TA的每日心情 | 奋斗 2026-10-4 22:18 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - B1 U1 k; N3 d% I2 `6 B
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: x. u3 M" P$ P1 q# F. m# ` n3 V@晨枫 自动化的迷思
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1 G! T( U1 ?7 d/ L u$ z1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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+ Q( \9 E/ {7 [4 l2 G当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。3 k) z" q7 u. r* C
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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* Q+ q+ U( @3 V6 I0 h+ v6 k机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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' t/ ?6 y. a$ o$ i }/ s日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。4 X( A4 I8 R$ t! s1 p5 W
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华航140坠机示意图# h# W& r& B" w* R+ A1 K# v: U
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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6 L( `6 \( m' c. V机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”* K. r7 l, S* w0 t+ I, E
! m: Y1 T4 X" p+ ^几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。 q# U' _7 g) w7 S' ?* ^
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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! u U$ h. Z# J" m8 s8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 N y4 q: O8 p& M6 ~. F' o9 Q9 I3 f
4 W# E2 K* _ h4 z8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。5 X+ ?6 {& Q# {* s8 S0 G
# Y( m& d7 _! b7 x# o8 Z% N& k4 B8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”5 N1 b I X/ i( ?" i- i* F# K
, F. o+ ~$ B- Z2 n鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”+ J! H6 E _1 {3 k. f
5 \1 F, [& e1 S0 ~8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”- a/ ^. d* b4 f5 @5 C
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”) h; L' B5 T% Q# f
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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, K8 p9 b3 o8 H4 |8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”. N1 N* E( e: l9 A5 O( @& G
' M& V9 V4 v0 ~3 \" {3 m8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”7 U: Z7 v4 |) J0 S5 {
; n" Y7 m8 I5 q- F' f8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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, ]* v& Y& Y* B% y* p副驾驶随即解除了自动驾驶。
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& z# X+ i w/ h) A: w8:11:45 机长:“截获下滑道!”/ G9 n1 O W* Q, Q
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”" {4 w3 f3 V2 D9 I% b
4 R: K# c9 V* Z# v# ?% A/ t; k复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。- x7 ~7 i5 e- J0 S/ h! _
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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. C$ c$ x- ?& T! h8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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! j6 ~( N* D B, y! ~8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。3 Z( L+ t1 K6 |* u- X) e4 I
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”. S3 V/ C4 Y3 f
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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5 F2 m3 u5 A0 e: {" W, ] T" T8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!” V3 \ n9 Q9 }) l" l
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”0 {2 F. ^6 H8 G
" k8 G9 Y" j x8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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) i' L0 \ i5 w+ q. o8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。- }0 R& u4 n( ^& z( J! l8 O
% t! r* p: D7 w, H) E7 j8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 M. I+ R& x7 v! `/ k
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”1 L9 T: }% l9 l, q
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”& v* Z% g% t6 y! O
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。* T& X+ v' g _8 v, P9 O
; x6 o6 _, |; |6 W; a8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”( Q L9 }5 V- z" n$ A
* F& r5 i4 c# P S7 a8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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' }/ K( t8 `) D" |. T2 s- |8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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: ^" F1 y0 P" R: N& S0 P" h! a: I8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”: B* K# S% R" T/ T5 j3 H8 W/ C& B
副驾驶:“是!”3 t& M0 O4 P9 n& Q, [
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8 A j" z! D' ~8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”1 a( N4 z- g9 ~
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”( s6 s$ t5 }2 b$ J6 E
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。* }- }5 d- W! U- u* w
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. o5 x: F% x$ \
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- c6 B: k$ @+ _
0 T, \* r: N5 N9 v/ S6 ?8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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% K% \7 m. l/ x$ k) `# w随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。2 G% K( i8 j2 W0 P* N
. p- ~$ r0 U) Z9 d, ]8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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- Z( ]& U$ q* g& z飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。1 ]; O6 N3 o. Q8 ]7 D7 [3 H9 ]) F
3 M" ]" r7 F& p8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”& a" o6 G# b8 b( P7 g: |
: R4 ^! U( [# ^% C8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”, [) y* U7 u+ D
3 Q" K( Z* L3 w0 J4 x8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。6 V9 K! U/ x4 H/ X# u0 J0 l
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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0 r4 W( R- r S3 U8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告# \) {, A2 ^; K+ z* L. F
副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ t* ~ I% f8 D4 k3 S7 a
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
- I w2 F, J: w 副驾驶:“动力!”2 l7 d3 Y1 j2 u+ x% B. z
7 l! ?5 t1 e0 d- D8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆7 m- q& w# ?, b7 S
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
! A! k6 R4 \4 n: a. w; g1 C3 a 机长:“啊----”6 w- ^! ]3 [5 v$ _. J
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
6 v7 u; D, T; B9 z: q I9 x g 机长:“啊----”1 k4 E \$ g [( M8 P$ p8 X
副驾驶:“动力!”
+ z, C# C; K0 I, y; D% g7 j 机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”+ v0 x x8 D# u K. N& P& @
副驾驶:“动力!动力!”* D: i$ e6 b! \
* ]% k: }" u% k- @. L飞机撞击地面,录音结束。
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