TA的每日心情 | 奋斗 13 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" g, v, d4 _+ A1 q% u6 l0 g由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 / n8 V9 n4 F" s% N T; j' g' V
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。& E8 F+ e( o& r' L& ^; D1 Z$ A6 U
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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! y& n0 y' q) H" K. Q晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。) b, W0 h3 Z7 z/ ]5 |7 ^. R
- t: E' M' j/ M. Y; y这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。4 u3 |& r: ^6 T: |; @' y
; ?2 ~ W" t% E7 r0 Y% Z大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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# p4 d2 p; F8 K) O+ n* M随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。8 n# z, t5 B( R- g
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。9 g5 C: V, w. `
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) \# y& p; t" N n; f+ P! V# g日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图5 w4 Q, e4 [! @$ }2 N
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。6 a8 |7 X" m0 P% b" k' ?
% Y3 K$ u" U: \" g8 }& [在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。3 n3 D A" s5 f3 r* Q+ N
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”0 [# {, l ?. _' v* u9 N
7 A, E! v5 `& o" z% b$ C* g. E! {7 g几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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* ^4 m- I' ?$ K% X8 C8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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# b6 V/ O/ C) V- W8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”: U5 |5 I2 @( S" Y
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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4 L. W$ K% s* y4 w. N' R. F( k鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”& T8 ~9 q3 j5 ]4 h& ~) @. i8 ?# N
6 E0 C# f" t9 @6 j8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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2 Z$ v" s# ~" b v4 _1 R接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。; `! {+ T9 X4 h# F$ E
5 D0 ]# |& [' z& \5 l& G$ r$ J8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。” L! p. L I- H& ^% l# U( r% Q
8 X% B" j5 Z3 a) B8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”4 u) Q$ W+ S0 f$ Z0 e2 e
6 E0 n% I" C# d! c Y8:11:35 机长:“那好,手动飞行。” d% e8 E1 ] x2 M6 ~, p
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 k' x8 h5 k9 J! M0 S9 `) p( i
9 I7 T( Q3 k1 {2 n/ f! M1 ?8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”+ U; c+ n9 s [2 ?
, v" g" `8 m2 {, F8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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* a, R/ [8 } `2 p: V0 ?6 {8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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; V0 {& f( ]. h2 B, `% T8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。" [6 G+ Q" X" \: w2 B. J
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”; O4 J- a& u( ~( X7 p6 R2 G
, M( B" K3 }' i3 r8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。0 c! S1 u3 ]/ d" y7 K
: R0 c& A$ x/ {$ \+ H; ?% D5 Z8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”! m2 E' F3 \) w" n
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8 y; K/ v A% v) V8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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' I, E: }4 A; y1 d- z8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。4 E" A1 N7 X1 m; u4 f
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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" a0 ^0 o g) Y' p8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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8 i' w9 A8 o0 y副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。% s$ X: c4 A' w5 [/ T
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。6 q! M' i( R: y& Z# _% K; Y+ R {9 z, Q
2 J/ e/ W1 R! @7 x$ v9 a8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”6 C) A6 m4 y4 q. u8 w/ a- g/ c
, g5 h6 V1 z: G* r' h" ~8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) u" W) f {# j0 w' @2 X6 y1 r' n
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ |! `6 G+ P* V) J6 K) d, B
2 o" z' W- U' R4 `) Q& U副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
7 O- |: ]3 @, }# H; ~% a8 m 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。% Z) A( o: c2 Q- r* b' H: M2 E
' K* I K* B( h8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”* v0 I) z* [8 o. G4 Q
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”( S: u- _/ }( M) N- ?& v
+ w. F7 G& ?6 V8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”& ]6 B% X: Q8 |! a) @% b9 N
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”/ J3 h0 ^5 M7 ~
/ X7 ^( ^; f, `& B, i5 A- S1 |8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”+ V& T6 M! k* h% e5 G! t6 C
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”$ | K# @0 [. I6 d, O% c
7 _( ~" v6 z1 I- J* t* Q8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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- s: }& n) f: M+ P" m- p9 D8 c& F随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”7 D7 I2 \# O4 w3 P% [ j2 P0 ^
; _& Q2 L" K6 `% X; a' {9 k3 j8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”5 Q7 r+ Q" H$ e* F1 I
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。8 @* y* M, p' F9 ?
1 _, J( c$ J. L( V% j) ^( N8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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# }! {0 S& i6 X) s8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。6 n z% o7 f+ G. A+ w$ G
6 G! O5 \6 T# f/ G" _9 c6 s: B8:15:28 第二声总警告; p) ]+ J3 P& p& L" _4 l# u+ v
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”$ k- S6 U3 d: A N6 P+ o* P
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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( c1 H. S. g$ p7 j 机长:“啊----”4 ]! d5 X* j* B6 u
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告/ J; M' ^0 Z7 P% ~4 `
机长:“啊----”
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副驾驶:“动力!动力!”% d5 Q2 R. [: B) i d6 m4 [% q
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飞机撞击地面,录音结束。$ V& L9 i/ x/ @9 m% a# A
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