机长:“啊----”
2 v+ }9 q6 ^: p6 A# e 副驾驶:“动力!动力!”5 t5 h* C/ Z$ a' H
5 G3 [0 E4 q3 b8 S ]! o8:15:40 失速警告1 k2 ? \9 Z7 n% I! p
机长:“啊----”* N9 U" Z/ o! Z* ?6 y. u, Y+ d$ m
副驾驶:“动力!”' [0 g! X0 I4 s% R" z) K" }
机长:“完了,完了!”& Y, R* X1 z, s9 s9 T' }. x
副驾驶:“动力!”/ p% i! l" }' O
机长:“啊----”: ]8 G+ D; l5 N0 D. m+ ]
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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