TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
; s3 V# N9 x6 H) z% C由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 3 Y6 t+ g7 g% c3 i% G" z
@晨枫 自动化的迷思/ z; o0 k5 j( |! |" G4 T$ I7 l: i
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。8 Y( p! f5 ^1 l) {1 ~7 Y
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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4 @8 h; |8 B% g; S' g: c随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。: N' z2 M- U( Y; N5 ~8 O) A
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 |$ g" x! r/ s7 t
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9 j. M8 J2 @8 ?% Q9 y5 P: h8 j% C日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。. f: J; r/ ~; l; E! Y+ T
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华航140坠机示意图
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' w3 \. h( L( K% m/ ]+ Z& A1 U Y根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。+ }6 c- n. D$ S9 p6 F
1 X8 w1 Q; w: u8 X' R) ~3 H机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 [. M l/ l+ s6 \/ G( t! Q
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”( n# g. f6 ?) u6 I/ `8 ^# b
6 X1 l, g/ x& @* z w9 {2 L8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”/ G& ~7 w: f8 X: T' E
5 r5 [4 Q7 W, f+ \9 Q% i/ Y+ W8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”# }5 G- R- p- v- K
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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0 T- f8 g& O% F6 _$ c5 A* @8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”: _# ?; x( s, p# g
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”3 i0 b* o$ K7 W5 n6 N, U
6 Y+ f* R, u" d( h {7 A* a7 j* F接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。; d8 w, Q* G6 c& q( E" d7 i
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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$ s' G1 c% L' |" H+ O' @$ L8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; e. `: Y0 _6 X( L
4 b# W, y+ }2 T* r6 X1 o$ h" c8 X4 I8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”: y" L' d& F: N' A. @, a
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副驾驶随即解除了自动驾驶。0 N O+ E. b; _" _+ W9 B
) c& {6 x. k6 u0 d+ Q% |3 ~, {8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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% s. f, |* w) v% f" i3 C8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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! i+ {- C" N1 O. E复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: M: I& J3 {! `6 D$ u5 w$ I
/ D9 I% g1 U* X) K" g8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”, o, n2 |: Y1 Z$ F( T
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”' p& ^/ b5 j& _+ B$ }% P3 y
* D) @6 y2 j& E' M, J$ g8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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5 [( n7 l7 \- ?, q3 |3 V2 A8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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: M0 V, R. v H( j8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。$ E9 i( i5 V: e. _' U3 x
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”$ o% E# t1 y7 p$ }# ^- }. P
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- R- r" G0 ^9 o* x/ ?' [0 [% x9 E
. s: H9 o7 z6 K; u7 `8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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z# O! |+ s, B8 y1 [( ?/ }8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" s0 |; x6 L( w) C7 z8 E/ {# [8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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+ S% R/ {2 m" t* _9 |7 Q: M8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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- b2 y3 |+ O! r6 v- R w8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, `( Y7 w: \" O+ B4 h
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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. v6 j" c7 j/ |5 P8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”1 y6 I5 q8 P' @# A% k& M
6 f, ]$ z1 F, M. X: B2 \! a! f4 e8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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. ] a. S( M- i0 v6 N6 X7 P9 `2 t8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 Y P+ K/ O4 q& u; a
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”- w9 t$ {% _) j0 k) T9 i
+ g, C' o3 @: k+ x' c+ I副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”7 Q9 F5 ]' P) K8 F+ u) z
Q& q+ Z. I& [, t9 a- O8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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* T( ]6 `% K7 A, G# ]8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”1 T, z2 H: G. {' T a3 t5 M) @
* k" c' h, I1 l# j/ O+ F飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。( ~) D) X0 K- [) [/ R
( g: U5 B6 \5 o' y3 Q# ]- b8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”9 n/ O5 F8 x( ?# F0 o1 m+ P
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”, B; D, }( s( |+ ]3 n
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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2 u2 L+ S# u% ?+ R8 L3 U8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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@+ q" X" i* t/ q; S- S随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”% ~1 S |: m7 F
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* L5 i( }9 N; s/ G. A# ]" a
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”. T5 U# S* }+ j4 m7 w
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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7 i3 o% N+ U* _9 g8 ?2 Q' s8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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6 a; C" K" A; ?3 s0 i2 ^8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告; H" C# I" j M1 W' h8 P9 R$ R
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
! ^) R( ^( l- ? 副驾驶:“设定,设定...往下推!”2 }3 J# X' f: s v, G+ A8 v
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”' s/ J H; _2 p
副驾驶:“动力!”
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- j# j+ K$ k& H! F' s8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”/ V7 k" o5 w' @7 z/ I& \
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8:15:40 失速警告
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# n& x8 D6 u0 Z& l 副驾驶:“动力!”
/ M @2 W ~# A9 g 机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
4 S3 F/ u- r; y, \ 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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