TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
# l5 E3 p. Z0 E由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 " z4 S" P, t1 u- N1 i/ E% x
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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: A' q. b! o# z+ k% ~+ v" e2 h当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。% l7 @& g) v1 S1 m2 J
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; d: D/ G0 ~! x0 F7 r
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 }$ P- |% A3 q3 W Z/ S4 H. ?/ _& i华航140坠机示意图1 z4 u: H! @' ~. Z, w3 ]6 c$ W
/ e; c. v2 C4 G, Q6 t根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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. g5 n8 F4 y, h# e3 }4 E在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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* ~2 J' K4 A& B) Q3 Y/ q8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”; L/ `& N) W( u% y4 s
' n( t2 D# {. T; x8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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% p+ v( @6 J% t: d8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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$ x* O: y* B2 J. s" C+ X1 K3 F6 ~8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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# M9 q9 t" s* c1 k$ Y4 W/ V鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”# K B& K) d2 F0 P! ?, T) j+ _
?! E B" J5 c( ^$ F. g/ ]. f8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”% g* z# N7 c# k- M5 T
! |8 m9 K: _3 V* |! i3 g( [- T8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”+ [' ~- q- ~5 H. H# W& z) X* y
* D# F7 y) e! G: N c! J- h" b8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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5 A M t- ]0 e5 ?8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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) P" C. a# l; d' g4 i8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# Z! L5 }- n) u, T% B- k, u1 f0 s
m5 w. _: N! {0 E* Q0 [5 l8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”" h7 W9 w `4 l2 ~+ U6 @: }
) x1 l L# R) e3 b副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”3 y/ ~5 d1 m( E0 y0 a% {
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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( u6 V5 r9 u6 A3 \复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。, ^) a* l3 B0 D3 a3 y1 a' P6 c
( ?3 F5 ?9 G* l- Q* ~6 N) J8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! O& H5 [6 {# O: r, b
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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% A# \2 V1 u2 i! P8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。% k) F% t. v: _0 Q) ~/ B
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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( y8 c* w8 t4 p6 s: z" A8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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l4 T7 P! C- ^# ^2 h5 v8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- C4 @8 x; {1 q; D
& W8 _$ v/ F- I1 z, o6 Q& z8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”, R" y8 u- Z" Y- c' v* E" _+ c8 p
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。& Z" a2 [# @) }3 i4 V- `6 m
4 l1 V) a( M0 V8 t' o5 n8 g$ S! K" a8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”+ O! F9 e% F1 {, v7 |
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' x" r" O( F$ b5 R
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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1 v) U. u1 P& _6 S6 r8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”- w) B( K1 w( q5 o7 o
0 |' ^8 r! a3 G. K* H1 h% T8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。) y$ l: A) y! V9 h: `9 a j
! s2 ^/ s9 L! s5 w# g8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
: m" | x7 l7 a& | 副驾驶:“是!”, `6 p5 J% E' @6 u
2 X; {1 y2 f* ^8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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# r3 X" Y5 r: v8 O j副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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- F. K" L/ O- n* X p9 A8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”5 L, A9 V- {- w) y# T, _
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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1 R* S6 U4 k' [飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。: X' g0 _+ I% @* m3 s u# K) B
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。! m$ c J- N6 a7 F9 q# ?, [
. T- }2 Q# o5 b/ f: v. f8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”: H8 m. e f- N3 ~# M+ `
7 n5 S- x& |6 X" Z4 g1 B4 p9 G( W8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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l- u1 X- n0 {4 i8 @0 [* N( z随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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9 H* ~' z6 t# r+ ?6 V6 [8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。/ q% W4 Q w. u- k0 L/ @
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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0 d7 a% M! R4 F. _4 k, L# V( N8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。6 Z4 H, S- Y8 `: K Q {$ f
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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3 z. q" y7 {3 w+ @8:15:23 总警告. K/ X" |, q6 u7 S9 s8 g3 ~& }
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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, \ c: o) a; z* v4 e8:15:28 第二声总警告0 i. h" ^' z8 C& {# S
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8:15:31 第三声总警告
+ n0 f3 \; o2 ~# _8 w2 R 副驾驶:“设定,设定...往下推!”5 B( G2 a) {) c$ T0 m e' g5 q/ \1 M
( P& h8 T: E6 [3 s, X( W8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”) Y$ Y% w1 y- R6 I, M) N
副驾驶:“动力!”* }( u9 ^/ Y+ C' @2 l1 C
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆! q# f( T, J0 \7 s/ X
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”1 x- Y$ Y( C. \* z, q* `) a
机长:“啊----”' G/ u! ^: W! |2 \9 A C7 D% I
副驾驶:“动力!动力!”
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( r0 y0 _/ L' v" d1 {& U8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”1 q" N) U: L& v* A1 }8 o
机长:“完了,完了!”' u) {( I" N+ T$ R% J! V0 Y& G% \
副驾驶:“动力!”
4 _) R" a# U) j$ U* i 机长:“啊----”4 z4 M9 z0 h- \* W; M& ]
副驾驶:“动力!动力!”% Q0 K7 e/ q* s* Z7 M% j$ F2 e
) @7 |6 A! v1 g9 q9 Q飞机撞击地面,录音结束。" z. Q" @# c9 J, _. ]3 Z; O
6 V, t) A0 t' G/ L: M$ ]5 I/ \( k下一篇 |
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