TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-1 12:11 编辑
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齐平代尔在南极开始了他的调查。两个黑盒子很快都找到了,在黑盒子解码完成之前,齐平代尔主要的调查手段是乘客们的照片记录。
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这是一架观光班机,也就是说所有的乘客不是带了照相机就是带了录像机,录像带在坠机时大部分损毁了,但是相机里的底片有60%幸存了下来。所有的底片都在南极考察站的暗房里冲洗出来,通过这些照片和拍照的时间,再加上汤普森博士和南极考察队员们对周边地形地貌的知识,齐平代尔可以精确地推断出901航班的飞行路线,飞行高度和当时的天气情况。从最后拍摄的那部分照片来看,飞机当时正在云下飞行。鉴于当时的云底高度是两千英尺,而柯林斯机长为了保持目视地面在云底下方五百英尺处飞行,这就解释了为什么坠机时飞机是在一千五百英尺的高度上。
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齐平代尔也访谈了麦克默多基地的那些南极飞行老手们,特别是那天跟在901航班后面的那架C-141的飞行员。据那位飞行员说,他接近麦克默多时的天气是阴天,低云,整个罗斯岛和埃里伯斯山都笼罩在云层里,完全看不见。他保持在一万六千英尺高度,完全依靠仪表导航,当距离麦克默多基地38海里时基地的雷达发现了他,于是他在雷达引导下穿云下降。云顶高一万两千五百英尺,云底两千英尺,云下能见度甚佳。这位飞行员还向齐平代尔说明了极地飞行常见的“白视(white-out)”现象。“白视”是相对于“黑视(black-out)”而言的,黑视是战斗机飞行员进行高过载机动时短暂丧失视力,而白视是在极地地区云下飞行的一种特有现象:在这种情况下,飞机的下方是白色的雪原,上方是云底,在雪地的反光下也是接近白色;下方的雪原和上方的白云在视野中无限地向前延伸,最后相交于无限远处的地平线。人的眼睛判断形状距离是要依靠物体和周边环境的对比的,在这样一个上下左右前后净是白茫茫一片的环境里,飞行员会丧失判断地形地貌和距离的能力,如果正前方有一个缓缓上升的山坡,山坡上全是白雪,而低云的云底在半山处,在飞行员的眼睛里,这和一马平川的广阔雪原没什么两样。这种情况下,普通的目视飞行规章完全不适用,你可以严格按照目视飞行的规章执行,但是仍然没有目视发现障碍物的能力。这就是为什么当天他在得到雷达引导之前严格保持在一万六千英尺高度飞行。" K D. b% T6 A) `* F
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齐平代尔立刻明白了,这就是为什么机组在40英里的能见度之下把飞机撞到了半山腰上!
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在南极花了两个星期,齐平代尔又动身前往美国继续调查工作。当齐平代尔满世界调查访谈的时候,新西兰国内已经等不及了,这个特大灾难国内各方都在等着调查结果,结果一天不出炉,各种放话爆料阴谋论就满天飞。1980年3月,按照英联邦国家的惯例,新西兰司法部长在议会宣布由彼得.马洪大法官牵头另组一个皇家调查委员会,在齐平代尔报告之外,皇家调查委员会将向议会提出自己的报告。9 x% `4 R) _; m' X) n
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在这样的压力下,齐平代尔于1980年5月31日向新西兰交通部长提交了他的调查报告,三个星期之后,齐平代尔报告向社会公开。2 J0 w4 x) q$ o1 G8 g/ G$ g f
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齐平代尔的报告排除了机械,天气,导航等因素,报告指出:
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+ E3 [& b6 E6 c7 P6 U事故的原因在于柯林斯机长违章提前下降。根据新西兰航空公司航线培训中心对柯林斯机组的培训,公司的飞行章程是在麦克默多基地以北必须保持一万六千英尺的高度进近,只有在麦克默多为中心的给定区域内才能降到这一高度以下。如要在目视条件下飞行,需能见度20公里以上并且没有降雪。柯林斯机长在得到麦克默多天气报告云下有小雪的情况下,仍然在基地以北43海里处就提前穿云下降,还是在没有得到基地雷达引导的情况下,这是显而易见的违章飞行。
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机组漠视了危险的警示信号。柯林斯机组和麦克默多的通讯,在高频段完全正常,在甚高频段则除了一个45秒的窗口之外,完全无法联系。由无线电学原理,高频通讯并不要求通讯双方之间没有障碍物,但甚高频通讯则有这个要求。高频畅通和甚高频联系不上,这就说明在901航班和麦克默多基地之间有障碍物。45秒种的短暂甚高频通讯窗口正是在航班盘旋下降过程中出现的,这说明盘旋过程中偏离预定航路障碍物暂时不再阻碍通讯,但一旦回到正常航路通讯又立刻中断。这样的警讯没有引起机组的足够重视。另外,无法锁定塔康导航台信号也是同样的警示,这也被机组忽略了。6 j$ y9 |6 N' E0 q0 @
" |1 g0 S3 {0 f: M7 H( F报告对新西兰航空的航线培训也提出了批评:) S7 i1 r# F4 w* U) L+ }
- B3 v" I- n0 e培训完全没有提极地飞行特有的白视现象,也没有安排机组在执行航班前搭乘其他的南极观光航班实地体验,致机组除一人外均无南极飞行经验,留下了安全隐患。, K; e0 j& Y J" `+ _2 n; Y
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没有将航线的规章送交麦克默多空管,以致空管批准了柯林斯机长违章下降的请求。但即使空管批准,机长仍对遵守公司章程负全责。, u* Z! l( i! V
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培训时说麦克默多机场全向导航信标坏了,实际仍在正常工作,使机组少了一个导航手段。鉴于本次航班中导航正常,这一错误未造成后果。' p" J, J, Z5 U# R" u) s
7 d& _# b8 ]& ~ w9 H+ _3 W$ S培训所用地图有缺陷,发给机组的美国海军无线电导航图上的航路和901航班的航路不符。培训时完全没有发给机组等高线地形图,执行航班当天下发的地形图又是三百万分之一和五百万分之一的比例尺,完全不适用。培训时讨论最后进近阶段航路使用的地图竟是乘客手册上的地图。) H( `* B( N Y
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对于整个事故的过程,齐平代尔报告图示如下:
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, g; ^3 K9 ~3 l" l3 D1 g综上所述,报告认为事故的原因是柯林斯机长违章在没有雷达引导的情况下提前下降,在极地白视的情况下未能发现航路前方的障碍物,又未能注意到关于危险的警讯。等到近地警告系统在撞地前6秒钟报警时,机组虽及时反应,但为时已晚。7 H. x- V0 A$ W, M8 X5 a9 s
' r- U1 t! z: i: `另外一边,1980年7月,马洪法官的皇家调查委员会正式开始工作,1981年5月1日,皇家委员会报告在新西兰议会公开。马洪报告彻底推翻了齐平代尔报告的结论,报告像一颗重磅炸弹,不仅新西兰全国大哗,连整个国际民航界也为之震动。# x0 k4 Z. n( h# [$ u# K
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