星期一早晨的四分卫坐扶手椅上写的事故分析

holycow · 发表于 2013-7-12 03:00:02

本帖最后由 holycow 于 2013-7-12 10:46 编辑

老美有谚曰：Monday Morning Quarterback，星期一早晨的四分卫。四分卫是美式足球队的灵魂，Monday Morning Quarterback是指每星期天美式足球联盟的比赛结束后，星期一早上到公司指点江山激扬文字，我要是四分卫就会如何如何打的人。翻译成中文：事后诸葛亮。

西谚还有云：Armchair General，坐在扶手椅上夸夸其谈的将军。这个在中文里也有一个恰如其分的翻译：纸上谈兵。

随着过去五天里NTSB天天开新闻发布会放韩亚214事故调查的料，放出来的数据已经足够俺这个Monday Morning Quarterback当一回Armchair NTSB，下面就是事后诸葛亮的纸上谈兵。

由于各新闻媒体在报道此类事件时的各种不靠谱和没节操(我指的不光是中文媒体)，纸上谈兵的过程尽量不引用新闻媒体的报道，绝大部分内容直接出自NTSB的发布会并标明是哪天的发布会。所有发布会的内容都由本MMQ亲自看NTSB放在油管上的官方录像，不采用新闻媒体的二手报道。极少数需要采用媒体报道的地方会标明出自哪个媒体，并为什么认为可以采信。
***********************************
7月6日的韩亚214航班飞的是这样一条进近航线：

出处：NTSB7月10日发布会

湾区的同学应该很清楚，这是旧金山机场从西北方向来的典型航线，从Point Reyes外经过金门桥外，Daly City，South San Francisco通过机场上方，然后南下到Palo Alto，大致在斯坦福大学的南面180度转弯，从Dumbarton Bridge以南处对准跑道直线进近。7月6日当天，OZ 214航班就被北加州空管引导到这条航线上，是17英里长的直线目视进近(出处：NTSB7月8日发布会)

在古狗地图上再看一下这条17英里长的直线

MMQ的分析：有媒体文章引用飞行员称旧金山机场降落困难，空管老是让你保持过高的高度，距离很近了以后才让你来个灌篮式下降；我也经历过在San Mateo Bridge以北180度回转降落28R的事情。但当天的韩亚214航班，走的是一个很长的Final。

当天在驾驶舱里的是三个人：左座操纵飞机的是受训机长，9700小时飞行经验，35小时777经验；右座是检查机长，13000小时飞行经验，3000小时777经验，当天第一次当教员；观察员座位上是轮换机组的副驾驶；轮换机组的机长坐在客舱里。驾驶舱里行使指挥权的pilot-in-command是检查机长。(出处：NTSB7月9日发布会)

MMQ的分析：韩国人下级不敢指出上级的错误是出名的，所以一开始有媒体揣测这次也是处在监控位置上的飞行员不敢指出操纵飞机的资深飞行员的错误。但这一次监控飞行员是右座的检查机长，无论从总飞行小时，777飞行经验，职衔和本次航班分工上来说都比左座资深，所以上述媒体揣测不能成立。再下面还有轮换副驾驶指出两个机长错误的事情，所以不敢挑战一说在这里不成立。至于有没有其他韩国或东亚文化的因素在里面，比如说给上级漠视下级的意见，给受训机长留面子等等，还要再看。

11:19:23，北加州空管批准OZ 214下降到6000英尺；11:20:55，批准下降到3000英尺；11:21:59,批准目视进近28L跑道。(出处：NTSB7月10日发布会)

MMQ的分析：由此可见，远在17英里以外机组就得到了目视进近的批准，自此高度全由机组自行控制，进一步证明不存在由于空管的原因造成机组进近时高度过高，更不存在空管引导的灌篮式进近。

在4000英尺时，机组发现高度稍高，于是在自动驾驶仪上设定了每分钟1500英尺的下降率。(出处：NTSB7月9日发布会)

MMQ的分析：空管对高度没限制了，机组自己飞高了，于是快速下降来补救

空管虽然解除了对高度的所有限制，却没有解除对速度的限制，要求机组在离跑道五英里之前一直保持180节的速度。(出处：NTSB7月10日发布会)

来看一下离跑道5英里处是什么位置，大致是San Mateo Bridge以北，Coyote Point Park以南

MMQ的分析：旧金山机场的28L和28R双跑道降落时，空管总是尽量安排两架飞机一前一后地到达左右两条跑道，这样对01L和01R跑道上的起飞作业影响最小，万一其中一架出事也不会波及到侧前或侧后方的另一架。这样一来对速度的要求就很严格，故有此180节的指令。

214航班放襟翼的速度不能超过160节。(出处：NTSB7月10日发布会)

MMQ的分析：如此机组在离跑道5英里之前都不能放襟翼和起落架完成降落构型。按3度下滑角粗略估算一下离跑道5英里处飞机的高度应该在5 miles * 5280 ft/mile * tan(3) = 1383英尺，就算1400英尺好了。

214航班在高度1400英尺处，速度170节，距离着地73秒。高度1000英尺处，速度149节，距离着地54秒。(出处：NTSB7月8日发布会)

214航班的降落参考速度是137节。(出处：NTSB7月7日发布会)

MMQ的分析：由此可见，着地前1分13秒，襟翼和起落架仍未放下，估计做完降落检查单离着地不到一分钟了。此时的速度仍大大高于137节的降落参考速度。由于空管此前对速度的限制，机组在降落前一分钟不到，高度1000英尺的情况下，仍未做好着陆准备。这对于常飞旧金山机场的飞行员不算什么，对于一个将近十年里头一次飞旧金山的受训机长可能就手忙脚乱了。补充，据NTSB7月11日发布会，做完降落检查单时离接地还有35秒，高度500英尺。

此前，机组在1600英尺高度解除自动驾驶，此时距离接地82秒。(出处：NTSB7月8日发布会)

自动油门处在准备(ARMED)位置。目标速度设在137节。两个Flight Director, 左座的FD关闭，右座的FD开启。(出处：NTSB7月9日发布会) 发动机处在慢车位。(出处：NTSB7月7日发布会)

1000英尺开始，观察员座位上的轮换副驾驶不断叫出“Sink Rate"下降速率的警告，指飞机下降过快，两前座无反应。(出处：韩国媒体援引韩国交通部发布会；华尔街日报援引NTSB调查人士。由于是两家不相关的媒体援引两个不相关的消息来源，其中一家颇有声誉，故此采信。本篇唯一采信的媒体报道) 补充，据NTSB7月11日发布会，副驾驶确实在高度500英尺以前叫过至少一次下降率，但在500英尺以下再没有叫过。

MMQ的评论：韩国人还算有点长进，副驾驶敢挑战两个机长了。可是上级不理下级这点依然如故。

500英尺高度，速度134节，距离接地34秒。(出处：NTSB7月8日发布会) 此时检查机长发现降落指示灯PAPI三红一白，高度过低，于是指示受训机长拉杆抬头。(出处：NTSB7月9日发布会) 受训机长声称此时被莫名的强光暂时炫目。(出处：NTSB7月10日发布会) 补充，据NTSB7月11日发布会，受训机长称此强光可能是太阳反光，并不影响其视力。

MMQ的分析：此时速度和高度都稍低，如果正确处置还来得及，短时间内处置无效就应复飞。然而检查机长却指示拉杆抬头，这是一个严重错误。他假设自动油门会自动保持137节的目标速度 (出处：NTSB7月9日发布会), 其实此时自动油门只是在准备(ARMED)位，估计是没有接通(ENGAGED)，或者有故障，总之发动机还在慢车位。在这种情况下抬头，只能更快地掉速度和高度。补充，据NTSB7月11日发布会，A/P, A/T和FD都工作正常。

500-200英尺之间，检查机长发现飞机水平偏离跑道中心线，于是机组修正。 (出处：NTSB7月9日发布会)

MMQ的分析：从事后照片看，当时偏右。在500英尺高度，你发现飞机又低，又慢，又偏右，你先解决哪个问题？先解决那个会要你命的问题！飞得低会要了你的命，飞得慢会要了你的命，太偏右可暂时不会要你的命。机组却选择先解决那个不要命的问题。

200英尺高度，速度118节，距离接地16秒。 (出处：NTSB7月8日发布会) 此时检查机长发现着陆指示灯PAPI四个红灯，并惊觉速度太低。 (出处：NTSB7月9日发布会)

MMQ的分析：错误地假设自动油门会保持速度；错误地在不加油门的情况下抬头；错误地花了18秒时间在并非紧迫的问题上，在这18秒内速度和高度真的恶化到了要命的地步。飞行学校教的：Four red and you are dead! 四个红灯，你丫死定了！

此时检查机长声称自己使飞机就复飞姿态。 (出处：NTSB7月9日发布会)

MMQ评论：其实就是更加抬头。速度慢，没推力的时候死得更快

同时去推油门，结果发现受训机长已经推了油门。 (出处：NTSB7月9日发布会)

MMQ评论：机组之间半点沟通没有。受训机长推了油门没有让检查机长知道；检查机长改变了飞机姿态也没有让受训机长知道。这两个人到底是谁在飞？检查机长要接管叫一声"I have control"呢？

高度125英尺，速度112节，距离接地8秒。 (出处：NTSB7月8日发布会)

距离接地7秒，机组里有人叫出加速。 (出处：NTSB7月7日发布会)

MMQ评论：这是CVR的记录，跟前述机组的回忆相比晚了8秒钟。要么机组记错了，实际推油门还晚了八秒钟；要么机组先推了油门过了八秒钟再叫加速。

发动机正常开始加推力，但发动机推力增加需要时间。距离接地4秒，失速警告启动。 (出处：NTSB7月7日发布会) 距离接地3秒，速度103节，发动机50%推力并增加中。 (出处：NTSB7月8日发布会)

MMQ评论：那个在航展上把320飞到树林里的法航机长灵魂附体。说那次320飞控有问题的都可以歇了。

距离接地1.5秒，机组里有人叫复飞。(出处：NTSB7月7日发布会)

MMQ的评论：CVR记录和检查机长所声称的复飞时间差了差不多15秒

速度106节，起落架先撞上防波堤，然后尾部撞上防波堤。 (出处：NTSB7月8日发布会)

坐在飞机尾部的四个空乘，三个连座位一起被甩出飞机，一个受伤困在飞机里。 (出处：NTSB7月10日发布会)

MMQ的评论：这解释了为什么开始时有乘客说撤离时完全不见空乘协助，凡是从尾部撤离的人，都不会看见空乘的。

飞机停下后，机组开始指示空乘不要紧急撤离，并广播要求所有人留在位置上。90秒钟后空乘报告右发动机在机身外起火始下撤离令。 (出处：NTSB7月10日发布会)

MMQ的评论：在紧急情况下机组要首先确认没有危险才下撤离令，这是常规，但这用得了90秒钟吗？而且机长给出的延迟撤离的理由是他要和塔台通话呼叫救援，不知脑袋怎么想的。90秒钟够全体撤离一遍了，90秒钟也够大火烧进机舱了。
************************************
MMQ总结：三个关键，机组在最后的两分半钟里用了多种自动驾驶和自动油门的模式 (出处：NTSB7月10日发布会)，究竟是哪些组合？两个FD一开一关也是其中因素之一。如果其中有某些组合里自动油门不会自行接通，而机组误以为会，本MMQ是不会吃惊的。记得华航140吗？韩国人和华航真是难兄难弟两祥瑞。

有了自动的，就不会飞手动的了；有了自动油门，连监控速度都不做了。那个法航447的二愣子还真不是唯一的一个。

座舱资源管理太乱，机组沟通严重不良，江山易改，本性难移。

李根 · 发表于 2013-7-12 03:07:58

茉莉 · 发表于 2013-7-12 03:12:37

终于等到神牛评论了

夏翁 · 发表于 2013-7-12 03:27:52

唉，有了自动挡，还有几个人记得手排挡？

冰蚁 · 发表于 2013-7-12 03:53:00

夏翁发表于 2013-7-11 14:27 . L3 b' w5 x! J Q0 a3 }. V, d: {
唉，有了自动挡，还有几个人记得手排挡？

那也至少会经常看看速度表，有没有超速啥的。开飞机的那两个就是俩超级棒槌。

老马丁 · 发表于 2013-7-12 04:05:21

问一下啊。
从管理上，体制上来说，这两个sb是不是从此再也不能祸害乘客了？

holycow · 发表于 2013-7-12 04:07:31

老马丁发表于 2013-7-11 12:05 ! R: T$ r1 M/ Y
问一下啊。% f ]2 z) g, D) Y
从管理上，体制上来说，这两个sb是不是从此再也不能祸害乘客了？ ...

按照韩国的法律，最轻处罚是去劳改营。可见挖煤不是金家的专利

老马丁 · 发表于 2013-7-12 04:09:27

holycow 发表于 2013-7-12 04:07
6 B5 D# _% P% J) I按照韩国的法律，最轻处罚是去劳改营。可见挖煤不是金家的专利

我问驾驶员是不是从此再也不能开飞机了？劳改劳教未免过了

holycow · 发表于 2013-7-12 04:14:42

老马丁发表于 2013-7-11 12:09
* U& J- r; [4 s我问驾驶员是不是从此再也不能开飞机了？劳改劳教未免过了

现在当然要配合调查，回韩国要上法庭，都不能飞。等这两个人坐牢或劳改几年后出来，执照也没了，技艺也废了，自然就更不能飞了。

老马丁 · 发表于 2013-7-12 04:17:57

holycow 发表于 2013-7-12 04:14 - q+ r, e6 U1 G
现在当然要配合调查，回韩国要上法庭，都不能飞。等这两个人坐牢或劳改几年后出来，执照也没了，技艺也废 ...

飞行员这个工作还真不好干。其实犯过错误的飞行员经验丰富，不让飞等于白交了学费。

holycow · 发表于 2013-7-12 05:10:32

老马丁发表于 2013-7-11 12:17
7 P) h& V/ W( b% o飞行员这个工作还真不好干。其实犯过错误的飞行员经验丰富，不让飞等于白交了学费。 ...

那要看飞行员的心理素质，心理素质好的涨了经验也没有留下阴影，或者知道怎样处理阴影；心理素质不好的从此心理障碍。我可不认为这两个棒子属于心理素质好的那一类。

xlan1976 · 发表于 2013-7-12 05:39:19

本帖最后由 xlan1976 于 2013-7-12 05:45 编辑

帖子看完了，嗯，神牛补充的资料很全，也令俺确实觉得几位机组需要总结的经验教训太多了。。

说一下我的看法。
因为俺们公司没有777，所以对777具体的自动油门的工作逻辑俺也是不甚了了，不过波音飞机的基本设计原则都是一样的。通常来说，自动油门的接通有比较复杂的逻辑，当然所有自动油门接通的前提都是MCP板上的自动油门预位电门处于预位位（ARM），接下来就要看飞机处于何种状态之下了。如果自动油门没有按照机组预料的方式接通，可以人工接通自动油门比如按压MCP板上的自动油门模式电门。自动油门断开则有几种形式，前推油门杆可以断开自动油门，不论预位电门在什么位置，因为波音飞机上手动操纵永远具有最高的优先权。按压油门杆两侧的自动油门脱开电门也可以断开自动油门。此外，当飞机不处在自动油门工作的逻辑下时自动油门也会自动断开。如果自动油门断开，机组可以选择手动操纵或再次人工接通自动油门。
我查了一下我们公司的飞行手册，在自动驾驶飞行指引仪系统（AFDS）程序下（包含使用自动油门），机组应时刻关注飞机的航道、垂直轨迹和速度，并关注自动工作方式是否发生变化，同时手册还要求机组在自动驾驶工作最低高度前或建立目视参考后，断开自动驾驶和自动油门，手动操纵。
综上，机组的行为就有点让人难以理解，首先长时间不关注飞机的高度和速度导致飞行高度和速度总是不处于正常范围。此外机组为何如此痴迷于自动油门也是不可思议的，冰蚁的日志与神牛所述有所不同，按冰蚁所述，机组前推油门杆是在触地前34秒，无线电高度500英尺左右时，如果是这样，说明机组在如此低的高度断开自动油门后又尝试接通自动油门，而且不仅使用的方法不对，在还没有确认自动油门接通的情况下就想当然的认为已经接通。。即便如神牛所说，在这样的高度下和着陆条件下，依然使用自动油门而且不是通过仪表确认自动油门工作，而是以为自动油门在工作，也只能说明机组此时的思维已处于极度混乱之中。。
NTSB对于飞机故障的调查应该是集中于调查自动油门未接通是否符合777飞机自动油门工作的逻辑，这个不难查清，而且应该说这一点对于事故的发生没有太大影响。
从目前来看，各种证据都指向机组犯下了低级错误，不过前事不忘，后事之师。对人为因素的研究表明，任何一个人为差错都不是孤立的和偶然的，而且在环境因素没有改变的情况下，也并不意味着换个人上去就能做的更好。。从此次事件看，我觉得首先机组在飞行前准备上就有很大的问题，显然机组没有对在旧金山机场目视进近作详细的准备，而在该机场可能需要目视进近完成着陆应该是机组在起飞前就应该知道的。另外机组资源分配上是否也有值得商榷的地方。这种长航线为了保证机组精力通常采用2+2的形式，即两人负责起飞和前半航程，2人负责着陆和后半航程，不太清楚轮换机长的资质，但两个都是对自己岗位没太多经验的人员组合应该是尽量避免的。另外韩亚航空的飞行手册和日常训练中是否强调进近着陆时的手动操纵和对关键参数的监控也值得关注。

holycow · 发表于 2013-7-12 05:45:52

xlan1976 发表于 2013-7-11 13:39
* [. Q8 v- |7 g帖子看完了，嗯，神牛补充的资料很全，也令俺确实觉得几位机组需要总结的经验教训太多了。。说一下 ...

不清楚轮换机长的总飞行时间，但在777上的飞行时间是3700小时，比检查机长要高。NTSB解释轮换机长不坐驾驶舱是韩亚的政策，估计是防止驾驶舱里机长太多～～

双清 · 发表于 2013-7-12 07:52:33

NTSB 的女主席看上去挺年轻的。讲话也很有条理。

知于行 · 发表于 2013-7-12 08:28:52

holycow 发表于 2013-7-12 05:45 3 l$ b" k1 j. q* W! e5 ]
不清楚轮换机长的总飞行时间，但在777上的飞行时间是3700小时，比检查机长要高。NTSB解释轮换机长不坐驾 ...

看来飞行员对机场严重不熟悉啊

时使物然 · 发表于 2013-7-12 08:34:17

棒子就是棒子，永远都的棒子

五月 · 发表于 2013-7-12 09:05:50

终于等来神牛的评论。看来韩国人的飞机不能坐，再便宜也不能坐。

树和藤的树 · 发表于 2013-7-12 09:10:18

深以为然！！！

财迷心窍 · 发表于 2013-7-12 09:27:23

本帖最后由财迷心窍于 2013-7-12 09:30 编辑

加个资料，SFO塔台录音。按听译者的说法，后面韩亚飞行员的说话根本听不懂。

SFO：Asiana 214 heavy San Francisco Tower Runway 28L cleared to land

Asiana 214重型，SFO塔台，跑道28L可以降落

214：Enter 28L, Asian 214

28L跑道降落，Asiana 214 （这里OZ的飞行员貌似说的是2L8，无语……）

SFO：Skywest 5 427 Fly Runway and contact Norcal Departure

Skywest 5 427 沿跑道指向飞行，联系Norcal离场（感谢Studentpilot指正）

5 427：Go over to departures Skywest 5 427 and good day

联系离场，5 427，再见

85：Flight United 85

航班United 85

SFO：United 85, er

United 85，呃

85：Yes that is 85 at the end. We might need a few more minutes. Just a heads up.

是的，这里是滑行道尽头的85号航班，我们需要多一点时间准备，先告诉您一声（感谢Zulu5指正）

SFO：United 85, roger. Hold short runway to your left. Let me know when you’re ready.

United 85，收到，在你左边的跑道外等待，准备好后告诉我

85：Hold runway to left，United 85

左边跑道外等待，United 85

5 452：San Francisco Tower, Skywest 5 452 quiet bridge （？）visual 28R

SFO塔台，Skywest 5 452，跑道28R目视了

SFO：5 452, San Francisco Tower, Runway 28R clear to land

5 452航班，SFO塔台，跑道28R可以降落

5 452：Cleared to land Skywest 5 452…

可以降落，Skywest 5 452

这时旁边有人说 What happened over there（那边发生了什么？！）

737：San Francisco Tower Skyhawk 737 is going around and … 500 feet over San Carlos

SFO塔台，Skyhawk 737航班正在复飞，……现在在San Carlos 500英尺上空

SFO：Skyhawk 6389 Maintain 3000

Skyhawk 6389 保持3000英尺

6389：3000, 6389

保持3000英尺，6389

214：Tower, Asiana 214

塔台，这里是Asiana214航班

SFO：214 heavy emergency vehicles are responding

214重型，紧急车辆已经出发

214：Asiana 214

SFO：Emergency Responding

紧急车辆已经出发

214：OK ere r er

好的，呃，呃……

SFO：Cessna 737ZD, San Francisco Tower, remain clear of the san Francisco class bravo airspace, contact san carlos tower

塞斯纳737ZD，SFO塔台，不要进入SFO B类空域，联系San Carlos塔台

737ZD：7ZD contact san carlos tower and remain clear (印度口音)

联系San Carlos塔台并不要进入B类空域，7ZD

SFO：Helicopter 3SF leaving the bravo airspace in 2 miles, radar services terminated, squawk maintain VFR, frequency change approved.

直升机3SF，你2英里后就要离开B类空域，雷达引导服务终止，应答机保持VFR，允许改变频率

SFO：Horizon 6……

214：Asiana 214?

SFO：Asiana 214 heavy, San Francisco Tower

Asiana 214重型，这里是SFO塔台

214：It’s a Er er er, we’re ere r er （韩亚飞行员开始语无伦次）

SFO：Horizon 635 fly at 265 maintain 3100

Horizon 635，飞航向265保持3100英尺

635：265,3100

飞265保持3100英尺

214：？？？ (韩亚飞行员说什么听不懂)

SFO：Asiana 214 heavy, emergency vehicles are responding. We have everyone on their way

Asiana 214重型，紧急车辆已经出发，我们所有人都在路上了

214：All right

好的

SFO：Skywest 5 452 San Francisco Tower Go Around

Skywest 5 452，SFO塔台，请复飞

5 452：Go Around Skywest 5 452

复飞，收到，Skywest 5 452

SFO：Skywest 5 452 fly heading 280 maintain 3000

Skywest 5 452 飞航向280，保持3000英尺

5 452：280, 3000 Skywest 5 452

飞280，保持3000，Skywest 5 452

SFO：Horizon 635 fly to 265 maintain 3100

Horizon 635，飞航向265保持3100英尺

635：We’re flying 265, 3100,635

我们现在在飞265，保持3100英尺，635

SFO：Contact Norcal Departure on 135.1

联系Norcal离场135.1

635：35.1, 635

SFO：Skywest 5 452 contact Norcal Departure on 135.1

Skywest5 452 联系Norcal离场135.1

5 452：35.1

橡树村 · 发表于 2013-7-12 09:29:39

holycow 发表于 2013-7-12 04:14
' U* y9 }" o% b7 T4 e: Z/ Z# u现在当然要配合调查，回韩国要上法庭，都不能飞。等这两个人坐牢或劳改几年后出来，执照也没了，技艺也废 ...

飞小飞机不限制吧？

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