TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & f/ _$ j1 c7 i! n& ?
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
# R# ^1 T: z6 J@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。5 `$ `* ]9 I' {! o/ D0 _7 ?; U
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。/ C! _! ^7 o* G" A3 { p1 \- z
6 r3 w9 x! Z1 g v大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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% V. C+ ^2 ?8 u% X8 Q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 i* F1 j5 y4 C' j W [
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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0 [" a* E u: {) R$ } y! c6 y" N7 t+ c日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图( J: [5 `( L: v/ ]' q$ r! p g2 h
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 P, v @0 W7 h
7 G: u: F4 r6 p5 F% G$ }2 n在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”7 z8 p; P0 k+ p! {
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。1 z* X( w3 c% d1 h& J% q9 H
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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4 E8 H+ Y ^" }8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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* r: j f1 o, ]' z! i8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。3 J- E! @. t% k5 f/ n ^( p' k
# f ^+ E# e; [2 d8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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0 {' F* U j" V4 {6 u5 a' S# g: a8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”- U! I+ j5 O3 [& G
; |' J/ i. n* c: ?* j3 u# \, H1 ]8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”+ k! ?9 i+ r: P; k$ G3 T
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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& q' H$ I L6 U接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。+ f% [0 U; ]' q6 P7 L1 i) n0 I: W! p
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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+ ]/ U( s* i7 {- G" [8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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: M ]% S* a) U) ]8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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+ m* C: H- \. |1 s9 u7 y8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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+ G9 T Q8 I" J0 }8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”9 U" J" q+ T# `1 Q5 m
8 H6 q% y2 [& N& x# V8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”# ^$ P# r4 v5 l0 O. R0 r
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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9 A* S( o$ M; r4 h* O2 \) Q0 v: A8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。. i: H6 n! B' |* z
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”, g1 m& o- f9 O" Q' j
! }( o0 u+ P- s- S3 M: P* P9 N8 D8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。8 O3 i4 \, R( i! [/ C: ]
- a2 L8 ^: p6 O/ u8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”4 ^! ~5 t; g8 r
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”+ J: B9 h0 q* [ @1 u# m: Z
# Z2 T& o/ Y4 a/ h$ _; ~+ B: Y4 H8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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) W; J/ E6 i' g8 ~+ a1 S0 u8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" d! X+ D7 M! H' m6 y1 L2 B+ \8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”8 m! l& p# F, x
" p! P1 Q$ A; ^7 ^0 V8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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! t6 h. W! e7 c) l: K: \: p8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”+ ?) H9 z" c, n- L
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。+ |; Q, j4 F; m* S7 ^+ r/ N
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。! n, _9 ~! C" B5 q; d
, \1 S7 R, T5 I5 c& f8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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! s) L9 W4 C2 M7 E9 N$ t8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”2 E# M# f# f$ U* l/ Q
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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8 ^6 m: `2 M4 a0 {5 c/ r4 J副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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3 b8 a8 W, y0 k+ O/ |5 }8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
3 H& u- ^7 S5 W& K" z7 I; Y 副驾驶:“是!”
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) c, D2 q/ a8 p" h8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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, a) F% Z9 M2 M+ r副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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6 `- d' \$ q/ c2 v8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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7 O# V* p* \2 a, F! q飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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' ~9 b8 S; g8 b3 i1 _3 e8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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[/ l* c& g( t0 ? g8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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% y2 [1 v) S+ M3 V( ?# I- f7 ?; g. j机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。* K' I7 e) t0 \
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* b# j" b( y/ `. E) X: I
) v3 C0 b) c* o& G n: d9 x8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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( h6 Z7 B$ I2 |! l8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。; o0 X5 ~1 F4 I' K- @* x
3 ?1 I4 Q! u+ u; f8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”8 N* h& h" q, n
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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1 x- O D! n6 X8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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" x) W- v/ n- u* E. }8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 {: \% W P: i3 i
; H3 d3 T& M8 N8 D, M8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”* k6 I; v% T" b$ I0 R& g
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8:15:23 总警告
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, h8 t' ]8 D" a7 o D8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。' a( v# |- y2 |9 W2 |1 C. N- T0 ^
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8:15:28 第二声总警告
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2 A) |& ~/ u6 r/ @: v& t- k# L8:15:31 第三声总警告. G+ o- D* i1 v$ f" p
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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, k% A, w) ~0 F9 c8 G9 p! H8 N6 _8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
' _/ t9 @4 y% a7 S 副驾驶:“动力!”5 P6 Y9 J7 Y( v" u, F2 \
" y% S2 z1 g) I$ D4 l8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆, X" R. B3 y `0 l
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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# P5 [2 d- ]1 ?/ ^- W6 a4 P 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
9 T% ^! ?: Q) }! _ 机长:“啊----”- q9 F3 @( F% C: Z( K
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”" S" R; _. j1 h! x' `, U: V
机长:“啊----”) z3 S H8 X' D# {
副驾驶:“动力!动力!”. |4 t: M( o; L
# v( B; F! P6 q- F) ?- E4 \飞机撞击地面,录音结束。- |( u P" J- ?* g7 P; r
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