张文宏复盘新冠肺炎（3）：全球流行背景下的国际间新冠防控策略比较及后续应对措施思考
文|张文宏
复旦大学附属华山医院感染科主任
一夜之间，意大利、韩国、日本都成为新冠的新暴发点。新加坡佛系抗冠成功，中国在质疑声中赢得第一阶段胜利。
这正应了一句老话，我猜中了开始，却没猜中结尾。武汉封城之时，我说过中国抗击新冠三种结局，第一种是中国得到很好的控制，第二种是胶着，第三种是全球流行。
现在看起来，争取到第一种可能是大概率事件，但是想不到第一种与第三种可能居然可以并存！
回顾全球的疫情控制，我们会知道下一步应该怎么做。中国的经验未必能被世界复制。但是世界的经验却可以让我们所用。我们会更加清楚下一步应该怎么做。这次让我们来复盘发病率最高的全球前几位的国家，比较他们的策略，再明白该病防控的核心。最后才会知道我们下一步到底应该怎么做，什么时候我们可以摘下口罩，什么时候可以完全过正常生活，过上正常生活后又应该如何保持我们的胜利果实？
在我们探索他国疫情变化之前，我们先要掌握三个名词。对于传染病的防控，有三个重要的基本环节，那就是控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。一个国家和地区在这三点的举措，将会最终影响抗疫的结局。
意大利：严格的开端，不妙的后续
首先，我们来看下意大利的时间线：1月30日，意大利首次确认新型冠状病毒感染病例，为两名中国游客。意大利总理宣布，为了阻止新型冠状病毒疫情蔓延，关闭所有往返中国的航班，成为欧盟中第一个采取这种预防措施的国家。1月31日，意大利总理孔特宣布，全国进入6个月的紧急状态，是第一个进入紧急状态的欧盟国家。2月6日，意大利新确诊一名从武汉回罗马的意大利男子。最初3例病例都是输入性病例，患者都和武汉有关。在之后两周内，意大利也未出现新的确诊患者。2周内未出现新的确诊病例，正当意大利松了一口气的时候，疫情却正在逐渐发酵。2月22日，意大利伦巴第大区1名38岁意大利男子确诊感染新冠病毒，成为意大利第4例确诊患者（划重点，这名患者很重要）。该患者近期没有到过中国，1月底与1名从上海返回意大利的朋友一起吃饭，朋友的病毒检测结果为阴性。 2月21日至2月22日，出现首例死亡病例，确诊病例增至79例，政府确认确诊的第4例病人为伦巴第疫情的”1号病人“，截至2月22日之前所有确诊病例均和他有关。
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意大利1号患者。注：图片来源the guardian
在传染病防控中，这样的病人我们有个专业的名词，叫做超级传播者。而一旦一个地区出现超级传播者，则往往意味着当地疫情防控形势将变得异常严峻。在意大利的这次“1号病人”事件中，意大利的困境是至今尚未找到传染给这位1号病人的0号病人，而后续病例大量的增加，甚至提示在1号病人之前，可能也已经有了其他的感染者。这让意大利政府至今无法清晰地说明，在没有新增病例的那两周，国内疫情是如何传播的。
当一个地区无法有效地掌握和控制传播者，那接下去的疫情，也就愈演愈烈了。
2月23日晚，意大利总理孔特宣布，封城，包括伦巴第大区的10个市镇以及威尼托大区的一个镇的共5万名居民，在这些区域暂停生产、公众集会及教学活动，三场意甲联赛因此推迟。
2月25日，意大利确诊322例，死亡11例，卫生口罩和消毒剂等产品网络价格疯涨。意大利及其6个邻国的卫生部长在意大利罗马召开会议，各国一致承诺不对意封锁边境，将就疫情加强协作。
截至2月27日，意大利官方确诊病例650例，24小时内增加了250例。有20多个国家对意大利采取限制入境，禁止组织前往旅行，暂停航班等措施。
意大利的疫情还迅速扩散到了至少三个大洲，多个国家，欧洲的克罗地亚、奥地利、瑞士、西班牙，非洲的阿尔及利亚，西班牙属地特内里费岛，拉美洲的巴西等国家和地区都出现了确诊病例，而这些病例均涉及有意大利旅行史的人。
在意大利，各大区执行疫情的响应措施很难，WHO执委会委员沃尔特·里卡多称：“不是所有国家都只有一条行政管理线，意大利所有的组织和管理机制都依赖于地区。”
可以看到，意大利本次疫情的逐渐加剧，与超级传播者的出现，中央地方防控执行上的协调难以统一，以及初期医疗机构的漏诊存在密切的关系。
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意大利疫情分析可以看出，意大利疫情的加剧与本地病例的爆发有着直接联系。图片制作：华山感染，数据来源：截止2/27的WHO官方网站
韩国：国内疫情的二次传播导致疫情失控
韩国的疫情相对于意大利可以说是更加清晰明了，其实可以分为两个阶段。
第一阶段：韩国成功控制了输入性病例，将疫情控制在了早期阶段。
1月20日至2月17日可以认为是韩国疫情的第一阶段，当时韩国的第一例确诊病例为从武汉入境的中国籍女性，至2月11日，韩国累计确诊病例28例，到2月14日连续3日无新增病例。从当时的情况看来，韩国成功控制了输入性病例，将疫情控制在了早期阶段。
第二阶段：国内传播病例突然失控。
2月17日开始，韩国连续出现了3名无出国史的确诊患者。其中，来自大邱市的“31号确诊者”曾参与了一场一共有约1000名教徒的礼拜活动。
从2月18日开始，即大邱市的31号确诊者开始，韩国的每日新增病例数开始迅速增长。
目前韩国的重灾区主要集中在大邱市和庆尚北道，确诊病例占比高达80%以上。除开地理因素，31号确诊者曾参加了新天地教会的大型礼拜，目前的确诊病例大多为新天地教徒或与新天地教徒有接触史的患者。
2月22日韩国政府将大邱和庆尚北道作为传染病特殊管理地区进行管理，在实际工作中采取等同于“严重”级别时的防疫措施。
2月25日，中央灾难安全对策本部获得了新天地21万2千名全体教徒的名单，并着手开始对教徒进行检查。从地区和团体两方面共同着手，控制传染源。
截至2020年2月28日，韩国已累计确诊2022例。
让我们从传染病三大基本环节中来复盘韩国的疫情防控的主要特点或面临的问题：
控制传染源：
2月4日起，对来自中国疫情重点地区的外国人禁止入境；
对居家隔离者采取随访和追踪等多种措施；
在追踪新天地教徒过程中，教会提供名单不全，仍有很多教徒无法取得联系。
切断传播途径：
将疫情预警级别上调至最高级，即“严重”级别。对大邱和庆北地区实施最大化的封锁措施，关闭确诊病例和疑似病例的到访场所；
首尔市宣布禁止大型集会，企业错峰上下班，多场体育赛事延期，各大学延期开学；
部分民众并不能完全配合政府方面建议的取消集会的命令（比如虽然首尔市长宣布叫停光华门等地的集会，但之后大型集会还是照常进行了，很多集会的人群也没有佩戴口罩）。
保护易感人群：
减少公众活动，控制人员流动。
从31号确诊者开始，韩国没有一起病例是从中国流入。正如韩国保健福祉部部长所言“疫情扩散最重要的原因，是从中国回来的我们韩国人。目前应该聚焦于防控国内疫情的二次传播”。 不过需要提及的是，虽然政府宣布了种种措施，但能否取得理想的结果还有赖于人民是否能够配合。政府的措施是否科学和老百姓的配合程度将最终决定韩国的防疫情况。
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韩国疫情分析可以看出，韩国疫情的加剧同意大利一样，与本地病例的爆发有着直接联系。图片制作：华山感染，数据来源：截止2/27的WHO官方网站
日本：既不牺牲经济，又不筛查轻症病人的策略能否成功？
日本的疫情，大部分媒体的曝光都来自于“钻石公主号邮轮”，截至2月27日，“钻石公主号邮轮”已确诊705例。但“钻石公主号”的疫情特点有其特殊性。因此，我们今天简要地来看一下日本本土的疫情情况。
1月16日，日本发现首例病例，一名中国籍男子从武汉返回日本神奈川后，新冠肺炎检测呈阳性。他自称没有去过华南海鲜市场，但家里的父亲却患有某种不明原因的肺炎。
1月29日，日本厚生劳动省表示，新冠肺炎已经在日本人传人。
2月13日，日本出现了首例新冠患者死亡，日本疫情的发展趋势加快。
截至2月27日，日本本土确诊147例患者和17例无症状携带者。目前日本疫情也已经由输入型转为国内多发局面，部分地区出现小规模聚集性感染，但尚没有观察到大规模传播的区域。
日本政府于25日公布了《新型冠状病毒传染病对策基本方针》，作为防控工作指导文件。总体策略是日本医疗机构优先治疗重症患者，同时患有基础疾病人士、老年人、孕妇也可以优先治疗。核酸筛查是以症状程度为标准。这样的筛查策略，使得日本目前核酸阳性的患者中重症比例相对较高（15/164，9.1%），同时也使得日本民众对政府的防控力度颇为质疑，因为检测力度不够，排查力度不够。
这个策略的制定，是基于日本政府缺少大规模社会动员能力，也是为了保证日本医疗资源不会崩溃，并使得重症患者有机会得到及时的接诊。同时，日本前期在奥运会上已做出了巨大投入，奥运会能否顺利举行对日本经济有着重要的影响。因此，这样的筛查力度，也能够最大层面的保持社会稳定，减少对于奥运会筹备的影响。
日本的主要防控举措包括：
日本对中国湖北地区，浙江温州采取限制入境政策；
2月26日禁止去过韩国大邱、庆尚北道的外国人入境；
为了防止疫情蔓延，日本首相要求日本全国小学、初中、高中从3月2日开始临时放假；
日本许多体育赛事推迟，或以无观众方式进行；
安倍呼吁未来两周暂停大型活动，呼吁各方配合，自我约束。这两周与病毒决胜负，防输入，防感染扩大，防重症化；
工作通勤的防护上，日本把具体措施放权给了企业，而企业则让个人决定防护措施。
日本政府对于如何应对疫情肯定也是纠结的，期望在经济发展，医疗资源的合理使用，以及疫情防控三者之间找到一个平衡点。
前期在处理邮轮事件上已经有所失误，钟南山院士也说，日本的疫情主要与“钻石公主号”邮轮有关，占比很大，700多人确诊新冠肺炎。当时的办法是不许下船，越隔离确诊越多，办法比较失败。目前船的事情已经结束，但是邮轮患者已经消耗了东京首都圈很多良好医疗体系的医院资源。所以医疗资源集中偏向重症也是被迫佛系的选择。
日本政府不能接受因为疫情，牺牲社会运转和企业生产。日本经济，不能因疫情而停顿。
这样倾向于特殊人群的措施，使得防控成果与否完全依赖于社区传播的有效阻断，及民众的自觉约束。但日本的政府动员能力，独特的企业文化（常年加班不休假的特点），也为日本社会能否及时阻断社区传播，蒙上了一层阴影。
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日本疫情分析可以看出，虽然本地疫情相比意大利、韩国尚未完全爆发，但逐渐增长的趋势也不令人乐观。图片制作：华山感染，数据来源：截至2/27的WHO官方网站
新加坡：“佛系新加坡”，其实从不佛系
我们以上海为例，比较一下和新加坡的不同策略。从表面上，上海是停工停课，全民娱乐活动基本暂停。而新加坡则是照样生活，健康人不带口罩、不封城、不停工停课。那为什么同样照常生活的韩国、意大利都相继出现了疫情的暴发呢？“佛系的新加坡”，是否真的佛系呢？
1月2日，新加坡卫生部就向所有医疗机构和医生发出警报，要求他们提高警惕，随时注意、报告有无武汉输入的肺炎病人。
1月23日，新加坡确诊第一例输入性病例。 1月27日（仅过四天），新加坡卫生部宣布实施强制休假计划Leave of Absence (LOA)。强制要求雇主对从中国来的员工实施14天强制休假，由政府给予企业补贴。
2月1日，新加坡收紧入关政策，凡是在过去14天内曾访问中国大陆的旅客，禁止入境或过境新加坡。
2月8日，实施暂缓大型活动。
2月18日，实施居家隔离令（Stay-Home Notice）。
值得一提的是，新加坡的政府执行能力很强，对于隔离的监测强度非常高。对违令者可以被判六个月监禁或罚款1万新币或两者兼施。这也是韩国等国家较难做到的。
截至2月27日，新加坡确诊新冠病例93例，目前疫情增长放缓，疫情得到较好控制。
我们来分析一下新加坡疫情中几个重要的管控特点。
控制传染源：
2月4日起，对来自疫情重点地区的外国人禁止入境；
对居家隔离者进行随访和追踪等多种措施。若违反隔离措施将予以处分。
切断传播途径：
敦促市民保持冷静和警惕，提供良好的公共卫生建议，健康人不用戴口罩；
注意手卫生；
在官网上即时更新每个案例传播链条的详细分析，完善输入性病例监测；
全岛指定800多家公众健康预备诊所，鼓励所有有感冒症状的患者前去就诊；
取消部分大型聚众公众互动；
保护易感人群：
减少公众活动，控制人员流动；
良好的公众沟通解释和信息披露；
我们可以看出，首先，新加坡的预警时间非常的早，1月3日，就在武汉卫健委仍通报“未发现明显人传人证据”时，新加坡机场启动了对来自武汉旅客的体温检测。
同时，新加坡启动了实施多年的哨点监测，这套体系结合公立医院、社区医院和家庭诊所联网，并形成了联动防御。这套体系，也使得新加坡对于输入性病例的监测能力有了显著的提高。
一项来自哈佛大学的评估报告说，和新加坡相比，全球在检验输入性病例的能力还不到新加坡的四成，是新加坡的38%，新加坡检测冠状病毒能力属“黄金水准”。
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新加坡对患者的路线追踪。注：图片来源网络。
此外，新加坡本次做到了应收尽收，其背后是医疗资源的充足，而医疗资源的充足，与早期预警后控制输入性病例数，800家公众健康预备诊所（类似于中国发热门诊）的启用有着密切相关性。新加坡的国土面积是719平方公里，小于上海的浦东新区 （约1200平方公里）。而全上海在本次疫情中启动的发热门诊为117家。
哨点时间的提前，让新加坡有了充足的防御时间，而完善的联动防御和社会宣传，也为阻断社区传播提供了很大的帮助。所以大家其实可以发现，新加坡目前的成功，不取决于它的佛系，而恰恰取决于它的“不佛系”。相反，新加坡在本次疫情中干预的非常早，而长期完善的监测体系也发挥了很好的作用。
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新加坡疫情分析可以看出，新加坡的疫情控制成功很重要的特点即是本地病例没有呈现明显的增长。图片制作：华山感染，数据来源：截止2/27的WHO官方网站
上海与新加坡，殊途同归？
既然新加坡的政策是成功的，那为什么，中国和新加坡，采取了截然不同的策略呢？我们就以上海为例，来简单的分析一下和新加坡策略不同的缘由。
这里面有四个关键的因素：1.启动预警的时间点；2. 疫情在启动预警或开展防控时的传播程度；3.医疗资源的充足与否；4.哨点监测的联动防御。
新加坡本次疫情启动预警的时间非常早，早期控制住了病例数量，这样也减轻了后续疫情本地传播对于医疗和防控资源的压力。我们可以做个简单的比较，截至2月27日，新加坡的输入性病例为24名，而上海的本地输入性病例为178例。且当时上海乃至全中国都面临着春运的人口流动压力。因此，对于上海和全中国来说，疫情的严重程度远远高于新加坡，因此1月23日前后，上海采取了更为强势的措施是对自身更为有利的方案。
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上海疫情分析可以看出，上海本地病例发生的比例甚至低于新加坡，提示上海的严格防控措施的确起到了效果。图片制作：华山感染，数据来源：截止2/27的WHO官方网站
就像WHO所说，中国和新加坡在本次疫情启动防控后，采取的策略都是正确的。不同的地区当下面临着的病毒传播风险，医疗资源体系，政府执行能力都有着不同。但只要这些措施能够有效控制传染源，阻断传播途径，保护易感人群。该区域的疫情防控就会获得成功。这也是为什么韩国、意大利等国目前疫情控制“失灵”的原因，究其根本，就是上述国家采取的措施未能阻断本地的社区传播，从而造成了疫情的暴发。
但是，我们需要反思的是，在本次疫情中，中国实际上错过了早期预警的窗口，从而导致当我们想要启动全国疫情防控时，需要花费数以千倍的代价和资源。另一方面，新加坡完善的百家医院的联合哨点监测，严密的患者流行病学史的监测网络，也值得我们进一步的学习。如果我们能将预警期提前，并配以更完善的监测体系，我们也就能够“佛系”的抗疫了。而我们，也不需要再花费如此沉重的代价。那我们期待的未来体系应如何建设呢？（下一期再详细展开）。
本文原载“华山感染”公众号。 | 
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发表于 2020-2-29 20:03:52
