"It is appalling to see what trivial things can be among the causes of massive disaster." --Edmund Fuller, 1977
看到鸡毛蒜皮的小事也能导致巨大灾难让人感到太可怕了。
拉斯帕尔马斯国际机场（俗称大加那利机场） Google地图显示的是2009年的样子，1977年的时候，还是只有一条跑道。 北特内里费机场（当时还叫洛司罗迪欧机场）
拉近镜头看，可以明显看出这个机场有多小，只有四个带廊桥的停机位，比大加那利机场还是要小。
（西：Aeropuerto Internacional de Las Palmas - Gando）大厅的花店发生爆炸，不过因为爆炸的小型炸弹在被引爆之前机场方面曾收到警告而进行疏散，因此仅有8人在事件中受伤，其中一人伤势较重。炸弹的爆炸不仅造成机场建筑物受损，在爆炸后一个加那利群岛自决独立运动组织（西：Movimiento para la Autodeterminación e Independencia del Archipiélago Canario，MPAIAC）的发言人又从阿尔及利亚去电西班牙航空主管单位，声明他们就是爆炸事件的主谋，而且机场里还有另外一颗炸弹。这情况逼迫航管当局与当地警察被迫将机场封闭疏散，并且进行全面性的搜查，航管单位只好将所有原定要降落在拉斯帕尔马斯的所有国际班机全转降到隔邻的特内里费岛北端之洛司罗迪欧机场，造成该机场一时之间大乱，整个机场都挤满被迫转降并且等待炸弹事件排除后，再飞往主岛的飞机。
两个机场之间的距离大概是110公里，比北京到天津的直线距离长，飞机飞过去大概要25分钟左右。北特内里费机场这么个机场突然接收这么多飞机，压力着实不小。
事故其中一方的荷兰皇家航空（KLM，航空代号KL/KLM）4805号班机（下称KL4805）是一架波音747-206B型广体客机，注册编号PH-BUF，昵称“来茵号”（荷文：Rijn）。KL4805是一班KLM替荷兰国际旅行集团所开的包机航班，当天早上9时31分由阿姆斯特丹的史基普机场（Schiphol）起飞，载着234名旅客由荷兰飞抵加那利群岛。驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿（Jacob Veldhuyzen van Zanten）机长率领，他是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。在经过四小时的飞行后，KL4805班机在当地时间下午1:10降落在洛司罗迪欧机场，并且与许多早已被转降在此处的飞机一样，挤在由机场主停机坪与主滑行道（7号滑行道）所构成的暂时停机区内，等待拉斯帕尔马斯机场重新开场。 临时停机区域大致为黑框所标区域，大概有12架飞机停到了北特内里费，停机位全部停满，从google地图上量了半天距离大概是个250X150的长方形，而且北边的机坪颜色比南部的要浅，个人怀疑是新修的（没能找到当年的AIP，这个只存疑问；如果那样的话就是说这个长方形是个150X125的）。
另外一方隶属于美国泛美航空（Pan Am，航空代号PA/PAA）1736号班机（下称PA1736）则是在下午1时45分降落在洛司罗迪欧机场。这是一架注册编号N736PA的波音747-121型客机，昵称“维克多快帆号”（Clipper Victor），由洛杉矶国际机场（LAX/KLAX）起飞后，中途降落肯尼迪国际机场（JFK/KJFK）加油并更换组员，再飞抵加那利群岛。该班机离开洛杉矶时原本有364名乘客在上，但降落纽约时又有14人上机，PA1736也是一个包机航班，机上载了很多是要到大加那利岛搭乘皇家邮轮公司（Royal Cruise Line）所属豪华邮轮“黄金奥德赛号”（Golden Odyssey）畅游地中海的退休年龄乘客。泛美航空的机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Victor Grubbs），他虽然曾一度要求地面航管让他们直接在天上盘旋等待拉斯帕尔马斯机场重新开场而不要转降后再起飞、降落到目的地，但还是被指挥降落在洛司罗迪欧机场，加入地面几乎塞得满满的大小机群中。 这个真不能说管制员指挥有什么问题，在目的地机场不能确认什么时候开放的时候，贸然同意等待，如果最后低油量连北特内里费都去不了的话，也比较麻烦。
下午4时左右洛司罗迪欧的塔台收到拉斯帕尔马斯方面的讯息，后者即将重新开场，因此各班机的组员也开始准备再次起飞的工作，但也在这同时，机场渐渐被大雾笼罩视线逐渐变差。由于PA1736班机上的乘客原本就没有下机而是在原地等待，因此当目的机场重开时，他们理应拥有先起飞离场的优先顺位。但是，就在飞机滑行到一半想要进入通往12号跑道的滑行道时，泛美的飞行员发现他们被体积巨大的KL4805挡住去路，
4 h3 ^, Z6 t+ Y& M2 ?先到先服务只存在于理想状态， 在剩余路宽不足的情况下他们被迫得等待乘客都下机在机场中休息的KL4805重新进行登机手续准备妥当并离开等候区后，再尾随滑行。自打从13:45分落地后，PA1736航班上的乘客一直没有下飞机！！！！！
KL4805在16:56时呼叫塔台请求滑行的允许，塔台照准，除了KL4805外，塔台方面也准许PA1736离开等候区，跟随着前面的KLM客机在主跑道上滑行。
16:58噩梦般的最后八分钟开始了
首先荷兰人从12跑道入口沿着跑道滑到30跑道等待点做一个掉头的动作（backtrack）使用30号跑道起飞也就是由东向西起飞
具体原因我并没找到，猜测可能是还是油量的问题（西班牙人的时候报告中说，荷兰的The aircraft could, in fact, have returned to Amsterdam with the fuel it had without refueling in Las Palmas）飞机太重了。使用30号跑道是沿上坡起飞，更容易拉起来。
而管制员发的指令是随后APP: Okay, 4805 ... taxi ... to the holding position Runway 30. Taxi into the runway and—ah—leave runway (third) to your left. 这条指令和以后给泛美的灾难性指令如出一辙，他根本就没给给BACKTRACK的指令，没听到荷兰航空的请求。在荷兰人进一步要求下，管制员终于明白了然后
16:58 APP: Okay, KLM 80—ah—correction, 4805, taxi straight ahead—ah—for the runway and—ah—make—ah—backtrack.。这个英语是真够糙的。
17:02泛美开始说话了Ah—we were instructed to contact you and also to taxi down the runway, is that correct?我们也一直滑到跑道头对吗？
管制员 APP: Affirmative, taxi into the runway and—ah—leave the runway third, third to your left, [background conversation in the tower].是的，滑进跑道然后离开左数第三个出口
此时PA1736号班机已经滑行至C1（一号出口）和C2（二号出口）之间，泛美航班机组通过查看机场地图得知C3（三号出口）是一个向左的135°弯，而这对波音747这种大型飞机来说要在如此小型的机场转135°的弯是很困难的。通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是C4（四号出口），因为以泛美班机的滑行方向而言C4出口与主跑道间的转向角只有45°。 西班牙的管管给的指令一，模糊，第三个出口，泛美就没理解就是是那个。二，即使泛美航空理解正确，这个也是个太过于复杂的动作，如下红线所标
6 V* r$ a. |+ b4 z' C9 j
747的翼展64米左右，驾驶员坐高8米左右，跑道的宽度是45米，转弯的角度是135度，难度不比一大货在县级公路上掉头更容易。有747的飞行员说过这种弯转过来的时候，驾驶舱是悬在草地上的。三，为什么不能让泛美航空从C1或是C2转出去呢？
原来C1和C2还堵了两架飞机，泛美转不出去。
事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，西班牙方面的调查报告说能见度界于30米到300米的一个范围，而且还下着小雨。
- V3 c' H- v$ r& \5 w; N6 t 无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态，再加上该机场的跑道中央灯故障（这点西班牙的管制员倒是提醒了一下）又无适当的雷达导航设备（地面监视雷达要到事故发生后才安装），无疑是替这个混乱的情况火上添油。
KL4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长便松开刹车推动油门杆准备起飞，但副机长立即以并未收到塔台的起飞航管许可为由及时制止。
随后KL4805收到一个塔台方向发出的一个关于起飞后航线的航管许可（ATC clearance for certain route after take-off）【这个东东是告诉机组起飞后按照什么样的预定程序离场，和起飞许可是两回事】，而不是起飞的航管许可（ATC clearance for take-off），但KLM的机长误会为他们已被授权起飞。
当KLM开始起飞前加速时，副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞，当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”（We are at take off）还是“我们正在起飞”（We are taking off），因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”（OK .... Standby for takeoff .... We will call you!）却不料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行！”（We are still taxiing down the runway!）的讯号给卡阻，结果KLM的机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。 频率卡阻了，本来飞行员应该去进一步证实究竟管制员说了什么，或管制员去证实飞行员说了什么，但在这种情况下更乐意去认为自己潜意识里的东西，大家谁都没去进一步证实。
虽然荷航的飞航工程师曾质疑过这是否是塔台方面已经授权起飞，但机长早已因好几个小时的延误而弄得非常焦躁（因为飞机到大加那利机场后还要飞回阿姆斯特丹），而忽略了其警告。当时有大雾笼罩，能见度仅有300米（还是低能见度），机组并不知道PA1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。 17:03泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后不久，在他们经过三号出口正打算弯进四号滑行道前往起飞等候区的瞬间，副机长突然注意到跑道远方有KLM客机的降落灯。起初他们以为那时KLM正在静止状态等候起飞，但仔细一看却发现降落灯正在晃动并离他们越来越近，KL4805其实在奔驰状态。此时距碰撞发生只有9秒钟，泛美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道，机长也立刻全速推进让飞机冲进跑道旁的草皮上，但毕竟为时已晚。同一时间，KLM的机组仍未发现泛美客机，于是副机长呼叫机长做出起飞动作：“V1”。（决断速度，飞机到了这个速度只有抬轮一条路了）到了相撞前4秒，荷兰机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美客机。
虽然荷兰的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。刚离地的荷兰客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。
事故发生后，机场塔台的空管人员一度只听见爆炸声却不知道发生何故，以为机场遇到炸弹袭击。可见能见度有多差，个人一直倾向于比300米要小的多。直到另一架在机场上方盘旋的班机通知塔台称他们隐约发现跑道上有火光和浓烟时，空管人员才得知事件的严重。西班牙人的事后调查表明在塔台上干活的一个是地面管制员，一个是进近管制员，俩人都是在客串塔台管制员的角色！！！
由于当时整架KLM客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。
在这件举世震惊的惨剧中，两架飞机相撞造成583人死亡，即使到今天，任然是民航史上死亡人数最多的一起事故。
由于缺乏适当的设备又容易起大雾，发生重大空难事件的洛司罗迪欧机场今日早已不经营国际航线班机的起降业务。加那利空难发生后的隔年11月，所有的国际航线起降就改至特内里费岛南部新建的苏菲亚皇后机场（Aeropuerto Reina Sofía）。 自此场面监视雷达开始大规模的使用，飞行员的超时问题得到关注，民航界的理工科脑袋终于低下了高昂的头，人为因素（human factors）这样的人文课题堂而皇之成为业界研究的显学。
最后，西班牙空管的工资有了天翻地覆的改变。根据调查，2009年，西班牙2300名航空管制人员的平均年薪为20万欧元，其中10人年薪为81万欧元至90万欧元；226人的年薪为45万欧元至54万欧元；701人的年薪为27万欧元至36万欧元。
雷达卡
发表于 2011-8-18 16:15:38
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