TA的每日心情 | 奋斗 2024-4-25 06:22 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 6 f* S7 |: e `& g
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 7 X( D' J7 } I" q2 X
@晨枫 自动化的迷思
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/ G) ^* o, r- P, f7 `1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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$ i k! \8 k: [7 I晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。( b1 Q, e% q$ J& ~- a
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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" ^# Y) F& b" ~: N. p$ I随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。! j1 \) Q( K# V& R3 d# |
6 d9 D2 f: n. m8 f4 o机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。. O4 n: L: O, X3 D0 ^
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 [, m7 s- X& {! T/ e
1 w" ^" H* l, i" b( h9 d( K机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”% e) u1 a) F. |5 r. F9 a8 A* v
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。1 l/ G5 h6 ~8 ?( {
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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. F" k( u S, E0 C8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。* a, h6 K( v+ n" O7 M
2 r2 @$ @5 `- P8 j/ B6 c: z8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”4 Q+ r$ W! F! n
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”: U( M5 N; h8 y9 j: m8 v/ {
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 S, k9 B* C6 f& `
( F. r: v v4 C- }8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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7 d% H$ B: w: u( g/ w9 d& A# u8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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% g' Q4 ^7 G9 x! a接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 ^% T$ _8 }0 i+ Z) P) u% H
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”1 x4 }+ b' J& n1 C
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8 D* \0 w3 J- t% e8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”! g$ q: q6 L8 l) e" H
- {8 N% V$ ], z- v* Z: L4 d% [" l副驾驶随即解除了自动驾驶。* O( o+ K' U1 H& w" f
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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& ~* c0 C4 }0 n6 m$ d$ h8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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/ q' H2 T5 U# _ u2 @- t复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。& X, _5 I% A( T# m4 n9 j: O! o/ Q
: v8 p j2 ~+ n8 h' M7 N+ x8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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& Q3 ~6 S! I$ k2 {6 t% M0 Z! {8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”' {% E( ~% ?8 e) d
$ _1 F' D# F) i( g4 [8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。; U0 d1 x, f. R- l
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。/ F, v C$ B v2 d2 [; p
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”) s! E' h: d0 c( k
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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& {! @+ Z- q2 P6 F: V3 z8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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! T- D& l' C- o8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”5 a+ m) Y& O& S( s; r
3 V- p' u4 s; b& J- Z8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”, t6 W( w/ y" Y j
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。- p6 z W# n& y+ v- ]: P
) ~4 t/ S) d! G5 F. `# ]此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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|% e( Y6 A: ^* O8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 o! X) G- D- H' f. U
' Y/ b8 E: k. }: c% H/ Z2 D# t副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
8 D8 I, W8 q7 i' O 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”, T: F$ U+ b7 d2 ]7 U4 S3 l8 N+ \
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”: F k, E( z8 t" y
. m# _1 o) z/ j; M% a; |( H- k# [" b+ S$ B8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”9 G" ?9 c5 a* E/ Y, k+ M2 I
2 i3 v7 i5 Y! L9 k, q! O8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”% v: a. A9 g. X9 A6 z L0 Y
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。5 f7 R8 e6 B* f, r# I$ [" T
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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% o& W6 Q S1 Y1 _& U) M ^8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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6 f2 B' y# x8 ^1 A$ B8:15:08 机长:“这是怎么回事?”, t) |1 ?) M6 V* B
3 o8 }$ M" Q) m2 q! v( x+ k2 R8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 I( u7 H6 b: @8 @$ w* M, `
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。" c) v$ y5 A# ~) W
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”& O' M# ^7 s& s5 R
) ^2 q2 B! S9 \1 ]& r. v) h0 d7 R飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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# [6 J: v' m" ], A4 ~8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”# i0 N( j$ i3 m
8 H1 O/ e2 H2 t( f0 f+ r* ~- i: S ]8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8 t% x8 A7 D4 m+ K6 L! D8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”' ?/ z' q* }" ]; O2 B
2 M" [! f; U7 H8:15:23 总警告1 e& t' J; E$ G% ^7 B' f) o
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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, N2 t3 z" X! \8:15:31 第三声总警告2 l# G; b, j" k$ m" K! M
副驾驶:“设定,设定...往下推!”) J. \7 n0 F: S7 T" d9 z
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
- z$ O+ H* Q2 E. d/ e 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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6 I2 b+ T) c- y8 [8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”# Z3 _# B" w! W2 q# g
7 @3 K/ n" @7 ]1 T8:15:40 失速警告5 g* j( I% b; Y! T7 u& j
机长:“啊----”, W, G0 ?+ w4 ]0 L, X) V8 t1 a
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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