张文宏新冠肺炎复盘（2）：以为是黑天鹅，其实是灰犀牛

常挨揍

危险一直在那里，视而不见的结果就是一旦发生就惨烈无比。

华山感染 2020/02/27 08:06浏览 58.1w字体：宋

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    文|华山感染

所有的人都认为这是一次黑天鹅事件。我们被突如其来的、无法预测的黑天鹅事件攻击了，我们今天经过的不幸都是因为运气不好而已。如果我们都是这样认为，那么我们真的是辜负了这一场危机，辜负了举国上下的向死而生的付出。

今天我们从至暗时刻中走出，整个世界却似乎回到了武汉早期流行的时候，所以中国的复盘与经验，对世界，对我们自己都至关重要。
1、复盘12月1日之前的武汉：黑天鹅的诞生

根据当前专家组对早期病例的复盘，最早被记录的病例是12月1日和12月8日。

现在整个社会纠结的是12月1日之前呢？0号病人在哪里？

网络上铺天盖地的都是阴谋论。总之就三个字“不相信”。不找到0号病人，不找到所谓中间宿主，我跟你没完。

笔者所在团队对于1月20日左右输入上海的病毒株做了全基因组的测序，和武汉株比较，没有发生变异。这个结论发表在国际新发传染病杂志上 Emerging Microbes and Infections上。证实世卫组织说的这个病毒还是原汁原味，没有变的更毒或者更容易传播。

注：图片来源 Jingwen Ai, Yi Zhang, Haocheng Zhang, Wenhong Zhang et al. Era of molecular diagnosis for pathogen identification of unexplained pneumonia, lessons to be learned. Emerg Microbes Infect. 2020 Feb (Accepted)

笔者也阅读了国际团队关于这个新冠病毒基因组分析的数据。总之一句话，分子生物学专家的意思是，这个病毒的遗传进化上肯定属于蝙蝠冠状病毒来源。

从笔者发表的全基因组测序结果分类中，你就是什么都不懂，也可以看出来，这次这个病毒和蝙蝠携带的冠状病毒就是一家的，因此也引起了部分类似2003年SARS样的临床表现。本次的新型冠状病毒和蝙蝠SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85%以上。2020 年2 月11 日国际病毒分类委员会（ICTV）将病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）。

冠状病毒遗传进化分析，其中图中2019-nCoV即为本次新型冠状病毒。注：图片来源https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8

但是可以肯定的是，估计是12月以前的一次偶然机会，来自蝙蝠的病毒进入了人类社会。

人类自己打开了潘多拉的盒子。现在自己在默默地忍受后果。疫情过后，我想人类会对此做深刻的反省。但现在，关于病毒的起源（包括来自哪个野生动物）已经不是最重要的了，因为已经来到了人间。

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2、12月1日-12月30日那是一只灰犀牛

李文亮医生示警，这件事件惊动全球。但如果从技术层面看，李医生到底看见了什么，让他发出这个警报？

12月1日到12月30日，以李医生为代表的临床医生其实已经示警。但这种警告没有能够形成系统性的科学报告。通过常规途径上报，直到1月初第一批国家专家组派驻。

从程序上讲没有错。但是输入性疾病的早期防控，第一个最为关键的时间点被错过了。

那么临床医生为什么不能形成系统性的科学报告，可以大大缩短这个示警到落实的全过程呢？

复旦大学著名的病毒学家闻玉梅院士和笔者常常在谈到如何关于示警的体系建设。临床医生是第一道关口，此时敌人刚到村口，此时拉响警报，迅速构建全社会的医院网络体系，启动所谓的国家直报体系，那么原则上我们在12月中旬就应该会开始管控，就像今天的新加坡，即使是采取“佛系”管控，也可以比亚洲其他地区做的更好（后面几期我们会更加仔细地谈早期体系的建设）。

那国家传染病直报体系为什么会在这个时候哑火？原因其实是一线的传染病体系防范系统不够强大，不能区分哪些信号需要直报，哪些信号不需要直报。在冬季，以流感为主体的病毒性肺炎每个城市都是成千上万，现在新冠病毒肺炎出来，夹杂在里面，如果都传报，等于你每年在喊狼来了，这个直报系统马上就会钝化失灵。只有到形成整个城市的传染病暴发，敌军全面占领城市的时候才会启动。

所以，李文亮医生的示警留给我们的宝贵遗产还有让我们意识到我国当前对于新发传染病的早期示警体系的不足与缺位。

这个漏洞不堵，新发传染病的发现一定是在暴发之后，而不是早期。

因此，这哪里是一只黑天鹅，这是切切实实的灰犀牛，危险一直在那里，视而不见的结果就是一旦发生就惨烈无比。

那我们应该建立怎么样的示警体系呢？大家可以看笔者在华山公众号上猪疱疹病毒跨界传播的发现。

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其实我们需要的不仅仅是李文亮医生看到，应该让所有的医生都能够看到这个警报，我们就可以大大将风险点前移，这个就是所谓的第一个安全窗口，被李文亮医生打开，却被我们自己的无知而彻底关闭掉。

那李文亮医生为什么看到，别的医生却不能看到？看到了，却不能说服上级部门呢？里面的技术环节在哪里？在后面几期的复盘中会谈到，特别是在最后一期“向光明而生”里面谈这个问题中缺失的技术环节。
3、1月1日-1月24日 我们是否曾经有过机会？

根据目前掌握的数据和发表的论文来看，中国疾控和中国科学家在最短的时间内能够确认了这是一个新型冠状病毒，分别在国际著名的柳叶刀杂志和新英格兰医学杂志上公布了病毒的基因结构和潜在的宿主受体，也公布了本病的主要临床特征。病毒受体主要分布于下呼吸道的肺泡细胞上。这就注定了该病的显性发病以肺炎为主，由于重症病人比例较低，而轻症或者无症状发病比例可能较多，那么极易在不知不觉中造成极大的传播。这些工作在1月份的第一周已经充分完成。

但是一直到1月20日国家高级别专家组公布人传人病例存在之前，我们是不是还存在足够的抗击疫情的安全窗口呢？事实上，当时武汉的病例数已经大幅度增加，此时尚未确立简单有效的快速诊断方法。当时全国各地上报新冠肺炎还要求有全基因测序数据，这给网络直报本病带来了技术障碍。

事实上最佳的时机可能是在1月份的第一周，若能先启动临床诊断或者疑似诊断的网络直报，这应该是早期能够掐断本病大范围传播的最后一个时间节点。

截止2020-01-21 18:10新冠疫情数据统计；其实，在2020-01-21，疫情已经播散到全国多个省市，最佳的防控时机已经从指间溜走。图片来源@丁香园
4、1月24日-至今回顾封城策略及其后续趋势

1月24日，武汉封城后，全国各个省市都纷纷开启了一级响应，全国的抗新冠战役全面打响。武汉进行了史无前例的封城措施，而全国其他省市也都采取了包括输入性病例严防、发热门诊筛查、道口查控、社区防控、交通防疫、公共场所防疫等多项措施。整个武汉进行了LOCK DOWN，而整个中国SLOW DOWN了下来，最终的结果大家也已看到，中国的疫情在1个月内很短的得到了有效的控制。

数据不会欺骗，但在武汉封城的早期，很多国外公共卫生学者和流病专家曾分析到，一个区域对外交通的LOCK DOWN，只能延缓疫情的高峰，而不能彻底阻断疫情的到来。这些专家错了吗？没有，因为他们的分析是基于最为严谨的数学模型。那这些专家就是正确的吗？也不是，因为在他们的数学模型中，忽略了一个重要的因素。那就是一个城市防疫体系的修正和改善的潜力。正是在封城后创造的这以宝贵的疫情延缓窗口期内，中国这个善于学习，努力的国家，借助举国体制的优势，快速反应了过来，在短短数天内将原有的不完善的新冠防疫体系重新全面建立，从而在这宝贵的窗口期内初步控制了疫情。

国外研究根据武汉交通流量估算的疫情传播趋势。图片来源：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9

中国的示警体系肯定是不完美的，但中国却有着最快速的自我修正努力。这背后是举国体制的优势，也是无数医疗工作者，政府职能部门，社区工作人员，其他各行各业的工作者，志愿者，民众的无私奉献精神的展示。而这些，是数学模型所不能估算的。

诚然，这不是最佳的结果，我们更希望未来能够建立更早期、完善的直报体系。那样的话，可能一切都会扼杀的更早一些，而“略微佛系的管控”，也能取得相同的结果。但一国一策，针对传染病防控，没有一个“万能”的答案。每个国家的政策都应结合当下它的医疗资源，疫情变化的实际情况，做出最正确的选择（详细分析将在后面几期和大家探讨）。正如WHO考察专家组所说：“正是由于中国采用了全政府、全社会的这一经典传统、看似又老牌的方法，避免了少则万余多，多则数十万病例的出现，这是了不起的成就。”

    武汉是个英雄的城市，它的牺牲为全中国争取到了宝贵的窗口期。而中国的努力，也已给世界了解这个病毒，了解这个疾病的传播特点和临床特点争取了时间。接下去，世界各国各自的防控体系是否能够有效遏制新冠疫情将会成为新的关键，欧洲的联防，东亚的强控，也都将基于各自的国情迅速开展。而我们也期待，春暖花开时，地球村将远离病毒，共展欢颜。

    ——张文宏

编辑：喻一奇 艾静文

审核：张文宏

本文经授权后转载自“华山感染”（微信号：hsinfect）公众号，版权归复旦大学附属华山医院感染科所有，转载请联系原作者。

drknight

帮你贴1
张文宏复盘新冠肺炎①：我们从至暗时刻中走来

老福

关键窗口确实是1月初。被官僚们搞砸了。12月的事或多或少可以原谅，1月初的事绝不。直接责任者应该是要上审判台的，撤职便宜他们了。