TA的每日心情 | 奋斗 5 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 " \) y' X+ Z6 u$ y0 V/ y
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
$ a& K0 s- U8 A& j4 O@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。; Y R' {2 \9 g4 K. [
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。1 S2 k$ B$ G" ?8 p
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。. V- k; R$ i( n+ I+ @6 I2 \
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; n8 w4 E- j* @* o2 T1 t
8 ]8 Y* q. C2 c8 \5 q+ p: }随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' t/ m8 k8 X; M7 B
+ o c/ q0 W) [, @机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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" E# u& O7 o( F5 j$ M' a日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。; `) Z' J. E8 ^
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。/ I8 b3 f, U- A7 ?- R ]. \
5 {( F! p. o' T" y8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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- h( ?5 w; t9 A8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”, |; Y1 p; D5 t: @9 w7 x
/ P- J4 h9 `: I3 w" O2 G鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”: K% q9 V4 o% H
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ s- j6 n9 N. t/ p: u
/ s9 i( F; E4 z% f. d8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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5 v% S' g& I8 P- h接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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% h8 y+ ^ I/ b ]# ^% o. O8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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7 _# N' j9 _' u& w I: }* ]3 ]$ R8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”9 W$ {& c" P1 m: R8 r! j+ d! K; y G* J
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# x" Y0 G+ X! E: O. r4 y
" L* ?5 k- K) w8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- L4 {0 W. I" `- v3 W
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副驾驶随即解除了自动驾驶。2 c5 A0 j z/ c, Z8 N* ~. q, y. l
) e7 y& b& G R+ e8:11:45 机长:“截获下滑道!”* t0 P+ E! `& i, n2 [- a
9 C/ C- s& U. a* c8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”; E% I7 Y6 [' B
. \# X; X8 W9 }, t& ?复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 a1 L: @8 n7 e. J8 O
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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# b/ ?/ B! Q. ]7 E5 K8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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$ T1 e' k, y! `3 P) B- g0 d+ }8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”" F, B7 t( {- h' q* X& T/ P
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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# a8 \+ z, J3 h" t$ J8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, Y1 P% a" O3 g; T7 t
2 q7 x+ f' {) Q3 Q" _8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。% v/ s) X; n! w# x( J( `
* ^6 W1 ]( d$ w0 ?8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”8 R$ S# s& t8 z3 ^
0 V! t6 d, \! l: V7 _: o. j8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”0 N/ b# C4 F: |, j. R" @7 ~
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。: n7 z2 t) s' x8 v: h. [
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”: I8 |1 i/ I* v/ D1 C* U2 k
, S( |6 P; w. W) d( S8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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. c. ~! c1 o7 Q/ i1 h' s1 r副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 ]/ ^+ e" U) \, N
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 _0 P# B0 Y: m" I2 U
副驾驶:“是!”
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! g( H9 I6 k% y4 m* m8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”7 v- f# z/ I9 i3 k; M# D0 W( ?
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' L+ H1 q8 c* q+ Y: l- M4 K, m$ t
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”+ u; U! e0 k( G
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”. `8 a1 X' i' B; t7 a
: u% A7 p2 j2 l( b飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 i9 {2 E7 N; ~, {2 ?) p
- j0 s3 n" V7 x/ ]6 a( n' x" T机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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) d6 O- H# E( j4 e6 K: N5 M8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”$ U: E' w. F" A' m) c7 b! f
8 G. b2 F0 K/ i3 r/ M8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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3 O" B! T, w- `4 D9 P5 Z随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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% S8 n; o+ A G; G0 t. y8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# C; B d- j) `% k/ K
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。+ S- U2 X6 U3 k0 v5 g
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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( w9 }5 z' }* ?5 ]1 t5 v8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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. a4 }) y" t% v) v% b) z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告3 K& N y# i# p, e, Q
+ U* m- ?1 U; R7 |' l) |8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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' k( p- P/ z. v; g" _8:15:28 第二声总警告; T& z/ `6 {' S3 E0 w
) B1 i" w0 k7 _: ~# }. a8:15:31 第三声总警告
4 |9 O$ W8 w# x4 }' T% O8 }# _ b 副驾驶:“设定,设定...往下推!”# r' F0 r+ b/ L0 @) f2 U: [! P) k
& L# g3 R% D! C( B8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
' \7 I- A' G$ } 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: t9 C3 f7 b0 B0 d4 k
% p" G$ u; q M0 ~/ d8:15:37 近地警告:“地面!地面!” o9 o/ _* k0 I8 i
机长:“啊----”
; @0 N8 K' A9 y2 D/ I1 D% H3 }" ^ 副驾驶:“动力!动力!”. [ W9 z/ r; i, o& E
* ?. ~$ R# Q& n8:15:40 失速警告/ z' U/ M' \9 v
机长:“啊----”' I7 K, \5 v- e! _0 u% @
副驾驶:“动力!”
; L3 \; s! E9 z. z5 \# O 机长:“完了,完了!”3 c) z6 g4 Z5 S% s6 \) p* m
副驾驶:“动力!”: c% T9 ?) ?3 I+ q$ `
机长:“啊----”
. d M7 n* L: d8 F) w7 r' r$ R5 F 副驾驶:“动力!动力!”
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( j4 S+ Y4 B0 |飞机撞击地面,录音结束。' Q, Z [0 s: b, n5 ~
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