冰原坠机(完)

holycow

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事情到此真是个好莱坞式的结局：阴谋终于被揭露，正义得到了伸张。要是以马洪法官的报告作结论，新西兰航空的CEO和手下几个高管都得按伪证罪起诉。新西兰航空于是告到伦敦的枢密院，要求推翻马洪法官的报告。枢密院来了个捣浆糊，裁定马洪法官对于事故原因的结论成立，但管理人员的伪证罪由于缺乏证据不能成立，一干人等逃过了起诉。尽管如此，报告出街以后新西兰航空的CEO和高管们早已身败名裂，只有下台谢罪。
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/ @6 u7 i) ~& t4 X: \但在国际民航界，齐平代尔报告和马洪报告带来的冲击波到今天也没有完全平息。是什么原因让两个调查在相同的事实基础上作出两个截然相反的结论？哪个结论是对的？还是两个都有问题？

首先必须指出齐平代尔并不是新西兰航空的同谋，从一开始新西兰航空推迟向他通报事故的发生开始，齐平代尔其实对新西兰航空就有意见了，更不要说共谋掩盖事实了。齐平代尔是专业的空难调查员，他所作的报告是技术报告。那年头技术报告的范围就是安全规章是什么，有没有违章，什么人违章。对于飞行员，机械师，空管，安全规章是什么是非常清楚的；但对于公司的管理和运营政府机构有没有订安全规章呢？既然政府没有订，按当时的理解这就不是齐平代尔的调查范围，他也就只能得出柯林斯机长违章提前下降这一结论。
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马洪法官的皇家委员会可没有这个限制，马洪也不是技术人员，没有技术人员的思维定式。马洪报告的强有力的推论是灾难的原因不能光从技术方面去找，不能光在操作人员身上找，公司管理和公司文化一样可以是灾难发生的原因。这一思路现在已完全被国际上的专业调查机构接受，不光是空难调查，其他工业事故调查的范围都会包括公司的管理，这是马洪报告最主要的贡献。

9 x! {* c8 m( u, S: |2 {但是马洪报告是不是矫枉过正了？报告的结论机组对事故的发生不负任何责任，岂不是把机长违章的行为一笔勾销了？要知道不管是新西兰航空，新西兰民航局还是美国海军，全都同意这段航路的最低安全高度是一万六千英尺，当天跟在901航班后面的那架C-141就算是飞行在一马平川的麦克默多海湾中心线上，仍然老老实实地保持在一万六千英尺高度，直到麦克默多的雷达能够引导下降。那柯林斯机长凭什么在知道低云，云下有降雪情况下，在离麦克默多还有43海里并在雷达控制范围之外就下降到最低安全高度以下呢？
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/ }" @  R. V) b7 ], Z4 L所有事故的发生，都不是由于单一的某个原因，而是多个因素，由于这样那样的原因或运气，在特定时间同时发生才会导致事故。回顾一下901航班的事故链，我们可以看到各种因素是怎样交织在一起的：
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, v2 |: @- t  i2 ~) d# D* m0 [事故发生两年前，新西兰航空开始规划南极航路，航路上最后一个坐标点定为东经166度58分，南纬77度53分，麦克默多考察站的实际位置。坐标点也因此命名为麦克默多。规划这段航路的人不是脑残就是没做功课，因为航路正从一座一万两千英尺的山上方穿过。就算是大晴天，山头附近的气流都可能极不稳定，这样设定航路，怎么说都不是好主意。
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& ?) j5 H) S' J9 c$ B: L' r由于未知的原因，实际执行的坐标是东经164度48分，南纬77度53分，向西避开了火山。这是个错误的巧合吗？多半不是，因为这几乎和美国海军的航路重合。最大的可能是新西兰航空里面有人做了功课，发现原航路上有山，美国人是往西边绕的，于是参考了老美的航路。这也是为什么培训会用美国海军的导航图。但是，这一改动没有文档记录，坐标点也没有改名。

以后14个月，飞行员们沿着“错误”的航路飞行，于是口耳相传，人人知道航路是在麦克默多海湾上空。在这段时间的观光飞行中，次次天气大好(观光航班是两星期一次，仅夏季执行，所以14个月一共没几次)，每次飞行员都在绝佳的目视条件下提前降高，让乘客饱览南极风光。这打出了观光航班的名声，也在飞行员中形成了一个思维定式：航路很安全，观光航班飞低一点也是公司默许的，要不谁来坐？

11月14日，认真的威尔逊机长核查了一下，发现“麦克默多坐标点”原来不在麦克默多上空。到了这时，已经没有人记得当初改坐标这回事了，又没有文档记录。坐标点的名字说明它应该在麦克默多上空啊？那改成“正确”坐标吧。
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管理流程混乱，忘了通知机组。
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柯林斯机长按思维定式，提前降高。

- u/ r8 h3 j4 Y倒霉的是当天是第一次天气不好，出现白视。

$ S: m. k" E% e5 H6 ]& ]1 Y, c7 j5 t只要任何一个因素不出现，就不会有这次诡异的事故。那现在还能说柯林斯机长的违章不是事故原因之一吗？

& @5 h) T7 R, Z+ i安全规章的作用，是提供尽可能多的安全裕度。每次违反安全规章，都会减少一维或几维安全裕度，但其他的安全裕度多半还在，这就是为什么违章的人很多，99%都没出事。柯林斯机长在决定下降时，他虽然降到了最低安全高度以下，但认为还有两个安全裕度在那里：
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航线在麦克默多海湾上空，前方没有障碍物
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+ g4 a5 l! M* c9 V云下能见度40英里，有障碍物也能及时发现
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4 U. {) e4 o' ~6 Q  H2 d* R不幸的是，安全裕度是能在不知不觉间消失的，可能是由于猪一样的队友(运营中心)，也可能是由于神一样的对手(白视)。当猪一样的队友和神一样的对手同时出现时，安全裕度降到了零。
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2 Q" D/ J* s% v' z永远不要消除自己能控制的安全裕度，还是那句老话 -- 小心驶得万年船。
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李根

永远不要消除自己能控制的安全裕度，还是那句老话 -- 小心驶得万年船

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东湖珞珈

正在检讨我星期天犯的错误，看到这段心有戚戚

martian

东湖珞珈 发表于 2013-1-31 04:02
# b8 W* j- ~7 ~! N4 v- f+ ]" T正在检讨我星期天犯的错误，看到这段心有戚戚

8 z' w% y) e, o9 k5 r- F" I星期天的事详细说说吧

绿葱头

安全第一啊
2 X, u( ^4 T/ ?0 `5 x0 U  N( q连载结束，现在放上维基链接，不算剧透了，呵呵
) i; L+ ]: Y# H. P8 c0 l1 |0 a6 Lhttp://zh.wikipedia.org/wiki/%E6 ... F%E7%A9%BA%E9%9B%A3

索伦

“永远不要消除自己能控制的安全裕度”！
0 }' T1 K3 O! B# [+ W) E这是任何行业都要记住的。
感谢这个好帖子！

晨枫

# H6 m5 _" Q, U% ^. r; k
这是安全管理里最大的敌人：normalization of deviance。不知道多少重大事故就是这里来的。

桃李不言

改航线这种事居然没有正式文档记录

holycow

桃李不言 发表于 2013-2-4 07:47
改航线这种事居然没有正式文档记录

3 e( ]% G. |) R1 P所以纽航的CEO在调查庭上说他经营公司基本不靠文件只靠口头指令还真不算撒谎，这公司从上到下都是一个德行。这样的地方不出事真是没天理。

xlan1976

好文章就是看着有点累，得不时到前面去翻来对照。。。
话说这个事故把我们学人为因素的几大理论滤了个遍，从墨菲定律到啥冰山理论、奶酪理论还有圆盘漏洞理论全都可以用这个来分析。
4 ]6 A- D4 O" v; t/ ^* P由此可见完备的文字记录和可溯性记录是多么重要，这也是适航管理的一个重要要求。

雨落田园

楼主威武！