从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去

chalet

(这是首发在河里的，转到这里)

最近接连冒出的跨国药厂带金销售事件，在这个时间点爆发，究竟意味着什么，与我们的医疗体制改革有何关系，作为一个老百姓，我不得而知。但是，这些事件还是对我们有所启发，为我们指出，医疗体制改革可以、或者说应该指向的方向。

中国的医疗问题已经成为老百姓头上新的三座大山之一，成为抑制消费意愿、影响群众生活满意度、幸福感的主要原因之一。如何消解这一问题，毫无疑问是当届政府需要认真解决的挑战之一。

这个问题如何形成，实际上也毋庸讳言，根本上有两大原因：一是在1990-2000年的经济改革进程中，原先由国企和政府承担的医疗保障责任，被政府躲避了，大部分城市居民不再有享有原先单位提供的全额医疗保障（没有工作的家属也有半额报销）。二是经济体制改革和医疗水平的提高将医疗费用迅速推高，使得群众看病的成本急剧增高。

在这个过程中间，药厂、医院和医生又分别是什么角色呢？

先说医院。以前的医院从国家事业单位，后来被迫转变成实际上需自负盈亏的企业。国家拨给的费用，连人头费都还差了很多，更不要说硬件的更新和软件的提升。所以医院只能想办法扩大收入，为每个科室制定收支指标，实行经济考核，这些就逐渐成为了常规手段，甚至医院的业务发展规划也是以经济收益而不是群众需要为首要考虑，这就成为顺理成章的事情了。

医生，自然也不能免俗，不实际就要饿肚子，不服从医院和科室的经济利益需要，就是和自己的同事过不去。医生这个职业，从人道主义的维护者、社会道德的希望寄托，蜕变为谋生手段。数百万医生，首先需要的是生存，给自己和家庭一个体面、说得过去的生活。

可是目前的医疗系统收费体制，却是从全民医保年代延续下来，并未按照经济社会的规则进行彻底的改革。90年代中后期，上海三级医院双人间病房住院费不过20-30元钱，比起宾馆来，这个住院费里面还包括消毒、病人衣被的不限次调换（当然是弄脏的前提下）、护士的巡回服务等等。甚至在90年代中期，医生每天查房也是没有任何收费的。相对于门诊，就是只有挂号费（挂号，就是拿个号、排个顺序而已，5分钱、1毛钱到几毛钱），没有诊疗费。在90年代的后期，逐步开始增加的诊疗费也不过每天几块钱。在这个收费体系中，医生的服务价值完全没有得到对等的回报，直到今天依然如此。

这个导致的直接结果就是医生不得不从其它途径来保证自己的收入，开单费、药品回扣、红包，都是这个体系下的恶果。这里开单费和药品回扣是最浪费社会资源的。医生为提成多开的药物，对医疗费用的增加是提成的10、20倍（目前药物平均提成是5-10个点）。

那么药厂又在中间起了什么作用呢？咱先抗会铁牛，下回再续。

chalet

兜胖胖 发表于 2013-8-21 19:22
我说身边的故事，我本人不学医，但家里医生众多，父母都当过地方医疗干部

楼主说的都没错，医生开药回扣最 ...

医保局贪腐的问题不在这个主题的讨论范围内。不过这个也确实说明中国国情的复杂。幸好腐败这个事情已经在整顿，暂且wait and see. 而且，水至清则无鱼，就算整顿，要完全廉洁也是不可能的。要说这个例子，其实很好说明了外行的愚蠢：要是不做移植，存活的时间可能会超出现在的情况，手术和免疫抑制药物都是给肿瘤转移火上浇油。其实我很怀疑这个案例的真实性（信息准确性）：如你所说是实，上海医院同意做移植，完全是违背医学原则的。

对于贪腐来说，引进商业保险，分走医保局的蛋糕，也是一个可行的措施。

史节

seek 发表于 2013-8-21 13:23
体弱多病或者慢性病，缺乏劳动能力的人治疗要医保支出花费吧？您是指不给这些人减少医保交费是不 ...

1 医保体系体现的是社会公正，而对弱者进行救治正是社会公正的体现，这个您不同意？而一个社会公正的体系居然要求不是根据患者本身的情况而是根据缴费的情况来给予，而且身体越好，工作能力越强的越是给予减免，这很合理？
比如说一个壮年不幸患上了结核，要求治疗半年以上，身体比以前弱了，挣钱能力也弱了。结果发现明年的缴费还增高了。很合理？若是老慢支，几十年的老病号，你别提挣钱了。其实各国搞医保的都发现这种现象，很少的人会消耗掉很多的资源。你说民政来管，民政也管治病？
你的减免表面看让人减少医疗支出，实际上，人很难不得病，很坏的倾向是小的毛病挺着。而即便是减免，还是不愿意交。其实办法也简单，个人账户就是了，你用的少都攒着，而老病号通过统筹解决，实在没有减免的必要。
说预防就是小病的问题。几次开药，一年几次复查，本身都不是大的问题，却要整出很大的经济差别来，只能让人小病忍着。
2 法律禁止拒收患者？这未免太不接地气了。你大概不知道行政的手伸的有多长，医院里面各个科室都是有各种指标的，业绩完不成，主任的压力不是一般的大。而且医院拒治的办法也很多，我说床满了，患者是没招的。即便不说床满了，招不是有的是。“你这个病其他医院就能做，价格还便宜。”
你若多收几个这样的患者，大家的奖金泡汤，会是什么情况？医患关系还不够紧张？

感冒的事情，有的时候没办法。正规治好，回家休息，多喝水，物理降温，最多扑热息痛加扑尔敏。你这个方案，患者不会骂娘？
这有一个例子
“一父亲带着十几岁的孩子，发热流涕。我解释这不算急诊，答曰急诊不用排队。我给他最便宜的退热药，解释病情，嘱咐休息保暖补水。几分钟后，该父亲怒气冲冲闯进来，当我的面撕碎了处方，摔了我一脸：＂这么便宜的药能治病？！庸医！＂”
估计你感冒还吃抗生素呢

王不留

寞洑 发表于 2013-8-21 12:52
我在美国认识的从事医生工作的人，不是那种实习大夫，都是有自己诊所的，个顶个都是货真价实的百万富翁。 ...

百万富翁不算很有钱吧。而且不是所有人都能有自己的诊所。很多医生也是在诊所里打工，最好能变成合作伙伴。。要是人人都有诊所，市场也容不下啊。

tankb52

那华中某市的卫生局长地位不错啊，还能提前枪毙死刑犯，怎么少了安慰死刑犯家属这一条？

兜胖胖

我说身边的故事，我本人不学医，但家里医生众多，父母都当过地方医疗干部

楼主说的都没错，医生开药回扣最高的，主要就是抗生素和中成药，有些甚至高达四成以上

对于国家的医保局这个政府机构，千万不要给予太高希望，在贪腐已经是普遍现象的中国，医保局能干净就见鬼了，医保局欠医疗系统欠早已经是常态了，还不如干脆搞美式日式呢。

家里是华中地区某城市，前年回家和老爸聊天的时候说道，卫生局X局长长期饭桌上好喝酒，结果查出来肝癌（还是胰腺癌？忘了）晚期，就几个月活了，吓得各路卫生系统大小领导都到一医院做身体检查，设备都用坏一台。

X局家里决定花大价钱做移植（其实都晚期扩散了，移植也活不了几天），和死刑犯配型，买通了公检法，提早一个多月把死刑犯处决了，拿到了器官，在上海（华山医院？）做的手术，延寿了两个月吧，还是过去了。

后来医疗系统例行找医保讨欠债，医保二话不说把X局前后的花得钱全给报销了，医疗系统被噎得一句话都说不出来，难道去说“我们不要X局的报销，要的是平时那么多的欠款”，不可能嘛，不说情面上肯定过不去，以后轮到自己呢？于是又只能往后拖了。

seek

史节 发表于 2013-8-21 12:27
1 有些人体弱多病，或者是慢性病，缺乏劳动能力。这个方案就很不恰当了。而且医疗的重要手段是预防，小病 ...

      体弱多病或者慢性病，缺乏劳动能力的人治疗要医保支出花费吧？您是指不给这些人减少医保交费是不公平？难道花了医保费用的人还要求跟没花医保费用的人同样的交费待遇？那岂不是鼓励大家别主动节省医疗花费了，反正有医保出钱，省钱也省不到自己腰包里。当年是大锅饭怎样几年就吃穷人民公社的？贫困人群应该由政府的民政系统去救助，这不是医疗系统该关心的事，医疗系统做好自己的本职工作治病救人就可以了，没必要什么事都要赖到医疗系统上去。

      预防能花小钱解决部分问题，解决不了全部问题，照样少不了治疗。预防跟治疗不矛盾，不是非此即彼的关系，再说现在的医院管预防么？医保里有管预防吗？或者说医保里大头是预防费用吗？如果不是的话，扯到预防对于治疗好病人同时减少医保支出有何用？

      法律禁止医院拒绝收治病人就可以了，自然会有人去收拾没良心医院。现在是一刀切规定总的医保报销上限，那医院当然对病人挑肥拣瘦，小病大治来创收（典型的就是看感冒，大家应该都有切身体会），遇到真正的大病就拒收，我要是医院院长我也这么干，没办法，制度鼓励或者逼迫这样做，这种事绝对不可能指望什么职业道德，只可能从制度上想办法堵漏洞和设计激励方案。俺的方案是对各种病规定各自的费用上限，仔细想想有什么不同？

     对于一些如感冒等常见病至少可以这么用这种方法避免看个小病动不动几百上千。

寞洑

chalet 发表于 2013-8-21 12:32
我觉得世界各国现有医保体制，已经把病人、保险公司、药企、医院/医生各方面的利益诉求和本性充分的表现 ...

我在美国认识的从事医生工作的人，不是那种实习大夫，都是有自己诊所的，个顶个都是货真价实的百万富翁。100%，这个比率太高了。美国的医疗体系现在暴露出的问题，绝对出在根上：商业化。

史节

chalet 发表于 2013-8-21 12:32
我觉得世界各国现有医保体制，已经把病人、保险公司、药企、医院/医生各方面的利益诉求和本性充分的表现 ...

中国如果能够解决医疗费用和全民普惠之间的关系，那才叫创新呢。
目前，我是不抱希望的。
政府压根没有诚意，对于一线医生的呼声在舆论上压根就没有出现，对于体制性的要求更是没有回应，完全是在头痛医头脚痛医脚。药价贵了，压药价，整药厂；医疗质量不佳，整医生。
基本药品目录，既不全还尽是些不管用的药物。临床一开药，就是自费药。
一批药物一降价，几乎就被赶出临床，大家都骂医生，医生管得了么。
医疗服务，以北京儿童医院为例，每天门诊量1万人，其中3000是头疼脑热，3000是其他处诊断后怕错了，跑着再确诊的，剩下的才是真正的全国各地来的复杂病情患者。你不把这些分流出去，光是打击号贩子，微笑服务，有用么？
我看现在政府的思路是先建立一个全民普惠性的医保体系，而至于医疗行业内部的情况，运行机制，压根不打算动。

chalet

寞洑 发表于 2013-8-21 12:20
原来西西有个在澳洲的大夫，写过一些文章，分析美国和加拿大式公费医疗的区别，美国完全商业化，保险公司 ...

我觉得世界各国现有医保体制，已经把病人、保险公司、药企、医院/医生各方面的利益诉求和本性充分的表现出来了。

各国体制的建立，都有其历史渊源，有其合理性，也充分展示了各方利弊。中国作为后发国家，应该从中学到很多。现在要做的，肯定不是照搬某国的经验，而是根据中国这些年的实践，建立适合自己的医保体制。

我不相信这个问题无解，不过确实需要大智慧和大资源。

史节

seek 发表于 2013-8-21 11:36
其实俺个人有个想法可以轻松改善医疗费用的问题，

    1. 对于个人，比如给每个人规定每年交医保的 ...

1 有些人体弱多病，或者是慢性病，缺乏劳动能力。这个方案就很不恰当了。而且医疗的重要手段是预防，小病养成大病是养虎。预防中，小的费用可以节省大的费用的支出。
2 现在的很多医保就是有上限，结果是医院拒收患者，因为进来一个赔一个。诊疗费用是定价，没有价格权，药品也不是医院决定的，这决定了一定疾病的医疗价格是一定的。医生无法解决费用的问题，而且要冒风险。若节约费用而没做检查，误诊怎么办？
3 患病后，诊断和治疗不是能够分得开的。而且，现在谁都把命看到比钱重，宁可多花钱，也要找信任的医疗机构，这是普遍的心理。

您的方案，很多正在执行，正在被医生和患者痛骂中。。。
1 是不是可以将人根据健康状况进行分化
2 要确保医院能挣到钱，才能鼓励医院的积极性。而且权责要明确
3 需要配套分诊制度。

chalet

晨枫 发表于 2013-8-21 12:18
美国医疗体系就是商业医保的典范，看不出美国医保有可以作为榜样的地方。 ...

美国商业保险公司和中国最主要的商业保险公司，背后的老板是不一样的。这是我寄予希望的最大理由。

寞洑

chalet 发表于 2013-8-21 11:55
对。刚才看日本医保的资料，好像98年左右国家财政有15%左右是补贴给医保，日本已经受不了了。

对中国这 ...

原来西西有个在澳洲的大夫，写过一些文章，分析美国和加拿大式公费医疗的区别，美国完全商业化，保险公司和医生大发其财，没保险的人由政府保着，但有个先决条件，就是政府要有钱。而且保险公司医生商业化的最终后果就是利润最大化，保费越来越高，穷人除了看急诊（美国法律规定，急诊必看），别无它法。两年前我亲眼看到一个公立医院，被穷人看急诊吃趴下了，州政府不给钱，联邦不给钱，最终这家公立医院关门大吉。

加拿大的公费医疗系统，最大的问题是慢，原因是因为政府给的预算有限，只要是不要命的病，就排着吧，另外因为政府给钱，所以还要分出相当大一部分人力，编撰文件，跟政府要预算。

比较两种制度，我看加拿大的公费医疗系统最适合中国，因为让病人死在医院门口（中国头几年就发生过这样的事情），就意味着动乱的开始。

晨枫

chalet 发表于 2013-8-20 22:15
如果没有其他解决方法，那只能动脑筋想想如何用好其长、遏制其短了 ...

美国医疗体系就是商业医保的典范，看不出美国医保有可以作为榜样的地方。

晨枫

chalet 发表于 2013-8-20 20:40
我觉得从医生自己的角度来说，他们这么想无可厚非。医生这个群体，背黑锅已经背了很久了。老医生还可以忍 ...

同意。医生也需要从国家的经济社会发展中同步得益。考虑到医生收入与国外同行相比的脱节，在一定时期内，医生收入增加适当快于经济发展也不是不合理的。但现行医疗体制一方面强调公益性，另一方面不否认医生收入增加的合理性，只能逼良为娼，搞以药济医的歪门邪道。现在整顿药厂是必要的，杜绝收红包恶习也是必要的，但要是以此断了医生的收益增长空间，对医疗事业的长远打击是致命的。医疗改革或许需要从把医疗的真实成本反应为医疗费用开始，使医生收入由黑变白，透明化，合理化，同时打击非法收入，抑制贪婪，否则只会死胡同越走越深。

chalet

晨枫 发表于 2013-8-21 12:02
商业医保是以盈利为目的的，对压低浪费会有作用，但个人对实质性降低人民医疗负担不抱希望。 ...

如果没有其他解决方法，那只能动脑筋想想如何用好其长、遏制其短了

史节

chalet 发表于 2013-8-21 10:40
我觉得从医生自己的角度来说，他们这么想无可厚非。医生这个群体，背黑锅已经背了很久了。老医生还可以忍 ...

医疗体系中，国家投入不少，百姓花费不少，真正花在治疗上的是多少？
说个例子，一个医学院教职员是800人，行政后勤1200人。医院比例好一些，但各个吃拿卡要的部门不是个小数目。而且正是这些人掌握整个医院的运转的命脉。三甲医院的医生最烦的是什么？没完没了的检查、评比。
整个行贿卖药的问题已经深入骨髓，医生几乎无人幸免。这个问题不捋顺，是谁幼稚可笑？

医生正当执业的利益不受保护，必然会向其他方面获取利益。扭曲了整个价值体系取向。
免费的往往是最贵的，这个是经济学上基本道理。
一线医生挨打挨骂，后面的人息事宁人。
表面上诊疗费用很低，实际上花钱的地方多了，不把关系捋顺了，谁幼稚？

史节

chalet 发表于 2013-8-21 11:07
大概查了一下，对日美医疗保险制度我觉得大同小异，差别不过是细节上的。日本的健康保险一开始想得太好， ...

美日的都是市场经济，能否说其不同只是在细节上么？
在我看来，一个普惠制的医疗保险体系这是二者的重要区别。
捋顺医疗关系是医疗改革的第一步，这是利益再分配必须改变的问题。不懂这个道理才叫幼稚可笑。

目前，所以的医疗制度都面临一个问题，那就是费用问题。日本受不了，美国受不了，中国未来也不乐观。这是我说的中国版需要解决的问题。

晨枫

chalet 发表于 2013-8-20 21:55
对。刚才看日本医保的资料，好像98年左右国家财政有15%左右是补贴给医保，日本已经受不了了。

对中国这 ...

商业医保是以盈利为目的的，对压低浪费会有作用，但个人对实质性降低人民医疗负担不抱希望。

chalet

晨枫 发表于 2013-8-21 11:33
赞同基本观点。对国家增大承担部分存疑：中国有这个能力吗？加拿大最有钱的Alberta省的预算的40%是医保， ...

对。刚才看日本医保的资料，好像98年左右国家财政有15%左右是补贴给医保，日本已经受不了了。

对中国这个发展中国家，肯定不能高于这个比例。但是也肯定需要高于现在的比例。

商业保险是最有可能的解决方案，我始终觉得，只有他们才有动力和能力去压制医疗费用。