谈谈中国的医难医闹问题

晨枫

http://www.bbc.co.uk/zhongwen/si ... inese_doctors.shtml

BBC报导，英国《金融时报》刊登文章，描述中国医闹问题已经使得医生、护士队伍士气低落，收入低下进一步加剧医学院招生难和中途转学问题。我不知道这中间有多少部分属实，但中国的医闹问题确实很严重了。另一方面，看病难也同样严重。

中国现在有三座大山：养老、教育和医疗。

养老、教育、医疗都属于社会福利。有意思的是，在改革开放之前，养老不是很大的问题，因为只有拿工资的人才谈得上退休金。大家工资都不高，退休金不比工资低，相安无事。现在退休金的增长不及工资增长，但这是单位出的，国家实际上不管，现在交社保的人还没有到养老，所以这个问题现在还大体捂着。到了捂不住的时候，个人认为，中国政府现在在做的就是悄悄地牺牲一代人，丢掉养老包袱，等到下一代人进入养老阶段是，第一他们的经济条件较好，有条件自我养老；第二国家经济也发展起来了，有条件社会养老。

改革开放前，教育也是国家负担的，但这只是理论上的。在城镇，国家负担学校的开支，但学生自己买书。反正也没有什么校外活动，这些也就齐活了。现在校外、课外的名堂多，学校创收名堂更多。国家给钱不足，学校以各种名目收费，家长出血，造成城镇教育开支高速攀升。但和房价、医疗难相比，人们的怨言似乎少些，大概还是把这看作对未来的投资，忍一下还是划算的。

只有这医疗。病人怨气冲天，医护也怨气冲天。谁是对的？都对。也都片面。

病人要求得到最高质量的医护，天经地义。医护要求得到和付出的工作对等的收入和待遇，也天经地义。问题出在全社会对医疗的定位上。

在理论上，为全社会提供充足的最高质量的医护，这是最完美的。但实际上做不到。不仅中国做不到，发达国家如加拿大也做不到。女儿正在医院实习，每天累得筋疲力尽。问她怎么会这样？答曰：住院医生不够，只有把医学院实习医生当奴隶使用。白班连夜班，常常24小时甚至72小时不能回家，只能间断地在休息室里打个盹。这样的工作时间是违反劳动法的，但他们不是正式雇员，只是实习学生，这是一个法律漏洞。至于收入，他们得到一个月相当于300加元的津贴。一天只吃一顿麦当劳的话，大概可以顶大半个月的伙食。住的地方？找个树下自己宿营吧。

当然，加拿大医学院毕业后（大学毕业后再读6-10年，包括specialist training，家庭医生也要两年specialist training，外科、神经科、儿科……更长），收入是很高的，属于社会最高层。但这不是中国的情况。根据《金融时报》数据，

据去年的一项教育咨询调研报告显示，全中国大学毕业生的平均毕业月工资为3051元，而医学系毕业生工作初期的平均工资水平仅为每月人民币2339元，属于低档次。

难怪

一项2011年中国医师协会的业内普查结果显示，78%的医生不愿意自己的孩子再穿白大褂。
……
与他同期于2006年入读厦门大学医学院的同学中，80%都不是自己的第一志愿，而其中至少半数最终都转换专业了。

由于中国还是把医疗定位于基本社会福利，国家对医院的投资和医护人员的工资不足，至少与病人期望和医护人员期望严重脱节。医院为了吸引病人和医护，需要改善设施，增加设备，增加待遇，只有搞歪门邪道。有的医护人员则直接收红包。

这是歪风邪气，但事出有因。作为高技能、高风险、高压力的医护行业，收入高于工程技术是正常的。对于绝大多数情况来说，工程师有机会修正错误，犯了错误也不会死人；但医生每天都在救人的生死线上争夺，失误就是长期病痛甚至死亡。但国家给不出更多的钱。或者说，政绩工程以及朱镕基式的质优资产见效更快。

怎么办？房改、教改都是拉下面皮的商品化，改出非常多的弊病，但不改或者回到原来也是不可能的。医改的出路也在商品化。这是痛苦的路，也是要被人点着脊梁骂的路，但是没有其他的路。不走这条路，只有国家极大地加强对医疗的投资。比照西方国家，这意味着可能高达40%的政府预算都要投入到医疗卫生有关领域。中国准备好了吗？个人认为：没有，在未来几十年里都不能做到。

那商品化的路怎么走呢？这是一个太大的问题，但有些东西不难开始。比如说，医院和诊所分离。现在看病都到医院，尤其是大中心城市的大医院，造成大医院看病高度拥挤。在西方，看病不到医院，医院只管急诊和住院。看病到遍布社区的诊所，这是几个家庭医生开办的小型诊所，相当于国内的门诊。几个诊所共享一个化验中心和X光中心。一般病人不用进医院。一般诊所外，还有专科诊所。只有一般诊所医生推荐，病人才能见专科大夫。病人不能自说自话，直接找心脏病专科大夫。专科诊所大夫通常在医院兼职。一般诊所或者专业诊所大夫都有权推荐住院，但一般是在专科大夫确诊之后才决定住院。重症病人住院，医院大夫包括住院的专职和来自诊所的兼职，两者水平没有差异。

重要的是，诊所和药房是分离的。医院当然有自己的药房，但那是只管住院病人的。医生指定特定厂家的药品，这在西方也是一个问题，但至少医生不可能直接从处方中获利。这相当于把警察的执法权和罚款权分离一样。

诊所与医院分离当然不能解决医生待遇的问题。这里就是分叉点了。加拿大的诊所医生是向国家拿钱的，每看一个病人就收一份钱，看10分钟和看一个小时是一样的，所以有医生草草了事的问题。现在规定每天不得超过多少病人，但还是不能解决有的无良医生在半天里草草了事后早早收工的问题。美国是向病人（或者保险公司，最终还是落到病人头上）收钱的，医生像律师一样，应该是按照服务量收钱，而不是按人头收钱。

中国应该怎么办？这两条道路的优缺点都很明显，都不理想。加拿大道路无法避免浪费和低效，看个小病都要等很长时间，经常有病人在等待和无人照管中死在急诊室或者诊所的报导。美国道路则有穷人看不起病的问题。当然，美国是有政府负担的最低医保的，只是这个线比较低。

个人有一个想法：现在中国的经济发展水平也只能承担美国式的政府负担最低医保加上病人自负（包括保险公司），但可能应该增加一个voucher体制。也就是说，国家发给每个人一定的医保钱，比如说2000元一年。这可以用于自负部分，不用的话，可以存起来，或者兑现。这应该可以避免一些不必要的看病。另一个做法就是诊所私人化，但所有医生都要求在公费诊所工作一定的时间。

这些做法肯定有太多的漏洞，但中国医疗商品化的路个人看来是不走不行。

另外，病人的期望也应该有所调整，不要什么都要求最高级的专科医生，看什么科的哪一个医生有门诊医生决定。这也可以减少一点向中心城市大医院的不必要拥挤。另外，对于高质量的医疗服务，应该有高代价的心理和物质准备。这不应该通过红包这样的潜渠道实现，而应该有公开的渠道。而且不是看病的时候才有这个费用，这是长年累月的。医院和医生不因为你今天要看病就突然扩充、配备起来。至于暴力医闹，不管病人及家属以什么理由，这应该以刑法处置。医疗事故有专门的处置途径，如果医生触犯刑法，也有刑法处置，但病人及家属私自动用暴力，这是绝对不能容许的。

橡树村

外面一些医生的处方也是能拿到回扣或者各种各样的额外好处的，否则这么多医药代表靠啥吃饭呀。参见电影 Love and Other Drugs.

holycow

医疗和教育的问题，讲到底是一个经济学问题 ---- 其他行业的生产效率都能够不断提高，就是这两个行业的核心服务基本全手工，服务效率几十年一贯，不可能有质的提高。那么服务的价格相对于其他商品的价格必然不断上涨，最后到谁也负担不起的地步。

不光如此，个人甚至找不到什么投资渠道能保证回报率大体和这两个领域的价格上涨速率一致，从而抵消价格上涨的作用。

所以这世界上没有一个国家能做到一个让绝大多数人满意的医疗体系，医疗问题真正解决要等机器人看病和机器人开刀实现的那天。

至于说每个人都是不同的这个问题，不是有那个老笑话吗 ---- 第一次确是如此

老芒

医疗紧张这块也和优质医疗资源不均衡有关，越是好医院越紧张。

晨枫

橡树村 发表于 2013-10-6 09:33
外面一些医生的处方也是能拿到回扣或者各种各样的额外好处的，否则这么多医药代表靠啥吃饭呀。参见电影 Lov ...

这是间接的。医生只有处方权，但卖药的地方和诊所是分离的。药厂“贿赂”医生，医生多开这家药厂的药，独立的药房就多卖这家的药，药厂多赚钱，然后变相给医生贿赂。医生并不能得到直接的回扣，这是犯法的，

晨枫

老芒 发表于 2013-10-6 09:55
医疗紧张这块也和优质医疗资源不均衡有关，越是好医院越紧张。

优质资源永远是不均匀的。问题是很多时候并不需要优质资源，一般资源就可以解决问题。但现在这样所有大病小病都挤到大医院，极大地增加了这种不均匀，而且形成恶变。

晨枫

holycow 发表于 2013-10-6 09:48
医疗和教育的问题，讲到底是一个经济学问题 ---- 其他行业的生产效率都能够不断提高，就是这两个行业的核心 ...

现在不是在美国有向印度医生远程外包的说法吗？据说有的手术和治疗保险公司愿意把你送到印度去做，那可能就可以把医疗成本降低下来了。

xlan1976

"国家发给每个人一定的医保钱，比如说2000元一年"这个是有的，反正至少我和我LP都有，不过这个的多少是跟每月交的医保多少相关的，而交多少医保又与收入直接相关。。
现在我们家看病基本就在我们这得社区医院，包括我孩子的。这个社区医院不大，不过基本的医疗设备都有，一般的化验、X光都能做，医生的水平也还行。我们家住的就是一个普通的小区，而且有些年头了，估计其他地方也差不多。不过社区医院看病要事先指定在自己医保的医院范围中，不然医药费不能走医保报销。。

fcboliver

还是向德国学吧。把医生的收入限制到中等以上。北美医生的收入太高了。其实他们中的大部分根本不值这个价。

南京老萝卜

fcboliver 发表于 2013-10-7 03:46
还是向德国学吧。把医生的收入限制到中等以上。北美医生的收入太高了。其实他们中的大部分根本不值这个价。 ...

这个价是用门槛特地设定的。

等专科医生出来，已经比本科同学晚了6到7年了。而且能考进医学院的怎么着也是尖子学生，平均收入应该大幅超过非医学院学生。而且非医学专业的学生，转行比较容易，技术、管理、行政等岗位都可以，而医生因为执照的原因，外人进不来。进来的当然不愿意降低收入，而且医学比较专，也不容易转出去。

我知道一个专业，是专门的医院管理，我认识的一个孩子在读这个专业，不是医生，专门处理医院的行政事务。

天边一只猴

晨枫 发表于 2013-10-7 01:31
优质资源永远是不均匀的。问题是很多时候并不需要优质资源，一般资源就可以解决问题。但现在这样所有大病 ...

去年夏天回国时陪一个当医药代表的哥们去北医三院，听到如下对话：

今天可真背，我三点钟来都没挂上号。
你下午三点钟来还想挂上号？
什么下午，是半夜三点。

我看着指向变态反应科的导示牌，觉得这地方确实够变态的。

晨枫

南京老萝卜 发表于 2013-10-6 15:01
这个价是用门槛特地设定的。

等专科医生出来，已经比本科同学晚了6到7年了。而且能考进医学院的怎么着 ...

确实是这样。普通大学生毕业的时候22岁左右，专科医生“毕业”的时候可以到32岁甚至更晚，这10年的差别加上起点的差别导致后来收入的巨大差别。

褐色的火车

上海浦东这边有这种社区诊所的趋势。但是估计也不容易。。医生数量估计不够。 而且大家还是倾向于医院。 不过上海不叫诊所，叫社区医疗服务中心，也有挂着某某医院某某街道医疗服务中心的。 一些小病是可以看的。

要做到晨大这种根本性的转变，估计需要一个大的计划。不能摸着石头过河，一步一步试着改。 有个大的框架后，然后一步一步推进。 在设计框架和推行中，要理好各个利益集团的关系。 要大家都让步才成。

晨枫

褐色的火车 发表于 2013-10-6 20:43
上海浦东这边有这种社区诊所的趋势。但是估计也不容易。。医生数量估计不够。 而且大家还是倾向于医院。 不 ...

逐步改是对的，不过不能搞黑箱操作和突然袭击。出台一个计划，附带时间表，到什么时候走下一步都一清二楚。这样公众和医疗界都有心理准备。

糊里糊涂

南京老萝卜 发表于 2013-10-7 05:01
这个价是用门槛特地设定的。

等专科医生出来，已经比本科同学晚了6到7年了。而且能考进医学院的怎么着 ...

中国医科生源还真难说。

我考大学的时候，报考上医，北医，中山医等重点医科大的学生分数线还比较高，但各种省级医学院分数就不行了，以前还有什么医专，那个分数就更差了。

在中国医生收入不行，工作又累，本来在世界范围都是好工作的医生职业，在中国很少有好学生愿意去干，我知道的上海，北京，广州等地，很多辛苦考上好的医科大学，甚至做了几年医生的，很多都跑去干医药代表或者去医药企业做什么medical writer之类的了。

MacArthur

晨枫 发表于 2013-10-6 12:32
现在不是在美国有向印度医生远程外包的说法吗？据说有的手术和治疗保险公司愿意把你送到印度去做，那可能 ...

老印能靠谱，猪都能上树。。。

更别提产自印度的Super Bug，专门流行于印度医院。。。

南京老萝卜

糊里糊涂 发表于 2013-10-7 11:24
中国医科生源还真难说。

我考大学的时候，报考上医，北医，中山医等重点医科大的学生分数线还比较高，但 ...

哦，没想到国内的医生这个这样了，收入不行还真想不到。不过我看国外的医生工作时间确实是挺长的。基本上星期六都开门。

我有个亲戚，孩子在省级的医学院读了四年，今年保送读研，我也不知道是今年开始还是明年开始。照你这么说，前景不妙啊。孩子的母亲是医院某病区的护士长，当初报医学院也有家庭因素。

老杨

偶觉的根子还是医患二者的沟通渠道有问题  没有正常的沟通渠道（或沟通效果很差） 不医闹那才怪呢  再加上现在社会的大环境这样 人与职业人之间根本就没有起码信任    觉得还是建立类似于法律那样的自动机制 当然那样一来 成本问题又来了

profer

资本主义市场经济的必然结果, 无解.

Dracula

南京老萝卜 发表于 2013-10-7 12:54
哦，没想到国内的医生这个这样了，收入不行还真想不到。不过我看国外的医生工作时间确实是挺长的。基本上 ...

From Financial Times

http://www.ft.com/intl/cms/s/0/3 ... .html#axzz2gyHlSfRl

October 6, 2013 8:04 am
China’s doctors not part of society’s elite
By Patti Waldmeir in Shanghai

Roy Wang did not want to be a doctor but his grades were too low for engineering – so his southern China university transferred him to a course for weaker students: medicine.

In most western countries, medicine is a profession that guarantees prestige, high salaries – and the approval of parents who love to brag about “my child the doctor”. But in China, the reverse is increasingly true: doctors are ill-paid, overworked and maligned or even attacked by patients – while many parents would prefer that they became bankers instead.

Even Chinese doctors overwhelmingly prefer their children not to follow them into the profession: according to a 2011 survey by the Chinese Medical Doctor Association, 78 per cent of respondents said they hoped their child would not don a white coat.

Many of China’s less prestigious medical schools find it hard to recruit students to train as doctors and others find that students with lower scores on the national university entrance exam, or gaokao, will use the lower requirements of some medical schools to gain entry to university, only to transfer later to faculties with higher earning potential.

“Compared to western countries, the social status and income of doctors in China is not the highest, so [some medical schools] definitely are not able to attract the best students and the result is that the profession of doctors is not the most elite in Chinese society,” says Huang Gang, vice-dean of Jiaotong University medical school in Shanghai.

Top medical faculties such as Jiaotong usually have little problem filling their quota for students with good marks, he says, adding that he would prefer to lower his grade expectations if the student is truly committed to studying medicine. He says only about 5 per cent of Jiaotong medical students transfer to another faculty each year. But less elite medical schools, such as the one at Xiamen University where Dr Wang studied, struggle to fill available spaces. Xiamen medical school recently waived all fees for those training to be doctors, to attract better candidates.

Dr Wang estimates that about 80 per cent of his intake class at Xiamen medical school in 2006 did not end up there because they wanted to be doctors: he believes that under half ended up wearing white coats like him. Some chose instead to work in the pharmaceutical industry, now embroiled in bribery allegations which could further damage the public image of the medical profession.

Speaking after a gruelling day working in the emergency room of a large Shanghai hospital, Dr Wang says low salaries are one reason medicine does not attract China’s best students. A survey last year conducted by MyCos education consultants in Beijing found that the average monthly salary for clinical medicine graduates was Rmb2,339 ($382) within six months of graduation. Average income for all graduates was Rmb3,051 nationwide, with doctors and nurses the lowest.

Many doctors complain that disgruntled patients increasingly turn to violence when doctors are unable to cure their ills – even when there is no malpractice. A plastic surgery patient used a knife to attack three nurses, one of whom was pregnant, in the central Chinese city of Changsha in September. Doctors say they often have to pay out of their own pocket when patients sue them and their hospitals.

State media report that the frequency of attacks on doctors is increasing. The average number of assaults rose to 27.3 per hospital in 2012, compared with 20.6 in 2008, according to a Xinhua news agency report, citing a survey from the Chinese Hospital Association.

Dr Wang, 25, seems resigned to being attacked. “It will happen sooner or later”, he says.
Xinhua also reported that the violence is starting to chase doctors out of the profession: nearly 40 per cent of medical personnel surveyed at 316 hospitals nationally from December 2012 to July 2013 said they plan to give up their profession because of increased violence in hospitals.

But hospital administrators and medical students point out that the situation is not uniformly bad. In poorer areas where alternative professions may not be available, the best students are willing to risk long hours and possible violence to study medicine.

Dr Wang says he has embraced the profession he accidentally ended up in. He just wishes that patients – Chinese hospital physicians sometimes treat 100-200 a day – would give him a break. “When I see so many patients each day how can I smile at them?” he asks, noting ruefully, “they still want me to smile at them”.