B-2591的奇幻漂流(完)

holycow

3 a/ y" ?' f& R4 {* o副驾驶检查完一圈回来，开始做起飞的准备工作。
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其中一项是校正飞机上的惯性导航系统。当时这架飞机停在谢列明季耶沃的22D停机位上，这个停机位的航图坐标是北纬55度58.9分，东经37度25.0，副驾驶应该在起飞前将这个起始点坐标输入到飞行管理计算机里，结果他输入的时候金手指来了一下，把纬度打成55度59.9，差了大概一海里。按规定副驾驶输入的时候机长应该在边上读出经纬度度数并确认副驾驶输入正确，所以要么机长就没有监督，要么他喝高了没有发现那一个数字的错误。

6 p( `0 o! Q  M! @5 B惯导系统随着飞行距离的增加是会有误差的，如果起始点坐标不准的话误差会更大，起始点差得越多误差越大。当然，737的飞行管理计算机可以在飞行途中根据沿途的无线电导航台和机场助降设施自动校正惯导系统的误差。为了自动校准，飞机要能够同时接收到两个DME导航台的信号，或一个距离在25海里内的VOR/DME导航台的信号，在莫斯科到彼尔姆的航路上，这两个条件均不成立，所以飞机在截获彼尔姆机场助降系统信号前都没有校正惯导系统的机会。
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/ |" Y& h9 i% j5 B1 T由于在前苏联广大的内陆地区导航台站是如此的稀疏，波音737的型号合格证特地限定在前苏联地区只能沿国际民航组织批准的航路飞行。
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& r% i# Q! M' Q' [2 S0 y1 i5 U+ k回到莫斯科机场，机组在地面滑行时就设置了自动油门预位。按照俄国人泼辣的作风，这架飞机还没有从滑行道完全转上跑道，机头指向和跑道中心线夹角还有55度时副驾驶就猛推油门，由于左右发动机的推力不平衡，飞机差点冲出跑道去。副驾驶猛力用舵控制着飞机的方向，凌晨1:13:45，821航班从莫斯科机场升空。在1200英尺的高度副驾驶接通了自动驾驶和自动油门。自动油门通过左右油门杆差动的形式保持了双发的推力平衡，消除了偏航力矩。

从莫斯科到彼尔姆外围的飞行完全正常，就算那个故障的自动油门都在忠实地按照设计工作。但接近彼尔姆的时候副驾驶开始紧张起来 ---- 波音737的飞行管理计算机里没有预置彼尔姆机场的标准进场程序，需要人工输入进场程序上的导航点 ---- 拿着一本全英文的手册，菜英文的副驾驶抓瞎了，在键盘上搞了半天什么都输不进去。机长决定帮忙，他比副驾驶也好不了多少，输入非常慢。机组在那里为了数据输入忙了半天，把应该做的降落简报和下降前检查单都跳过了。
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4 b) j; ]4 T$ o" v" K. p当飞机按照指令下降到4500米进而再下降到2100米时，副驾驶以为自己肯定是从北面直接降落21号跑道，心理上认为一定是执行4A进场程序，结果当空管为了避让汉莎正准备起飞的飞机指示采用4B进场程序时，副驾驶一下就愣了。更遭的是机长又要重新花时间来折腾飞行管理计算机了。
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8 k2 `" w) c/ x( O  j由于在莫斯科机场的坐标输入错误和途中累积的导航偏差，这时飞机惯导系统给出的坐标已经和实际坐标误差4海里以上。结果机组在座舱里以为他们是按照4B进场程序在飞，空管在雷达上看到的是机组沿着一条非标准的航线从跑道中点横穿整个机场。即便如此，空管认为机组飞的这个航线离那架起飞的汉莎更远更安全，于是没有提醒机组，只是进一步指令机组右转下降到2100米后保持。
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自动油门保持两台发动机在慢车状态，飞机顺从地右转下降。当到达2100米高度后，为了保持高度，自动油门增加了发动机推力，本来在慢车状态左右发动机是没有推力差的，现在油门杆一推上去，自动油门还来不及通过油门杆差动找到新的双发平衡点，右发的推力大于左发，飞机有向左偏航和滚转的倾向。为了保持航向，自动驾驶仪开始操纵右侧的副翼和减速板。在这一时刻，飞机的襟翼角度还不到12.5度，双发推力差超过700磅，一侧机翼的减速板已经打开超过2.5度，波音737自动油门里的一个预设逻辑条件全部满足，自动油门关闭。(调查组认为9月12号824航班报告的自动油门无故关闭，多半也是因为触动了这个逻辑条件) 现在飞机的油门操控完全交到了一个进近技术粗糙，而且还不知到这架飞机怪脾气的副驾驶手里。
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好在此时空管指令继续下降到600米，副驾驶重新把油门拉回慢车，推力不平衡又消失了。等到了600米，副驾驶把油门再推上去时，推力不平衡又出现了。最严重的时候右发推力高出左发4700磅，自动驾驶仪已经无法保持飞机的姿态，821航班开始以每秒2度的速率向左滚转。副驾驶人工接手，用力向右打轮，制止了滚转。然而右发的推力大大超出了保持高度的需要，飞机开始上仰，很快仰角达到了20度，高度上升到900米。

7 j" Q8 W5 A/ d+ G" t管制不得不提醒机组：“我看到你现在高度900，请确认。”

) \. T- I' X% t+ o7 W机长回答：“我们下降中。”然后赶紧提醒副驾驶：“飞高了。”
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副驾驶减了发动机推力，却没有推杆，结果飞机的速度危险地下降。副驾驶见势不妙，猛地一把把油门再重新推上去，左右的推力差使得副驾驶即便向右打轮到底都止不住左滚转，他又始终不去用方向舵，结果飞机以每秒1度的滚转率向左滚转到32度，同时高度升到1300米。
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管制在雷达上看到飞机已不可能降落，指示右转绕回去重新进场；而机长根据错误的导航信息认为飞机离机场还有足够的距离可以下降高度，一个劲地向空管要求继续进场。
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# _* _, V, N/ a. U* C机长还在和管制扯皮，副驾驶已经麻了爪 ---- 他放开驾驶杆：“你来飞！你来飞！”

. j1 G# \. T+ `) S机长完全没有接手的准备：“我也做不到！”
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. ^' M7 q# K4 K8 r( H* a9 H' }! \' H0 Q做不到也得做。此时飞机高度1300米，云底高度240米，机组在云中看不到地面的灯光，没有目视水平线参照，要制止滚转只能依靠仪表。
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前面说过机长以前的经验都是在安-2 和图-134这类苏制飞机上的，波音737是他飞的第一架西方飞机。苏制飞机和西方飞机一个大的不同是水平仪设计是完全相反的：苏制水平仪的地平线是永远水平的，飞机标志按照侧倾的角度左右滚转，模拟的是人在外面看到的飞机的姿态；西方水平仪的飞机姿态永远是水平的，按照飞机侧倾的角度, 地平线向相反的方向滚转，模拟的是人在飞机里往外看到的景象。参照系完全不同，地心说和日心说的差异。
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( J( r3 |- g# r( D! ], I大图是波音737的水平仪，读数是左侧倾；右下角是图-134的水平仪，读数是右侧倾

0 r/ J2 l, E" ^1 \同样麻了爪的机长在酒精的作用下回到了飞图-134的快乐时光。

+ S! G5 i! `  l/ e( x; C+ O水平仪上一根线是右侧倾，赶紧向左打轮！

* b% e" e$ C: X) P6 M" i5 C) X一下子飞机左滚转到72度。
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副驾驶大叫：“方向错了！反过来！”

机长下意识地一反，倒是纠正过来一些，但他再看了一眼仪表，于是坚定地向左打轮到底
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调查委员会最后做了一个视频模拟(油管)，按照俄国人的承受能力，机组对话里的脏话都原汁原味保留，想学俄语者不可错过。
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前苏联解体后，由于这个水平仪参照系搞错的原因摔掉不下15架飞机。

左还是右，这是生死攸关的路线问题。

航空兵的后代

想知道，我们TG飞机仪表设计的逻辑关系是欧美系还是俄国风啊来自: Android客户端

五月

谢谢神牛！

6 t7 [1 }1 W* W0 x) I我恐怕这辈子都不会坐毛航，也不会允许家人坐毛航了。

3 z: ~: u7 u/ C- X( w0 Y感觉每坐一次毛航，基本上就相当于用左轮手枪对着太阳穴扣一次扳机的感觉。
6 w$ L# P* z# u7 T
. n/ T& a; s# L; {这完全不是机械问题，不是技术问题，不是培训问题，不是经费问题，甚至不是管理问题。这是

. A* w. ]4 l. V毛熊的文化问题！

, d! d7 l, E( Q8 Y( t用脚指头想想都知道，开不熟悉的飞机自己也会掉下来的。毛熊们根本无所谓。
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太可怕！


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holycow

航空兵的后代 发表于 2015-3-11 15:39
6 r' t3 G# H" E  |5 r, X$ {想知道，我们TG飞机仪表设计的逻辑关系是欧美系还是俄国风啊

兔子民机的航电都是美械标准

鳕鱼邪恶

开全自动的飞机毛熊能喝上一杯了吗？。。。估计也不行，比如左右发动机动力差这种数据靠人工输入的话，毛熊还是会摔~

逸龙哥

五月 发表于 2015-3-12 07:47
/ t  E3 E9 V  Y- d9 e; ~6 y6 U% _. i谢谢神牛！

我恐怕这辈子都不会坐毛航，也不会允许家人坐毛航了。

Russian roulette
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一把枪，两人轮流对脑门扣，惊险刺激！

逍遥探花

珍惜生命，远离俄航......

空气精灵

这种飞机员太吓人，以前还想着它家便宜，可以考虑某次转机坐它家的，现在看来，还是算了吧。

老兵帅客

左还是右，这是生死攸关的路线问题

asquyd

我的眼珠子都要蹦出来了

tanis

看完了想骂人

老票

“地心说和日心说的差异。”
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" ?4 o5 N4 V4 D! k; y当年解放军一些新机型都是请老毛子试飞员，上飞机前都喝上几口才能飞，日常供应里也写明了要酒。  当时听了都不信，但是有当事人亲口跟我说的。   
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) ?# m9 v/ t. ~+ a$ {好在我们现在都用自己的试飞员了~

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看客

这个...俄罗斯的交警查酒驾吗？查出来罚吗？

大脚丫

原来那个停机位上的经纬度是这么个用场，我大概注意到它有十几二十年了，看了你这个帖子才知道这么回事。

赫然

看客 发表于 2015-3-12 02:09
- D3 V! I) v, Z7 ]7 ?9 x; K$ H这个...俄罗斯的交警查酒驾吗？查出来罚吗？

" T( s+ A, x% G; W, A查！查出来，罚上好伏特加若干！

走南闯北

起始坐标要手动输入，人工校验？ 91年海湾战争米军都有手持GPS，这飞机92年下线，上面没装个GPS（不谈能不能手持）？ 当时没装后来用这么多年也没来个retrofit？

如果手头一大堆事，就毛子那风格，没喝酒也看不出55‘58.9“和55’59.9”的区别。能看到第三个五就谢天谢地了。

李根

左还是右，这是生死攸关的路线问题
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xlan1976

嘿嘿，多么典型的人为因素案例啊。这哥儿俩把差不多所有的人为因素理论的事故模型都演示了一遍。实际上任何一个包含人的复杂系统在运转时都会有大大小小的差错出现，只不过平时由于各种原因这些差错没有构成完整的事故链，一旦事故链接通，事故也就无法避免了。
从事件的经过看，首先在市场的快速增大下混乱的培训和糟糕的机组资源管理使得两个能力欠缺的飞行员组成了机组，而且其中一个居然在执行飞行任务前饮酒未被查出；其次是飞机在有严重影响飞行安全的故障未排除的情况下执行航班任务；紧接着机组又在手动向惯导输入起始位置时出现了错误；最后操纵飞机的飞行员错误的读取地平仪的指示终结了一切。。。
另外要说明的是，737CL已经装备有GPS系统，可以很方便的从GPS获取位置数据并输入到惯导中，实际上大部分情况下这是通用的做法，不知是不是这架飞机的副驾飞俄制小飞机飞多了，忘了737上还有这功能。

xlan1976

老票 发表于 2015-3-12 14:52
“地心说和日心说的差异。”

9 F$ u. A6 O& g. ?这个嘛。。其实德国人也很喜欢喝酒。不过有时候当事人的回忆也会有夸大的成分。
据说当年AMECO刚合并的时候，德国人车后备箱里全是啤酒，他们拿那个当水喝，在机坪干活的时候也一样。这也是有当事人亲口跟我说的

桃子甜

真精彩！

2 c5 x! \: R2 y其实主要问题还是水平仪的设置。其他都是小问题，每天都这样飞的。但是这些小问题加起来，导致最后大问题出现的概率大增。
3 P( }+ I% P: A4 [; K, I6 X
我看完反而觉得安全了，要是按规章制度，想摔一架民航机还真不大容易！