TA的每日心情 | 奋斗 昨天 02:45 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
% m3 L c/ s& y由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
+ W5 |. a: A Z6 c6 X/ _1 O6 r@晨枫 自动化的迷思/ g# l- H/ a' B$ d& C/ g6 |
# ]4 z! d; f, d+ ^7 z2 b5 {1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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1 m' h# L% X% ]- A晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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|! D- O5 ]8 \2 Q, N. U: T+ b; Q6 \大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。+ U3 w! ^: X3 U/ t5 P) ~! s
* d7 o- m P. {: V7 l* n随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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- H' P0 ~" z5 }* A机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。& b* |3 v) ?2 Y. h+ D5 ~; b
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 U4 U: c; C3 C1 L9 W
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华航140坠机示意图1 T3 R# Z, w4 _ B: b" J
0 ?8 L# ~- G% K根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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$ B& J/ C0 o% l: M在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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- e- J+ M" u+ m @) q7 ~3 q机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 G! @) }( O+ ]6 t N, b/ D2 ~
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# Y. y% ?9 R1 [, v9 w# v. l# f7 ~
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。” H4 ~% o8 i- t4 j
* A* m7 R: k( y* ?( B6 ^9 G$ C8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。) z, r; |' N& U7 B8 T
4 r3 I5 G9 O2 d; j: _8 q; U8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”- Y8 r, w' N, q; t* h& r
9 e( U9 z) E& t/ R8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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b* ]+ i6 f6 u$ O! B8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”: J6 ~6 o$ p) I) l! ~1 z0 P+ h* W1 ?
. d: V9 X5 X7 I8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”$ m/ X p! `' C$ ]
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”5 @" s- }5 [ L7 ?
$ U& E0 ]) v. i8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”# v/ e2 y5 K; X% ~% o
, U4 H6 m7 k2 P% y1 E8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”+ |) g# r+ B* p+ F( y
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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# M( ~* u6 o' w/ ^% h副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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, H9 F( Q+ r9 U- E& B) g* c8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”$ [3 T0 K' _& H
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: V- X! `: q2 T4 O* X M w
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”2 V9 R" v6 z7 @2 Z6 v
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。9 m/ }) K1 F: [2 ^
' [" {6 z, @" h Q: H8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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5 P8 d c; d; y- C: {5 E6 R8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”7 \$ H7 k# J. R9 Q
9 i f- P- L5 G, m8 F- ?* m8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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5 v& M6 x& }& M8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”3 R1 H2 y. [* Y& Z
9 a% u3 P4 V- Q* u$ c# `6 z8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”7 Z/ C) h1 C# W6 s) d
( L& T" r( c# W8 C8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。- E8 y- h! G' D9 j2 }4 u
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。# C( V! j/ I3 C4 U! ] L
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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' ~% J4 E% F& v: }9 ?$ S N8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”& d+ Z0 B) Z; U6 I4 u, W
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”1 J5 c5 j) Y$ t7 m3 W( s( g- K
+ f- w1 \: e$ R0 M. Z5 v副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。- Z p0 A# y L
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”6 i/ D" H; v% B% Y0 N# h
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”( Q' d0 V$ I, \$ |1 z
4 G' s5 _; K( B ~: m副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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! v* G* [) z' B- @8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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# W+ i% r2 i7 m% V1 T8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”% n: s9 q" f3 n3 X. e+ s
0 Q1 {# u& |) E飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。( k, @ t( w3 M" s0 z4 s
q- _2 o! d% ^! ^( w# j, z9 h8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”8 |* Q5 M' @$ w
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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7 V0 S; f6 z: G) p e8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* o! D: ^6 @0 e2 C, s& Y0 S
& ?7 e2 N* B4 a3 M; e' f, P8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 s0 U5 H( d+ @$ P) o
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”4 z6 J# E" P+ ^
" @$ t& O+ j7 L随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?” o6 B6 a- _1 `2 y3 Z
' {) p# m9 Z) I2 `* b8 K/ R飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。0 p9 R/ R Z! R( C/ M, f+ S
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”( g! Q; y, D' t& s/ E- y
8 ~4 ^; P: N! L7 q, K% h: q6 ~8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”& H6 }) ~+ k! g5 V, P- R
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。; J3 d! z% L; H. U1 }/ X( w H! X( R
' n1 c8 l4 X6 J i& P8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8 N( H0 i, L3 ~8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。" v* e" H9 F0 L* H
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告; p7 a' F8 X1 Q2 m9 y4 z
副驾驶:“设定,设定...往下推!”6 ?' W* J6 W! ^3 t* ^+ J
' a$ ~; t+ r/ w% o( q" z) q7 w) F8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
7 G# ~# a$ @0 W4 |! c8 a& v 副驾驶:“动力!”
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" r5 u& |" b& g& H8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 A6 `9 ^# S1 ?1 q8 T
0 f2 I# K8 q' |; b8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告' C8 ]/ W# d+ ~% {
机长:“啊----”
5 a9 P& e3 ^! ^: L8 C 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”. t8 o1 \" G1 L6 G
机长:“啊----”
4 ?4 _$ w; U# o. |6 i P 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。2 }& s3 d2 P+ X. d5 ^; W9 o
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