医药改革任重道远

晨枫

关于新三座大山有几个版本，但医疗难总是其中一个。眼下医药腐败成为焦点，医药改革再入视界。

古今中外，人都有生老病死，谁都免不了看病吃药。这也决定了世界上有多种多样的医药模式。有很多有用的经验，更有很多有用的教训。唯一肯定的是：还不存在完美的模式。

谁都希望拥有最好的医药水平和质量，问题总是出在资源。不管是医院、医生，还是药品、医械，钱或者说拨款永远是个绕不过去的关口，中国的医药腐败的根子也是出在钱上。

在钱的问题上，说起来，有三个模式：

1.     公立

2.     私立

3.     公私混合

英国是公立的。这即是英国人的骄傲，也是英国人的头痛。朋友是加拿大人，到英国去旅游的时候，生病看病，完事后拿药，找地方付钱的时候，被告知全部免费，大为惊讶。加拿大也算公费医疗，但也不是这样的。

但英国医院排队看病非常严重，有报道说当前排队等候人数高达700万以上。英国人口才6800万。

美国是私立的。这与其说是美国人的骄傲，不如说是美国人的头痛。另一个朋友在出差到美国去的时候，有点胸闷。走进就近的诊所，医生简单检查了一下，没有化验，没有X光，就确定他没事，也不需要开药。出门的时候得到一张账单：3000美元。还好这是出差，可以报销。

还有一个朋友的父亲，退休后自驾哈雷摩托车到美国去兜风，在内华达车祸，一条腿粉碎性骨折。救护车送医院就是5万美元，然后在医院一个多星期，只是清创、排瘀，还没有到固定、上石膏，已经50多万美元去掉了。还好他有旅行保险。保险公司一看苗头不对，在他能搬动的第一时刻，雇佣一架私人飞机把他接回加拿大，在加拿大他的住院和治疗费用就都是公费了。美国费用太高，包机都划得来。

再有一个朋友，他是美国人，在夏威夷海滩摆姿态拍照，没留神被海浪打趴在地，颈椎骨折。急诊和各种治疗后，也是保险公司雇专机把他接回加利福尼亚，回家接着疗养，包括专人上门服务。否则在夏威夷医院一直住下去，开销吃不消。

加拿大是某种公私混合模式。看病是免费的，住院、手术也是免费的，但开药是自费的，只有住院期间的药品是免费的。

英国模式早就有难以为继的问题，一直勉强撑着。在新冠疫情之后，英国医生、护士爆发轮流罢工，要求涨工资，理由很有力：通胀带来生活费用大大上涨，不涨工资没法过了。

英国政府硬顶着不加，因为政府在削减开支，加息压涨。政府的理由也很有力：但大家都在艰难度日，不能只涨医护人员，但政府雇员都涨不可能，最后把负担转嫁到全体纳税人头上。

最后当然是各退一步，暂时缓解。但问题会卷土重来的。因为问题很真实，双方的理由也很充分，只是没有交集。

在最优化里，这称为没有可行解，连妥协都没法妥协。

美国模式的问题众所周知。世界唯一超级大国还有几千万人没有医保，看不起病。奥巴马试图强推医保，结果被毒打。希拉里败于特朗普，一部分原因就是“奥巴马医保”在选民里遭到强烈反对，连对特朗普的反感也抵不上对“奥巴马医保”的痛恨。

反对的理由很简单，也很有力：太贵了。不大为人所知的是：美国的社保开支其实大大超过国防开支。2022年预算里，穷人医保占28，穷人养老金占23%，救济金占12%，国防占19，剩下是其他的。这些社保很多是罗斯福时代留下的，现在加上奥巴马医保。

2020年大选时，医保改革再次成为焦点，这也是桑德斯及“红小将”落败的战场之一。2024年大选要激辩的事情太多，估计医保顾不上了，但问题并没有走远。

加拿大的医保改革也争论了很多年。

加拿大的医药体制介于美国和英国之间。一方面，联邦《健康法》规定单一的全民医保制，不容许差异化服务，以确保平等；另一方面，医卫是各省的权限，而各省都有严重的看病排队问题，不时会有候诊人在急诊室等了十几个乃至几十个小时后死去的丑闻。

就是没有这些丑闻，医院人满为患是常态。新冠爆发时，各医院要清空病人，腾出床位，着实是件大难事。另一方面，美国医院条件好，医生经验多、水平高，不时有加拿大病人宁愿自己掏钱，也要到美国诊所去治病。要是人没了，留钱何用？

继续增加拨款以解决看病难做不到，医卫开支已经占各省预算一半上下了，再增加真的日子别过了。加拿大和英国一样，也不时爆发医生、护士罢工的问题，引起舆论和公众压力。

一些地方在悄悄试验公私双轨制。愿意出钱的，可以到私人诊所；愿意等的，继续到公立医院。

问题是，这样一来，好医生流失到私人诊所，容易根治的病人也流失到私人诊所，公立医院留下老大难，不管是医生还是病人。

规定医生必须在公立医院服务一定的时数也不行。不仅心不在焉的医生可能糊弄事，这还可能成为利益输送的渠道，把在“公立时间”里收治的病人介绍到自己的私人诊所“进一步治疗”。

英国和加拿大的经验表明，公费医疗不是办法。政府背上不可接受的财政负担不说，医疗质量远远达不到人们的期望。

不过，美英加都明确了支付模式问题。

英国是政府医药全包；美国是私人自掏，包括由保险公司承付；加拿大是混合模式，看病政府包，吃药自己掏，包括由保险公司承付。

英国情况不知道，加拿大由于医疗资源紧缺，政府全包部分不大会出现过度医疗的问题，根本没有床位、设备给你过度医疗。配药向保险公司报销时，保险公司严格控制，不愿承担任何不必要的保费，所以也难出现过度医疗的问题。

美国因为全自费，在医药两头都由保险公司卡得死死的，很难出现过度医疗的事情。

说到医药，不能不说到医生。英国医生像过去的中国医学院，高中毕业后直考医学院，5年毕业就可行医。美国在1920年代有过一次医学教育改革，规定必须有本科教育或者同等学力后，才能学医，这极大规范化了当时水平不齐的美国医学教育水平。医学院后还有住院医阶段和专科阶段，才能行医。加拿大制度和美国一样。

这决定了医学教育时间很长，大学毕业后，还有8-10年才能行医。这么长的培训时间，必然提高医生的人力成本。

不过，医药分离是清楚的。医院的药房只对住院病人，不对外。诊所不设药房，尽管常有药房和诊所在同一个建筑里，方便病人。尽管这样，医药利益输送还是比较间接。

每一个人可能有好几个医生，比如一个家庭医生，几个固定的专科医生，如孩子的儿科医生，妻子的妇科医生，自己的神经科医生，等等。药品需要保险公司报销的话，每次都自己寄账单很麻烦，一般都在固定的药房绑定好保险公司，电子报销。在大部分情况下，从药房交进去处方到药瓶拿出来这15-30分钟里，已经和保险公司那里搞定，拿药的时候就知道报销多少、自付多少了。

但绑定过程挺啰嗦，而且各药房的供货、价格都差不多，需要调货也都需要调货。差别只是方便，尤其是那些在大超市里的药房，买菜顺便就把取药办了，停车还方便。所以一般都是固定药房，而且未必是和诊所绑定的药房。

这使得医生到药房的利益输送链断裂。药代还是会到医生那里介绍，但没法推销，因为医生和药房是分离的。

医院和诊所分离后，也不存在“抓住”院长和科室主任就搞定全院医生的问题，即是医院里科室主任也只是行政职务，不是业务领导，医生与医院的关系是长期合同工的关系，医生都是自雇的。

诊所和医院的关系也不一样。初诊只能去诊所的家庭医生那里看病。家庭医生也有固定的和随见的。固定的家庭医生只看固定的病人，外人预约不上；随见（walk in）的排队拿号就看，这个更加接近中国的门诊部。

一般病人不能直接预约专科医生。家庭医生认为疑难杂症，才会介绍到专科医生。已经在专科医生那里挂号并且问题不断的才能直接预约固定的专科医生。

直接去医院的只有急诊。但那也是真急诊，一般小毛小病，在美国耗不起那个钱，在加拿大耗不起等候时间。

X光、化验这些，医院有自己的，不对外，但每个地区有独立的医学影像中心和化验室，设备齐全，各诊所共用，不必自建相应设施。

像中国三甲医院对外开放的门诊部，那是没有的。

中国的情况比较特别。三甲医院门庭若市，社区医院就要看了。有的还忙，有的就冷冷清清。不见得是医生或者设备不行，是人们只相信三甲医院，甚至只相信北京、上海的“大医院”。

最要命的是支付模式。

中国曾经有公费医疗，但那并不是针对所有人的。这造成显然的不平等，至今还有后遗症。

在“军队要生产自救”的年代，医院也要“生产自救”了。挂号费是没几个钱的，住院开支也补不上医院开支的大窟窿，专家门诊和过度医疗就成为生财之道，尤其是过度开药，如今成为腐败之源。

医药反腐是必须的，但中国如何解决医药事业的可持续发展，依然是一个问题。

可能需要首先医药分离，医院药房只对内，不对外，这可以阻断很大一部分医药利益输送链。

其次，医保药可能不能来单照付，还是需要有某种报备医保当局审批步骤。一般的常用药（伤风、感冒、止痛、降压、降糖等）不需要那么啰嗦，但昂贵药和不必要（尤其是重复）的检查应该拦截。

比如说，到不同医院就要重新做一套全身检查，这属于过度检查。这当然不只是医保拦截的问题，也需要医院系统强制性互通医学信息。在全社会高度信息化的现在，这不难实现。这不能直接放到网上，肯定要通过专用的保密信息系统，保护病人的隐私。可能需要比照银行网络。这个投资要各地医卫当局负担，是很大的投资，但相对于节约的医保开支，还是值得的。对病人也大大减轻的负担，无效医保也是变相开支，何况莫名其妙一遍又一遍CT对人体的伤害。

医疗责任体制需要极大理清，医院不能是无限责任的地方。在医患关系里，医院和医生确实是强势一方，但必须打破“强势等于原罪”的错误思维。医闹增加的是全民的医疗成本，这一点必须弄清楚。欧美医生和医院有医疗责任保险，不存在医闹问题。有医患纠纷的话，这是病人和家属与保险公司之间的事，医生和医院置身事外。只有涉及刑事问题，才可能把医生和医院牵扯进来。病人和家属继续纠缠，那就是叫警察的问题了。这极大地释放了医院和医生的责任顾虑，对大家最终都是好事。中国不必照搬欧美模式，但对医闹必须有一个有效的办法。

医院、诊所/社区医院的分级收治也是必要的，减少向三甲医院的蜂拥效应。急诊和住院到大医院，社区医院只门诊。对于大部分常见病，也确实没有必要动辄往三甲医院涌。三甲医院的专家门诊应该只接受诊所/社区医院的转诊。改革开放以前也确实是这样的，只有拿了机构保健科/地段医院的转诊单，才能去三甲医院挂号、门诊。

这事可能不能靠病人自愿。中国人的名校情节强烈，名医院情节同样强烈。可能需要在制度上就保证分流。比如说，大医院撤销对外的门诊部，或者门诊部分割为专业的“门诊医院”，只保留原来的普通门诊，专家门诊依然留在大医院，只能转诊。

但这些不解决医生收入问题，医药腐败和过度医疗的原因有一部分就是因为医院为解决医生收入问题而发生的，并不完全是个别人的腐败。

医生应该有合理收入。医生学习时间长。中国医科教育结合美英体制，从本科开始学医，但经常本硕甚至本硕博连读。一方面大大提高毕业生水平，也确实有那么多东西要学，另一方面也提高了医生的学习成本和收入期望。

医生责任巨大，工作辛苦。早在996成为一个事之前，一些科室的医生就要随叫随到了。新冠爆发时，人们对医护的献身精神充满赞美；但在平时，医护的合理收入期望被看作贪婪，这是不对的。医闹更是公害，应该全国共讨之，全民共诛之。

医药成本应该降低，但不是通过降低对医学毕业生的要求。

曾经有一个时候，中国有赤脚医生，还被世界卫生组织作为成就宣传。但赤脚医生还是淡出了，不为别的，就因为赤脚医生毕竟缺乏训练，医好的肯定多，但医错的比例高于人们能够接受的程度。这不是办法。

需要的是极大提高医疗系统的效率，降低浪费，尤其要减少过度医疗。

在这方面，中国的医保制度或许相比于西方，有独特的优点：医保开支到人，而不是由机构（不管是公立卫生当局还是保险公司）集中管理。

这是公私结合的机会。公立不等于免费，只是平价收费；私立容许提高收费，以提供更好的医疗条件和缩短等待时间。是否报销依然由医保把关，但每个受益人有一定的保险额度，在公立那里用于更多的诊疗，还是在私立这里用于短促的“贵族化”诊疗，由受益人自己决定。

大病医保应该只能用于公立，确保公立还是主导，私立只是补充。

这依然需要解决优质资源流向私立诊所的问题，现在还想不出好办法。

但公私并举或许有利于按需就医，既保证基本服务，又容许依靠个人资源实现差异化。这不尽符合绝对平等原则，但本没有绝对平等，私立学校的存在就说明了这个问题，火车、飞机、游轮舱位也有等级。

中国医药改革的道路还任重道远。