张文宏谈新冠治疗的黄金72小时
本帖最后由 老福 于 2023-1-6 05:57 编辑近日，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在对闵行区社区医生的一次培训会中，对中国目前的新冠治疗方式及医疗挤兑现象提出了自己的看法和建议。凤凰网《肿瘤情报局》整理张文宏讲话要点及全文，以飨读者。
链接：https://i.ifeng.com/c/8MKZqXn4nbc
（注：下面是其中的一段，谈前72小时的诊疗方案和营养问题）
张文宏：我不管你国产进口的抗病毒药，只要能救中国人民的，使得老人不死的，我管你进口国产的，只要救得活的，我都要
所以拜托大家，我们市里通过社区，我们把72小时黄金时间用到，你们把抗病毒药物用起来，然后再加激素。如果到区中心医院去吊针的，第一件事情就要看你的氧饱和度怎么样。氧饱和度一看是好的，93以上的这些病人，你到区中心医院吊针什么好吊？那个地方一塌糊涂，全世界最堵的地方就是他那里，人山人海挤在一起，整个闵行区病毒载量最高的就是闵安区中心医院的急诊间。你现在把病人和家属扔到急诊里让他们去吊水，您觉得有意思吗？毫无意义。
你应该是把氧饱和度在93以上的病人，你给他吊水开好，应该是怎么开医嘱啊？我告诉你，应该是，第一告诉他现在全世界最好的小分子药物，（我不管你国产进口的，只要能救中国人民的，使得老人不死的，我管你进口国产的，只要救得活的，我都要。）抗病毒药现在只有社区有，所以要社区开这个药，他们有我们这里现在全没有。
第二，你吊水我让你把医嘱带过去。全上海条件最好就的莘庄社区服务中心，这里的吊水的输液的地方，你赶快过去输什么液，我上面有给他写。如果没有细菌感染，补液里面加5毫克地米（地塞米松），然后再加一个Paxlovid，让他们自己到这里来拿。在莘庄这里吊水吊多少？不要吊太多！这些轻症病人你开这么多补液干什么？补液多全部到肺里去了！补液要开少，开到100毫升，5毫克地米，吊好了吸氧。然后再坐一个小时，他会感觉到开始爽起来了。一个地米5毫克，你知道的吊下来一个小时后，他就体温开始退了，然后氧饱和开始改善了，晚上回去开始有胃口了。
然后你接着去开：你今天晚上回去胃口不太好，要吃粥。你说张医生不是说不吃粥吗，怎么又吃粥了？要吃菜粥，菜里有维生素，要放点盐，要补充盐分。然后再给他说一下炖蛋。蛋白质也有了，再来点酱油，补充一些电解质对吧？然后你看吃点菜粥，如果消化还好，再放点肉糜对吧？那就更好了，肉糜菜粥对吧？艇仔粥也是可以的。再加一个炖蛋。这一顿晚上吃饭，血氧饱和度就涨了。
你说还要来吗，还要吊水吗？不要吊水了。第二天在区中心医院，在我们莘庄社区医院，明天你就吃药。一个是小分子药物吃继续吃。第二个，你把静脉的地米，直接改成口服的地米。用多少你根据他的情况。情况很好的、饱和度很好的，不要吃这么多地米，2-3片就可以了，0.75毫克2-3片，是吧？如果重一点的4片，3天就改善了，改为2片。再过两三天再很好改为1片两三天，就结束。
你在他莘庄的中心医院挤在急诊间吊抗菌素，不是越吊越重？你不说我都知道是越吊越重的。所以我为什么激动你知道吧，我就感觉到是吧，我就感觉到大家没有在用正确的救治方案，该活的病人都没活下来。
所以像这样的一个治疗方案，就是社区服务服务中心的医生——我们今天看到很多技术骨干院长在这里——我的意思是说今年也是社区服务中心的最关键的一战。通过这一个战役，我们疏解大量闵行区的老人这一波疫情的重大攻击，而且让死亡率显著低于其他区域。
接下去，死亡的高峰已经来了。大家都在社区，要到你这里开死亡证明的，我讲的没错吧是吧？能不能大家不开死亡证明了？你说是过段时间再开，不是这个意思！不要死了就不用开了嘛！能不能不要死呢？只要这一步做到了，我就认为我们奠定了社区卫生中心的江湖地位。江湖地位是自己打出来的，不是求出来的。这些江湖地位是没有用的，我们江湖地位就是这一次，我们第五人民医院我们自己搞定了，把你拦住了，大量的病人让你们活下来，兄弟们你是不是要感谢我？下次再收个病人你是不是应该收？所以我的意思是说，我们通过这一次战争，这次战争是什么？我手里有药，抗病毒药，再加激素的合理使用，再加营养的提升。如果家里有吸氧的也可以，没有吸氧的就在社区服务中心这里吸氧。
这样我就完成了4个方面。第一个方面，病人刚来的时候让他吸氧，氧疗，第二个，抗病毒药物送上去。第三，糖皮质激素用上去。第四回家营养给我加上去。就这4步法：氧疗、抗病毒药物、抗炎治疗，糖皮质激素的合理应用，再加一个营养治疗。而不是你前面走的抗生素，咳嗽药水，然后退烧药，这些都不是针对核心的。今天跟你讲的是针对这一次新冠的核心的病例环节去做的。你说用点中药可以，用点中药当然是可以的。但中药我不太懂，所以我没有跟你讲怎么用。中药的话你肯定比我懂？那么我们就加第五种，所以我们叫“4加x”。
有些社区服务中心它有小分子肝素，小分子肝素就特别好。有些社区服务中心、养老院里面有小分子肝素，都用起来啊，怎么可以让这批老人这时候同年同月同日死？我们绝不允许同年同月同日死，关系再好也不许死，都得活着。这样的话我们做到了我们社区卫生中心的江湖地位。
这一次的将由社区卫生中心以及他们所主管的下面的养老院和护理院做主体，承担72小时黄金救治。 如果这次救治能挽救大量生命，只要闵行区死亡率大幅度下来，其他的区都是上去的，剪刀差就是证明闵行区这边的公共卫生力量是强大无比。我们的社区卫生中心的医生证明了自己的力量，我们在这里就有江湖地位的。你说张老师江湖地位没什么用，我们要什么江湖地位，我说江湖地位也要的，我们要证明社区服务中心在我们整个医疗体系里面是非常重要的。
你一旦奠定江湖地位了，我就和领导讲两件事情，第一件事情就是我说这边的社区服务中心水平非常高，这个方法要向全国推广，我们应该请国家级的央媒来这里宣传我们基层卫生中心的伟大意义。第二件事情，我在这里跟大家讲就有点庸俗了，我会和领导提应该重奖。这一个战役打下来，功劳大的人应该重奖。你说闵中心的和第五人民医院是不是重奖的，我说闵中心的第五人民医院就算了，让他们院长自己看着办，因为他们长期以来的资源要比我们社区多。但是社区这一次的伟大力量，我一定会传达到。只要做到除了上海市发的奖金以外，闵行区必须发奖金。怎么可以不发奖金？这句我一定会提的。
但是今天社区力量如果完成这么伟大的贡献，我是觉得一个是央媒报道，我会反复给他们说的，因为只有这样做的好，下一步的疫情我们才完得成。第二件我觉得是奖金，因为这是一次了不起的贡献。我们也就这样两个礼拜奠定了自己的江湖地位。第二个奖金我是一定会去申请的。我就觉得这个事情没有谁比这个更伟大的一件事情，会挽救无数的人，我就跟你说无数的人！我这句话绝不虚言。你把这一个合理的治疗方案，你只要推下去，我们一定会看到效果。
很实在，就是张医生本人 本帖最后由 老票 于 2023-1-7 14:04 编辑
面朝大海 发表于 2023-1-6 10:37
很实在，就是张医生本人
当然是他本人咯，一口瑞安+上海混杂味的普通话，语速还快，辨识度极高的:lol 这话说的条理很清楚嘛。搞不懂为啥这么多人骂他{:199:} 老票 发表于 2023-1-6 10:55
当然是他本人咯，一口宁波+上海混杂味的普通话，语速还快，辨识度极高的 ...
明明是温州腔。{:187:} 伯威 发表于 2023-1-7 14:00
明明是温州腔。
是我说错了，马上改 ............ landlord 发表于 2023-1-7 08:55
这话说的条理很清楚嘛。搞不懂为啥这么多人骂他
老张这人啊，有表演型人格，大嘴巴，不严谨的地方挺多。而且他崇美崇洋。
但我还是肯定他。当很多人不说人话的时候，他一直说人话。难能可贵。 老科学的家 发表于 2023-1-8 06:53
老张这人啊，有表演型人格，大嘴巴，不严谨的地方挺多。而且他崇美崇洋。
但我还是肯定他。当很多人不说 ...
是的。有时想想自己骨子里还是崇洋的，理工科的宿命。{:219:}当然崇的是科学文化，对懂王睡王还是坚决斗争的。{:188:} https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0104%2F1833fc16j00rny1fh001ic000hs00iqg.jpg&thumbnail=660x2147483647&quality=80&type=jpg
https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0104%2F36c0cb9bj00rny1fi0012c000hs00bcg.jpg&thumbnail=660x2147483647&quality=80&type=jpg
呵呵 本帖最后由 易水 于 2023-1-8 20:10 编辑
landlord 发表于 2023-1-7 08:55
这话说的条理很清楚嘛。搞不懂为啥这么多人骂他
为什么这么多人骂他？
很多是因为他说只有5%的人发烧。
我骂他就是因为他条理清楚，条理越清楚他越有欺骗性——不管内行外行，都看不出逻辑漏洞。因为他完全没有逻辑上的漏洞，只有直截了当的事实错误（或者是谎言）。
比如之前说只有5%发烧，小感冒，为什么要封控，老百姓要生活啊。一点逻辑问题没有，只有那个5%不成立。
这一篇里面的一些事实错误：
1. 从头到尾都避免谈论这些小分子抗病毒药物的适用人群，oversimplify 这些药物的应用条件。事实上，paxlovid 的条件 是65岁以上，有基础病，肝肾本身没有问题，容易变成重症，但是还能承受药物副作用的人群，因为老年人吃的药物本来就多，还有一个Liverpool COVID-19 Drug Interaction Checker 要满足。培训社区医务人员，怎么可以不说这些呢？而说清楚这些专业问题，外行就会头晕，就可能没有那么“清楚”了。阿兹夫定没有那么清楚的用药禁忌，副作用也是很多。
2. 激素的应用。作为医学院的药理老师，每个学期都要讲糖皮质激素临床应用和副作用，看见张医生说糖皮质激素可以用于轻症转重症的预防，真是吓了一跳。这是一个经典抗炎药物，副作用非常大，抗炎抗免疫，会彻底撤掉身体的抵抗力，所以不建议用于普通的病毒感染，只用于严重的炎症反应或者防止严重的炎症后遗症。新冠对于大部分人都是“小感冒”，真的要在这个阶段用激素吗？用激素之后，可以肯定的是，必须配着抗病毒药使用，因为你自己已经没有抵抗力了。为了谨慎起见，我还查了一下相关文献，避免在这段时间内又出现了什么我不知道的科学发展。
guideline-激素
上面这个链接，是国外治疗新冠的指南中，对于糖皮质激素的描述，并没有颠覆性的变化，还是要求用于必须吸氧的住院病人，并且明确说了对无须住院的病人不但没有好处，还有害处。
There are no data to support the use of systemic corticosteroids in nonhospitalized patients with COVID-19.
In contrast, in hospitalized patients with COVID-19 who do not require supplemental oxygen, the use of systemic corticosteroids has not shown any benefits and may cause harm.3,4
因为他说话是那么的接地气，条理是那么的清晰，普通的医生和闲杂人等根本无法匹敌。这一篇，可以肯定流毒更广。因为是否放开是由专家和政府决定的，他改变不了那么多。而放开之后用什么药，怎么用，病人本来就会参与意见。可以想象得有多少人拿着这份“医嘱”，要求社区医生这么用药。
易水 发表于 2023-1-8 19:57
为什么这么多人骂他？
很多是因为他说只有5%的人发烧。
很可能是有史以来间接害死病人最多的医生，药王庙立个跪像吧。 易水 发表于 2023-1-8 19:57
为什么这么多人骂他？
很多是因为他说只有5%的人发烧。
黄金72小时怎么算呢？肯定不能等抗原检测，只能靠核酸检测才能尽早发现
网红这是助推核酸经济 - 现在可没有免费核酸检测了 北京阿新 发表于 2023-1-8 23:25
黄金72小时怎么算呢？肯定不能等抗原检测，只能靠核酸检测才能尽早发现
网红这是助推核酸经济 - 现在可没 ...
从今天开始，上海取消所有免费核酸，以后单管收费16元RMB。抗原倒是很多人家里都有，去年3月那一次发了很多，存量够用挺久的。 不过因为抗原检测可能有一定滞后性（核酸阳性后1-2天抗原才阳的案例在我身边就有不少），所以一旦抗原阳就默认是感染已经超过24小时了。
核酸结果需要等待至少6-8小时，这是免费时段，收费后不知道会快还是慢。 抗原不到10分钟就可以，而且是自己随时可测。最近几个月，抗原会很大程度上承担第一道检测。票太和我就是这样确认已经阳性了的...没有再去复查核酸，证据链已经充足...
黄金72小时不仅仅是指病人自身的指数诸如血氧、血压、脉搏、呼吸频率等观察监护，现在也有期待社区医院预诊、处置、分流来减轻大医院压力的意思。
目前按照多个民间智库的模型推算，上海感染高峰确定已过，但重症和死亡高峰仍在峰值。 截止到今天，推算死亡率是千分之0.2（分母是感染者，这数字肯定还会上升），比吴尊友之前预测的千分之0.9-1.6略低，也侧面证明了吴的推算相对更靠谱一些。
虽然一直努力在整点吃喝聊聊过去，也深刻理解国家战略转型的迫不得已，更自豪自己曾是三年来战斗的一分子，但心情还是悲凉的...... 这一年的元旦到春节，注定会在多年后被回忆起来。
也不应该被忘记...
易水 发表于 2023-1-8 20:08
很可能是有史以来间接害死病人最多的医生，药王庙立个跪像吧。
专家撒谎，最为致命。
这也是为什么要有职务犯罪！ 易水 发表于 2023-1-8 06:57
为什么这么多人骂他？
很多是因为他说只有5%的人发烧。
无论是土鳖还是其他政府，说什么的时候老百姓要留个心眼。远的不说，疫情初期国外戴不戴口罩。。。鼓吹连花的老贼。。 本帖最后由 老福 于 2023-1-9 02:03 编辑
易水 发表于 2023-1-8 19:57
为什么这么多人骂他？
很多是因为他说只有5%的人发烧。
张文宏有点大嘴巴，讲话风格确实不太讨搞科研的同学喜欢。但是呢，给社区医生普及治疗方案，就有点像TG动员群众搞运动，总有简单化的嫌疑，最后总不免冤假错案。所以我不会在这方面挑毛病。
至于治疗方案本身，我没有能力评论。但也看到其他专业人士讲到推荐小分子抗病毒药物。激素使用方面，张文宏自己解释了如此建议的原因，同时也确实存在争议。
在临床救治方面，香港大学医学院教授金冬雁建议：第一，向60岁以上感染者和60岁以下的基础病感染者，尽早提供Paxlovid；第二，无法提供Paxlovid的情况下，应向他们提供Molnupiravir或阿兹夫定；第三，推行规范治疗，遏止农村及基层医疗单位中对抗生素和激素的滥用；第四，推行网络会诊诊疗。 https://i.ifeng.com/c/8MPpCsr4pLI
黑洞的颜色 发表于 2023-1-9 06:59
有一个5%就够了。
又来了个”有争议”的激素使用方案。怎么这么巧啊
这5%的事，坛里前两天讨论过，建议您去逐条看一下。有争议归有争议，从科学上讲并非不可能。
一线临床治疗方案出现争议很正常，我不奇怪。至于生病看医生，其实有赌博的成分，一方面要信赖自己的医生不能靠互联网给自己和家人看病，另一方面如果真有疑虑无法释怀，干脆换医生，不能强迫医生按网上方案治病。 老票 发表于 2023-1-9 00:01
从今天开始，上海取消所有免费核酸，以后单管收费16元RMB。抗原倒是很多人家里都有，去年3月那一次发了 ...
截止到今天，推算死亡率是千分之0.2
国内是“应阳尽阳”，和国外不同，如此之分母，那么这个死亡数。。。。。。 本帖最后由 老福 于 2023-1-9 10:06 编辑
易水 发表于 2023-1-8 19:57
为什么这么多人骂他？
很多是因为他说只有5%的人发烧。
看到另一篇讨论新冠治疗方案的，其中涉及到激素的使用问题。（原文：新冠到底该怎么治？村医和专家展开了一场“大论战” https://k.sina.com.cn/article_1887344341_707e96d502001c1d9.html#/）
下文说的村医四件套，指在一些私人诊所和乡村医生处，“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”的“四件套”成为新冠治疗的主流方式。引文也明确指出基于循证医学，对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，如果早期小剂量、短程使用激素，能减少重症肺炎的发生几率，降低死亡风险。这一方案也被写进了上海市新冠病毒基层诊治规范中，但具体使用人群和用量均有讲究。
一个不被大城市医生认可的治疗方案，为何患者却普遍反映“疗效显著”？对此，复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰告诉“医学界”，“四件套”的治疗方案的确覆盖了很多患者，但真正起作用的可能只是其中一、两种药。
“例如，大部分新冠患者使用糖皮质激素有效，少部分有细菌感染或继发细菌感染的患者使用抗生素有效，再加上还有退烧药，所以见效迅速。”在胡必杰看来，这一治疗组合被称为“赤脚医生常用方法”，但从科学用药的角度看，并不合适。
以糖皮质激素类药物为例，它被广泛应用于抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等用途，在新冠肺炎的治疗中，主要是用来抑制体内的过度炎症反应。胡必杰介绍，新冠肺炎是一种自限性疾病，当人体内病毒载量过多，机体免疫系统会被激活，从而去攻击病毒。
然而，若炎症细胞因子产生过多，这套免疫调节机制“失控”，就会在攻击病毒的同时，也杀害自身的组织器官，造成过度炎症反应，甚至会造成人体的衰竭和死亡，而糖皮质激素类药物的作用恰好是通过抑制免疫，从而避免过度炎症反应，就能有效地缓解症状。
但问题在于，免疫被抑制住了，一系列麻烦会接踵而来。“免疫被抑制，病毒数量就会增加，不利于清除病原体，如果是细菌感染时使用激素，还有可能会加重肺部感染和产生一系列毒副作用。”胡必杰反对不分青红皂白就用激素的治疗方式。
但面对新冠病毒这一全新的病原体，胡必杰同时指出，激素确实可以在临床治疗中发挥作用。基于循证医学，对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，如果早期小剂量、短程使用激素，能减少重症肺炎的发生几率，降低死亡风险。这一方案也被写进了上海市新冠病毒基层诊治规范中，但具体使用人群和用量均有讲究。
胡必杰介绍，目前正规医院在治疗新冠患者时，会要求医生准确衡量激素的使用条件，也有一些年轻医生识别不出或是不敢轻易使用激素，所以治疗效果看上去没有村医显著，但其实是在最大限度地避免药物滥用，减少毒副作用的发生概率。
早在非典时期，为了抢救生命，激素类药物曾被大量用于紧急治疗，激素的副作用也曾导致部分患者出现股骨头坏死和肺部继发真菌感染等多种并发症。胡必杰认为，虽然当下使用激素的情况比较普遍，但不太可能再发生类似“非典后遗症”那种情况了。
“治疗SARS时存在认识不足等问题，临床上存在激素使用剂量太大、时间太长的情况。现在大家达成共识，只需要短期、小剂量使用激素，就能把过度炎症反应控制住，据我所知，基层乡村医生是优先考虑病人的感受，如果能做到短期、小剂量使用，副作用也会减少很多。”胡必杰说。
如果没有明确的细菌感染，他也不主张大面积使用抗生素。《柳叶刀》杂志2022年初发布了一项迄今对抗生素耐药性全球影响最全面的分析，该研究估计，2019年抗生素耐药菌感染直接导致127万人死亡，间接导致495万人死亡。
“如果病原体诊断不清，盲目使用抗生素，除了增加医疗费用外，还会增加患者肝肾毒性反应，并且诱导耐药等，所以合理使用抗生素的前提，就是要强调精准诊断。”胡必杰表示，“四件套”过于简单化，而实际临床诊疗要复杂得多，他建议乡村医生调整一下治疗方案，提高治疗的精准性。 老福 发表于 2023-1-9 10:00
看到另一篇讨论新冠治疗方案的，其中涉及到激素的使用问题。（原文：新冠到底该怎么治？村医和专家展开了 ...
很多用激素退烧的，很快觉得没事回家了，但是那是症状被撤销了，症状是怎么来的？是免疫系统战斗来的，用激素关闭免疫系统，症状可不是没有了？ 那回家以后呢，我认识的医生很多说使用激素退烧回家以后，很多病人特别是老年体弱或者剧烈运动之后就一觉不醒了。拿着还算COVID死亡吗？可以不算了吧？您不是好了退烧了回家了吗？所以村医可以这么干，正规大医院不敢。那么您觉得张网红作为医学博士给这样的建议/定论，从好了说从坏了说可以怎么解释。
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