B-2591的奇幻漂流(完)

xlan1976

嘿嘿，多么典型的人为因素案例啊。这哥儿俩把差不多所有的人为因素理论的事故模型都演示了一遍。实际上任何一个包含人的复杂系统在运转时都会有大大小小的差错出现，只不过平时由于各种原因这些差错没有构成完整的事故链，一旦事故链接通，事故也就无法避免了。
从事件的经过看，首先在市场的快速增大下混乱的培训和糟糕的机组资源管理使得两个能力欠缺的飞行员组成了机组，而且其中一个居然在执行飞行任务前饮酒未被查出；其次是飞机在有严重影响飞行安全的故障未排除的情况下执行航班任务；紧接着机组又在手动向惯导输入起始位置时出现了错误；最后操纵飞机的飞行员错误的读取地平仪的指示终结了一切。。。
$ t$ S5 F& V: t& O( R另外要说明的是，737CL已经装备有GPS系统，可以很方便的从GPS获取位置数据并输入到惯导中，实际上大部分情况下这是通用的做法，不知是不是这架飞机的副驾飞俄制小飞机飞多了，忘了737上还有这功能。

xlan1976

老票 发表于 2015-3-12 14:52
“地心说和日心说的差异。”

这个嘛。。其实德国人也很喜欢喝酒。不过有时候当事人的回忆也会有夸大的成分。
据说当年AMECO刚合并的时候，德国人车后备箱里全是啤酒，他们拿那个当水喝，在机坪干活的时候也一样。这也是有当事人亲口跟我说的

xlan1976

桃子甜 发表于 2015-3-12 23:14
( }/ f( \/ `. s% |; G真精彩！

# O2 T6 l. J  Z) H- x& Z其实主要问题还是水平仪的设置。其他都是小问题，每天都这样飞的。但是这些小问题加起来，导致最 ...

油门杆不一致那个不是小问题，差的太多了，这飞机本来就不应该飞。。

xlan1976

隧道 发表于 2015-3-13 14:04
还是那个老问题，驾驶舱里装一个基于物理作用纯机械的水平仪就那么难吗？
其是半杯咖啡就能解决的问题， ...

: a- f9 r! ^4 R737-500上的地平仪就是机械的。
而且地平仪又没出问题。