伊莱克特拉的厄运(完)

holycow

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调查组对残骸的检查发现，飞机的四个发动机在坠机时都处在工作状态，从螺旋桨的损坏程度判断坠机时四台发动机都处在慢车位，毫无疑问是机组在看到坠机不可避免以后收了油门。至于起飞以后发动机声音的轻微变化，根据同型号飞机在14R跑道的起飞试验，判断是起飞收起落架以后正常的减油门操作，与坠机无关，据此排除发动机故障的可能。

7 B7 F1 i6 y2 U% _0 D8 ]/ G出事的这架飞机是三个月前刚刚交付西北航空的，虽然它的生产时间是一年多前，但还没来得及交付就发生了西北710航班空难，于是洛克希德在交付以前把需要做的改动在工厂里返工，又重新试飞才交给西部航空，出事时飞机只飞行了614小时。据当天把飞机从密尔沃基飞到芝加哥的机组反映，上一个航段一切正常，飞机没有任何故障。
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3 L  p1 |1 \3 l- Y然而在残骸中却发现飞机的副翼操纵系统严重不正常。伊莱克特拉的副翼和飞行员的驾驶盘是通过一系列的缆绳，连接器，导向装置和助力器联系在一起的，这样飞行员对驾驶盘的操作才能反映在副翼的动作上，以此控制飞机的左右滚转。在出事的这架飞机里，副翼控制缆绳上的一个连接器头上缺了一个锁止装置，而这一头的控制缆绳则与连接器脱离，被硬拽过一个导向孔，在导向孔上留下了一道深深的痕迹。显然，由于缺了这个锁止装置，在日复一日的使用中缆绳和连接器脱离，脱离时连接器弹簧的张力使右侧副翼运动到右滚转位，而飞行员企图改正时由于缆绳已断，完全无效，并且飞行员的操作把已脱钩的缆绳硬生生地拽到了导向孔的另一侧。
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于是调查集中到了西北航空的维修工厂。按照这架飞机的维护记录，自从交付以来右侧副翼的助力器多次工作不畅，老是修不好，于是西北航空决定趁着两个月前一次全面检查的机会，把这个助力器给换了。这是西北的维修厂第一次更换伊莱克特拉上的助力器，公司还没有自己的手册，按规定使用洛克希德的手册。

; U) ~' o$ [, I0 `3 q! V9 k2 @4 D这个工作牵扯到三个班次的工人，其中把原来的助力器卸下来的是第二班。这一班照着洛克希德的手册一步一步做，为了卸下助力器，必须首先卸下连接器锁止装置，使缆绳脱离，然后才能把助力器卸下来。卸下来以后下班时间也到了，于是填了工卡走人，第三班来把新的助力器装上。
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5 y1 c& K. C- w* e9 A  e1 b这接班的第三班就比较大条了，两个机械师都没受过飞机操纵系统的培训，其中一个连一般的工程培训都没有受过。这两个人还不按手册操作，想当然凭经验自己干，只是到不明白的地方才去查手册。等到把助力器装上，缆绳重新连上，就忘了锁止装置。当班的工头也没有按照手册来检查，草草看了一遍，就签字放行了。
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按西北航空的规定，凡是维修中导致飞行控制暂时不能使用的，要用醒目的红色卡片贴在驾驶舱相应的控制上，维护结束后安全巡视员必须亲自检查每一张红卡，确认对应的锁止装置已经到位，张力调整正确；然后巡视员要在每一张红卡上签名，才能移除红卡放行。这次第二班没贴红卡，巡视员也不知道，飞机就这么糊里糊涂地出了门。
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第二天试飞完全没问题，就这么投入航线使用了，直到两个月以后，缆绳终于脱离，酿成大祸。

伊莱克特拉这倒霉孩子在运营的头三年不到在美国就摔掉五架飞机，在荷兰还摔掉一架，平均半年摔一架。尽管除了两架以外都不是飞机本身的问题，但乘客都已经不敢坐了。洛克希德再也没有接到任何一个新的订单，L-188只生产了170架就结束了。在原先准备买伊莱克特拉的公司里，有一个德州的小公司，见势不妙改买了波音737，这个公司的名字叫西南航空。
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伊莱克特拉的表弟P-3倒是生产了好几百架，而且仗着表兄把倒霉事都扛下来了，P-3后来无论是在巴伦支海被苏-27开膛，还是南海撞机事件，居然都能全身而退。
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花絮：第一架伊莱克特拉摔进东河的那天，1959年2月3日，美国发生了另一起空难，死人不多，但从此那天被称为"The Day The Music Died"，有好事者还写了一首歌。
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American Pie---(Don McLean)
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茉莉

这可太倒霉了，默哀

包子

Buddy Holly

茉莉

机械维修工人没有被追诉法律责任么

holycow

茉莉 发表于 2013-5-19 13:41
机械维修工人没有被追诉法律责任么

8 c6 e+ `; w, Y- T, s) m& ]美国和西方的航空事故调查，基本上是以追查原因为目的，不追究刑事责任。
3 l' i( K( G( C$ d! [( }8 {
但民事诉讼就少不了。

茉莉

holycow 发表于 2013-5-19 15:44
美国和西方的航空事故调查，基本上是以追查原因为目的，不追究刑事责任。
" E' z4 f3 m$ i8 h! U" ~+ e
. R, L, R, W. x* r: Z# M但民事诉讼就少不了。 ...

) o+ d$ v+ [. D, y4 K没有检察官提起公诉？毕竟死了那么多人

holycow

茉莉 发表于 2013-5-19 13:56
: L- o) @5 B$ |: \9 O没有检察官提起公诉？毕竟死了那么多人

( q( K  ]2 N" B没有，但西方国家里法国是例外，公诉过不少人。

鳕鱼邪恶

LZ接着摔。。。挺过瘾的～

索伦

这么一个工序失误，造成的伤害、损失太惨重了！

一无所之

又摔完一家啦～～～～～～
: X9 ^" s& l* o# g下家摔谁？摔个原苏联 的吧？～～我这算点菜么

holycow

一无所之 发表于 2013-5-19 16:35
又摔完一家啦～～～～～～
0 B- j$ N9 c$ k8 k0 F( B9 B5 y下家摔谁？摔个原苏联 的吧？～～我这算点菜么 ...

% F: p: E& h8 h) b( t1 c" c
- ^% b# b' J4 [4 \& G7 Y我这不是刚摔掉了联合国秘书长吗？

一无所之

holycow 发表于 2013-5-20 08:43
4 h* V9 R$ m* |& y) k$ p+ f我这不是刚摔掉了联合国秘书长吗？

矮油，你不说我都没看见～～～～

维京老海盗

说起按时下班这事，我LD去瑞典的时候听说的真实的笑话，瑞典的一个水族馆在冬天要维修，工人来把加热装置断电拆开之后就下班了，第二天上班来一看，昂贵的热带鱼都被冻成大冰砣子了

雪山下

holycow 发表于 2013-5-20 05:44
1 C; Q0 \. Y. A5 d2 a4 M* a3 G美国和西方的航空事故调查，基本上是以追查原因为目的，不追究刑事责任。
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但民事诉讼就少不了。 ...

6 C8 T' w6 t$ s, r( S不知道这个有什么由来？

holycow

雪山下 发表于 2013-5-19 20:18
7 |. E, }7 a, ~不知道这个有什么由来？

( `. m' f2 E" w2 U# N6 v/ j% }# y我觉得，大概是两个方面
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# C; d% t$ c8 U- }6 i9 F在这种高度专业化技术化的领域，出事绝大多数都不是一个原因，而是一串因素叠加的结果。用老美最喜欢的话说就是“The system is broken”。既然如此，重点是fix the system，而不是追究系统里每一个人的责任

) h7 k8 e( z: }  I" e# R! b0 g- K如果重点是要问责，反而会阻碍安全的大目标。比如说有了事故苗子隐瞒不报，出了事情互相委过等等。事先说好了对事为主，不究刑责，有利于发现和解决问题。当然没有刑责不代表没有后果，出事的这两个机械师肯定会被西北开掉，而且几乎肯定一辈子在业内没法再找工作。

雪山下

holycow 发表于 2013-5-20 13:29
我觉得，大概是两个方面
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在这种高度专业化技术化的领域，出事绝大多数都不是一个原因，而是一串因素叠加 ...

. Y/ T: {5 O" v: \: W4 w* \大概航空是个特殊的领域，象火车之类这种责任事故是不是要追究刑事责任呢？

不过，这种fix system的做法是比较客观的纠错办法。出了问题首先问系统可不可以catch到这个问题，然后再谈其他的具体问题。

一丁七丈三

神牛有空给我们讲讲太阳神522号幽灵客机希腊空难事件吧，看的探索频道只讲了原因没讲整改啊

xlan1976

先纠正一个错误，CABLE在这里不是缆绳的意思，而是钢索。
这个事件跟我们90年代失事的一架154情况很像啊。。
6 T4 B2 U1 z* F按说25部的飞机维修手册基本都是厂家提供的，波音、空客也都是如此，基本上适航管理部门也只会批准厂家编写的手册，我还真没见过维修单位自己能编写技术手册并获得批准的。。所以我觉得这里指得是更换助力器（不知这个助力器是指图上那个东西，神牛能否提供下英文。。）没有包含在洛克希德给维修单位提供的经批准的手册范围内， 只能使用洛克希德自己的手册，这个手册可能是洛克希德为此向西北航的大修厂特别提供的，这也是符合要求的。
这件事充分说明了维修工作的重要性啊维修人员的资质和能力要与维修工作相匹配、持单作业、逐项签署、必检项目必须由检验员签署放行，这些都是维修工作的最基本要求。。
! A! S2 ?  _; K不过现在维修系统已经比那个年代完善了很多。。

xlan1976

holycow 发表于 2013-5-20 13:29
0 J* E) p8 {- `! m6 ?4 }我觉得，大概是两个方面

0 O& A. \1 O" x/ J在这种高度专业化技术化的领域，出事绝大多数都不是一个原因，而是一串因素叠加 ...

神牛讲的这个有一个专门的学科在研究，我们管这个叫人为因素。现在提出了许多的事故发生模型，比较有名的有冰山理论、圆盘漏洞理论、奶酪理论等等。。
+ P* t  g, }$ }7 b- o" W# t8 V/ X所有的理论和研究案例都表明，民航事故往往是一系列的差错和故障共同作用产生的，这其中任何一个环节得到控制，都可以避免事故的发生，而事故的发生往往是所有平时没有暴露的问题在同一时刻爆发的结果。
结合对于人与环境相互影响的研究，可以知道很多我们一般以为是某个人粗心大意或是责任心不强的问题，从大量统计的结果看，是系统缺陷的必然反映。因为人不是机器，是必然会犯错误的。
我们现在的适航体系是建立对以前发生事故的总结之上的，只有在发生事故造成代价之后，才会去做事故调查，发现潜在的问题。所以现在的发展方向是如何能在造成后果前发现问题，从而提前找到控制和解决措施，避免酿成事故。现在的主动报告系统SMS，就是这个目标的具体措施，通过提供一个明确的反馈途径和奖励及减免责措施，鼓励所有人及时报告发现的问题，以避免大量潜在的缺陷在一线部门堆积，最终造成事故。

holycow

xlan1976 发表于 2013-5-20 21:08
5 Z9 w# y. b# g$ y4 W先纠正一个错误，CABLE在这里不是缆绳的意思，而是钢索。
这个事件跟我们90年代失事的一架154情况很像啊。 ...

6 s6 Y. ~9 s7 ]; m+ c9 [
那个细节图是connector/slack absorber assembly，缺掉的是safety locking wire，boost我翻成助力器不知对不对；大图就是副翼钢缆系统的示意图。

国内九十年代就摔掉两架图154，你是指温州那架？