TA的每日心情 | 奋斗 2025-7-3 23:02 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
& x1 L* w" C) |( q# f+ Z5 k4 Q7 }由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
' m9 W9 y' `: X# L@晨枫 自动化的迷思( { U, E* }. v+ Z
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。; [/ @5 A1 b: P% Q$ y2 J
) q1 l Q0 O1 S# v4 W4 z晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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u4 }4 i7 Q! q# |这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。& ], ^; m2 I9 K7 D- V
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。( J" F4 g" w0 M$ Y
5 ]- ?! j+ Q; k5 V) [随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。% D( |9 u) `1 u/ w
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华航140坠机示意图
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n. @1 i3 `0 m+ G! l9 \根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。9 c# e q. Q8 w I8 e
2 ? u T4 |% I) e$ m2 S在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。9 F/ |9 T/ A/ J$ m- _; `2 m: @
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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$ i% Y2 ~# `! M2 g$ N3 v几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ }( O/ v" o# S8 }
% Z' W& r1 U* Q' u2 d6 R# [' S7 V% K8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”7 ^) M6 M. u" Z) R" G4 q) Y
# E$ y: Z+ F. ] p8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。- `3 V) @# b! A: B( m- X, ?
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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* A% W! D9 c v$ |鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”: Q0 q+ Y3 m! s4 N: o! s! H: ?
% Q5 H# ^* { M! l6 ]. e \9 V8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”- u, Q) s: V$ A9 O. M% e
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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; d" G5 `* o6 T2 ]7 L i$ }2 r8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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+ C, o, n- Z' U# b0 {; Q0 K8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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$ Y$ W8 n- w* n: d% |( ], ~8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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2 p" w' `4 l$ K0 W# h/ S' {8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”4 F% o9 W: m" {! S6 x( v
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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( ?6 R8 Q; y# i) V6 L$ S0 U8:11:45 机长:“截获下滑道!”2 L ^# {/ S& ?0 k3 ?+ g
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 m# H' s" s4 p2 L! S" J
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。% [4 a, L C$ ~( J5 d
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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2 G* b: ~1 B3 Y5 _. }/ h8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”+ Z* j' w! g/ q% H) |; t" Y
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。6 K! R1 D+ z9 ?( x8 A2 m- Q
" j5 ^1 d% z5 T! |$ F8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”! A1 _: W/ ?, Y
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。: P/ Z6 g& n& P0 H* r
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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- q6 @0 G% N3 Q( i8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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+ F' w0 j' G; d* Y( H! Z# M8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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# z1 E4 @( J# a: h" Y/ P8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。2 Z" t+ \- u/ y+ f+ E
: r0 k" A9 P# k) r9 i3 K8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”$ z5 @9 [; w# W& t4 y
2 ^5 X0 x+ P- ^3 v8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”; n+ I& ~1 }9 k/ f* D" C/ j: M
7 ]' J/ j" h+ X! I8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”# y3 D+ Q% l9 V1 m% M
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。7 _+ t4 c T0 w; X w
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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9 V7 H/ [8 ^8 f6 A' r8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”9 n4 O6 F! t! B. n. Z, w" y% D
* x7 t# w- V' K7 T. Z: B) |5 D8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, p, N) b) N* d
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”: Z2 U8 b0 c6 x# q0 M; T* w
6 V* L& G: M3 g& [1 V/ `" {副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, L+ L1 ?8 t% Y' f5 D: U8 k+ g2 o: @3 K
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
* |( m1 l- q* J0 L" O 副驾驶:“是!”' J- E6 g6 g* \, S
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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. A: V6 _" N0 s8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”$ c. R6 n: k6 ~2 Q3 n
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# R* t: T: r( x9 {
' u5 u* t) X: `) N% ~9 L/ N8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”" e G' E6 U$ S
7 `. T! K0 l( A: ^; n( c飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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' q; X" R, N; ~3 Z4 h2 M, H机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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, T2 n8 y# v* c9 C1 P) H- m& {8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”( [" e: R1 E9 h2 B! W" |" ~' y. B
* Z) \' ]$ l- y! }8 n7 d8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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/ F0 `+ u; q& M* A6 t2 O8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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. x8 J) z4 @) s1 M4 B2 N! b4 O随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”7 }% @# D1 G1 y [: h
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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# M* x. G# Z, i% z- p- [9 Z8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' N6 h& G3 ?+ r8 v( x6 e
, c* r! D4 y5 K% X8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" X& d' ]3 @- o+ T* Q0 ]
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。1 K# c e. o, L- p+ a
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”/ H( W# ?7 `3 b. i5 Q
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8:15:23 总警告' x7 R8 f2 |+ X) e0 K
, i" d3 x6 O* w# [8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告+ g( M; S( T) F, ~( x
8 z9 N7 s5 v. v1 E; a+ H8:15:31 第三声总警告6 k& b, ~8 r/ t! S3 v2 ?
副驾驶:“设定,设定...往下推!”8 b8 ]( C9 z& |6 z' S
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”2 D. E! Y! M1 @8 K3 A
副驾驶:“动力!”
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$ ?( K/ {% O1 N1 z/ \8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆* J5 c. `$ w6 {1 m l" q8 H
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”/ n5 p5 @. L- \7 r8 L* g
机长:“啊----”
" I. c5 ]" ?- T W 副驾驶:“动力!动力!”
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# ^% ~/ V' c5 z, _$ D3 g8:15:40 失速警告2 M0 d+ k/ E# o" n9 u
机长:“啊----”) g0 S% Y* Q1 a2 m# X
副驾驶:“动力!”
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* }! \, t# G; r# D# ?8 A! ? 副驾驶:“动力!”& f* u9 y. T. o5 C
机长:“啊----” d. g% [1 t3 t0 o( Z
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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